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Brucelose

(Febre Ondulante, Febre de Malta, Febre do Mediterrâneo ou Febre de Gibraltar)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Brucelose é causada por Brucella spp. que são bactérias Gram-negativas. Os sintomas iniciam-se como uma doença febril aguda, com pouco ou nenhum sinal localizado, e pode progridir para uma fase crônica caracterizada por recaídas de febre, fraqueza, sudorese e dores vagas. O diagnóstico é feito por cultura, geralmente do sangue. Ótimo tratamento geralmente requer o uso de 2 antibióticos — doxiciclina ou SMX-TMP mais gentamicina, estreptomicina ou rifampicina.

Os agentes etiológicos da brucelose humana são B. abortus (de gados), B. melitensis (de ovelhas e cabras) e B. suis (de porcos). B. canis (de cães) causa infecções esporádicas. Geralmente, B. melitensis e B. suis são mais patogênicas do que outras Brucella sp.

As fontes mais comuns de infecção são animais de fazenda e produtos lácteos crus. Infecções por Brucella de cervo, bisão, cavalos, alce, caribu, lebres, galinhas e ratos do deserto também ocorrem; os seres humanos podem adquirir a infecção destes animais.

A brucelose é adquirida por

  • Contato direto com secreções e excreções de animais infectados

  • Ingestão de carne mal cozida, leite cru ou produtos lácteos contendo microrganismos viáveis

  • Inalação de material infeccioso aerossolizado

  • Raramente, transmissão de uma pessoa para outra

Mais prevalente em áreas rurais, a brucelose é uma doença ocupacional de empacotadores de carne, veterinários, caçadores, fazendeiros e produtores de gado e técnicos de laboratório de microbiologia. É rara nos EUA, na Europa e no Canadá, mas casos ocorrem no Oriente Médio, em regiões mediterrâneas, no México e na América Central.

Como bem poucos organismos (talvez apenas 10 a 100) podem causar infecção por exposição a aerossois, a Brucella sp é um potencial agente de bioterrorismo.

Pacientes com brucelose aguda não complicada geralmente se recuperam em 2 a 3 semanas, até mesmo sem tratamento. Alguns evoluem para doença subaguda, intermitente ou crônica.

Complicações

Complicações da brucelose são raras, mas incluem endocardite bacteriana subaguda, neurobrucelose (meningite aguda e crônica, encefalite e neurite), orquite, colecistite, supuração hepática e osteomielite (especialmente sacroilíaca ou vertebral).

Sinais e sintomas

O período de incubação para brucelose varia de 5 dias a vários meses, com uma média de 2 semanas.

O início pode ser súbito, com calafrios e febre, cefaleia intensa, dores articulares e lombares, mal-estar e, às vezes, diarreia. Ou o início pode ser insidioso, com mal-estar prodrômico leve, mialgia, cefaleia e dor na nuca seguida de aumento da temperatura à noite.

Com a progressão da doença, a temperatura aumenta para 40 a 41° C, cedendo gradualmente ao normal ou próximo do normal, com sudorese profusa pela manhã.

Tipicamente, a febre intermitente persiste por 1 a 5 semanas, seguida por 2 a 14 dias de remissão quando os sintomas diminuem acentuadamente ou ficam ausentes. Em alguns pacientes, a febre pode ser transitória. Em outros, a fase febril recorre uma vez ou repetidamente em ondas (ondulações) e remissões ao longo de meses ou anos e pode se manifestar como febre de origem desconhecida.

Após a fase febril inicial, podem ocorrer anorexia, perda ponderal, dor abdominal e nas articulações, cefaleia, dor dorsal, fraqueza, irritabilidade, insônia, depressão e instabilidade emocional. A constipação intestinal geralmente é acentuada. Há surgimento de esplenomