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Peste e outras infecções por Yersinia

(Peste Bubônica; Peste; Peste Negra)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Peste é causada por bactérias Gram-negativas Yersinia pestis. Os sintomas são de pneumonia grave ou linfadenopatia acentuada com febre alta, progredindo frequentemente para sepse. O diagnóstico é epidemiológico e clínico, confirmado por cultura e sorologia. O tratamento é feito com estreptomicina ou gentamicina; as alternativas são fluoroquinolona ou doxiciclina.

Yersinia (antigamente Pasteurella) pestis é um bacilo curto que na maioria das vezes mostra coloração bipolar (em especial com coloração de Giemsa) e pode se assemelhar a um alfinete de segurança.

Grandes epidemias humanas ocorreram (p. ex., a peste negra na Idade Média, epidemia na Manchúria em 1911).

Mais recentemente, a peste ocorreu de forma esporádica ou em epidemias limitadas.

Nos EUA, o último surto urbano da peste associada a ratos ocorreu em Los Angeles em 1924 a 1925. Desde então, > 90% dos casos de peste humana nos EUA ocorrem nas áreas rurais ou semirrurais da região sudoeste, especialmente Novo México, Arizona, Califórnia e Colorado.

Em todo o mundo, a maioria dos casos desde os anos de 1990 ocorreu na África. Nos últimos 20 anos, quase todos os casos ocorreram entre pessoas morando em pequenas cidades e aldeias ou áreas agrícolas, em vez de em grandes cidades.

Transmissão

A peste ocorre principalmente em roedores selvagens (p. ex., ratos, camundongos, esquilos, cachorros-de-pradaria) e é transmitida do roedor ao ser humano pela picada de uma pulga-vetor infectada. A peste também pode ser transmitida através de contato com secreções ou tecidos de um animal infectado.

A transmissão de pessoa para pessoa ocorre pela inalação de fômites de pacientes com infecção pulmonar (peste pneumônica primária), que é altamente contagiosa.

Em áreas endêmicas nos EUA, vários casos podem ter sido causados por animais de estimação domésticos, especialmente gatos (infectados ao comer roedores infectados). A transmissão a partir de gatos pode ser por meio de mordida ou pulga infectada, se o gato tiver peste pneumônica, por inalação de gotículas respiratórias infectadas.

A peste pneumônica também pode ser transmitida pela exposição em um laboratório ou pela propagação intencional de aerossóis como ato de bioterrorismo.

Sinais e sintomas

Peste tem várias manifestações clinicamente distintas:

  • Peste bubônica (a mais comum)

  • Peste pneumônica (primária ou secundária)

  • Peste septicêmica

  • Pestis minor

Peste faríngea e meningite por peste são formas menos comuns.

Peste bubônica

Na peste bubônica, a forma mais comum, o período de incubação geralmente é de 2 a 5 dias, mas varia de algumas horas a 12 dias.

O início da febre de 39,5 a 41° C é abrupto, frequentemente acompanhado por calafrios. O pulso pode ser rápido e fino; hipotensão pode ocorrer.

Os linfonodos que drenam o local da inoculação pelas bactérias tornam-se aumentados e sensíveis (bubões) e aparecem logo após a febre. Os linfonodos femoral ou inguinal geralmente são envolvidos, seguidos pelos linfonodos axilares, cervicais, ou múltiplos. Normalmente, os linfonodos estão extremamente sensíveis e endurecidos, cercados de edema considerável. Podem supurar na 2ª semana. A pele por cima é lisa e avermelhada, mas na maioria das vezes não é quente.

Lesão cutânea primária (pápula, pústula, úlcera ou escara) pode se formar no local da picada da pulga.

O paciente pode ficar inquieto, delirante, confuso e sem coordenação. O fígado e o baço podem estar aumentados.

Como as bactérias podem se disseminar pela corrente sanguínea para outras partes do corpo, a peste bubônica pode ser complicada por peste pneumônica hematogênica (secundária).

A taxa de mortalidade para pacientes não tratados com peste bubônica é de aproximadamente 60%, de modo que a maioria dos óbitos por sepsia ocorre em 3 a 5 dias.

Imagens da peste bubônica

Peste pneumônica

A peste pneumônica primária tem 2 a 3 dias de período de incubação, seguidos por início abrupto de febre alta, calafrios, taquicardia, dor no peito e cefaleia, frequentemente graves. Tosse, não importante no início, desenvolve-se em 24 h. O escarro é a princípio mucoide, logo desenvolve estrias de sangue e então se torna uniformemente rosa ou vermelho-brilhante (semelhante a xarope de framboesa) e espumoso. Taquipneia e dispneia estão presentes, ao contrário de pleurisia. Sinais de consolidação são raros e estertores podem estar ausentes.

A peste pneumônica secundária é mais comum do que a primária e resulta da disseminação hematogênica de organismos provenientes de um bubão ou outros focos de infecção.

A maioria dos pacientes sem tratamento com peste pneumônica morre em 48 h após o início dos sintomas.

Peste septicêmica

A sepse por peste pode ocorrer na forma bubônica ou sem forma bubônica (chamada de peste primária septicêmica), como uma doença aguda e fulminante.

Dor abdominal, presumivelmente decorrente de linfadenopatia mesentérica, ocorre em 40% dos pacientes. Por fim, apresenta coagulopatia intravascular disseminada, gangrena das extremidades (daí o nome Morte Negra) e falência múltipla dos órgãos.

A peste septicêmica pode ser fatal antes de manifestações bubônicas ou pulmonares importantes.

Pestis minor

A peste secundária, uma forma mais benigna da peste bubônica, geralmente ocorre somente em áreas endêmicas. Linfadenite, febre, cefaleia e prostração cedem dentro de uma semana.

Diagnóstico

  • Coloração, culturas, sorologia e PCR

O diagnóstico rápido da peste é importante porque a mortalidade aumenta de modo significativo quanto mais tempo o tratamento é postergado.

O diagnóstico é feito por coloração e cultura do microrganismo, tipicamente por meio da aspiração com agulha de um bubão (a drenagem cirúrgica pode disseminar o microrganismo); também devem ser obtidas amostras de sangue e escarro para culturas.

Outros testes incluem imunofluorescência com coloração e sorologia; um título > 1:16 ou uma elevação de 4 vezes entre os títulos agudos e convalescentes é positivo. O teste PCR, se disponível, confirma o diagnóstico.

Uma vacinação anterior não exclui a peste; doença clínica pode ocorrer em pessoas vacinadas.

Pacientes com sintomas ou sinais pulmonares devem realizar radiografia de tórax, que mostra pneumonia rapidamente progressiva em peste pneumônica. A contagem de leucócitos geralmente é de 10.000 a 20.000/μl, com numerosos neutrófilos imaturos.

Tratamento

  • Estreptomicina ou gentamicina

  • Alternativamente, doxiciclina, ciprofloxacina, levofloxacina ou cloranfenicol

O tratamento imediato da peste reduz a mortalidade para < 5%.

Na peste septicêmica ou pneumônica, o tratamento deve começar em 24 h com um dos seguintes esquemas se a função renal for normal:

  • Estreptomicina, 15 mg/kg (até 1 g), IM bid

  • Gentamicina, 5 mg/kg, IM ou IV uma vez ao dia (ou dose de ataque de 2 mg/kg seguida de 1,7 mg/kg a cada 8 h)

Administra-se o fármaco por 10 dias ou até 3 dias após a temperatura retornar ao nível normal. Doxiciclina, 100 mg, IV ou VO, a cada 12 h, é uma alternativa. Ciprofloxacina, levofloxacina e cloranfenicol também são eficazes.

Cloranfenicol é preferido para os pacientes com infecção de terceiro espaço em que outros fármacos penetram mal (p. ex., meningite por peste, endoftalmite). Cloranfenicol deve ser administrado em uma dose-ataque de 25 mg/kg, IV seguida por 12,5 mg/kg, IV ou VO, a cada 6 h.

Rotinas de precauções de isolamento são adequadas para pacientes com peste bubônica. Os pacientes com peste pneumônica primária ou secundária devem ser colocados em isolamento respiratório rígido e precauções contra gotículas (ver Resources for Clinicians) do CDC.Resources for Clinicians).

Prevenção

Todos os contatos de peste pneumônica devem ficar sob vigilância médica. A temperatura deve ser medida a cada 4 h, durante 6 dias. Eles e outros em contato próximo com pacientes com peste pneumônica ou em contato direto com secreções fisiológicas ou tecidos infectados devem receber profilaxia por 7 dias com

  • 100 mg de doxiciclina VO a cada 12 h

  • Ciprofloxacino 500 mg VO a cada 12 h

  • Para crianças < 8 anos de idade, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) 20 mg/kg, (do componente sulfametoxazol) a cada 12 h.

Levofloxacina tomada durante 7 dias é uma alternativa.

Viajantes devem considerar profilaxia com doxiciclina, 100 mg VO a cada 12 h, durante períodos de exposição.

Vacinas contra peste (com células integrais mortas e atenuadas vivas) não mais está disponível nos EUA.

Roedores devem ser controlados e repelentes devem ser usados para minimizar picadas de pulgas.

Pontos-chave

  • A peste é uma infecção altamente contagiosa com risco de vida atualmente presente nos EUA principalmente nas áreas rurais ou semirrurais da região Sudoeste.

  • A peste pode causar linfadenopatia maciça, às vezes, supurativa (bubões), infecção pulmonar grave e/ou sepse.

  • O diagnóstico rápido usando coloração e cultura do organismo é importante porque a mortalidade aumenta de modo significativo quanto mais tempo o tratamento é postergado.

  • Colocar os pacientes com peste pneumônica em isolamento respiratório estrito; isolamento de rotina é adequado para aqueles com outras formas da doença.

  • Tratar com estreptomicina ou gentamicina; alternativas aceitáveis incluem doxiciclina, ciprofloxacino, levofloxacino e cloranfenicol.

  • Monitorar contatos próximos com cuidado e tratá-los profilaticamente com doxiciclina, ciprofloxacino ou levofloxacino, e tratar as crianças com sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP); a vacina contra a peste não mais está disponível nos EUA.

Outras infecções por Yersinia

Yersinia enterocolitica e Y. pseudotuberculosis são zoonoses adquiridas pelas ingestão de alimento ou água contaminados; ocorrem mundialmente e provocam infecção humana.

Y. enterocolitica é uma causa comum de doença diarreica e adenite mesentérica que, clinicamente, mimetiza a apendicite. Y. pseudotuberculosis geralmente causa adenite mesentérica e está incriminada em casos de nefrite intersticial, síndrome hemolítico-urêmica e uma doença semelhante à febre escarlate. Ambas as espécies podem causar faringite, sepse, infecções focais em múltiplos órgãos, eritema nodoso pós-infecção e artrite reativa. Em pacientes com doença hepática crônica ou sobrecarga de ferro, a mortalidade por sepse pode ser tão alta quanto 50%, até mesmo com tratamento.

Os microrganismos podem ser identificados em culturas-padrão, geralmente de locais estéreis. São necessários métodos de cultura seletivos para espécimes não estéreis. Testes sorológicos estão disponíveis, mas são difíceis e não padronizados. O diagnóstico, em particular da artrite reativa, requer um alto índice de suspeita e estreita comunicação com o laboratório clínico.

O tratamento de diarreia é de suporte porque a doença é autolimitada. Complicações sépticas necessitam de antibióticos resistentes à beta-lactamase guiados por testes de sensibilidade. Cefalosporinas de terceira geração, fluoroquinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) são preferíveis.

A prevenção focaliza o preparo e a manipulação de alimentos, animais de estimação domésticos e epidemiologia de epidemias suspeitas.

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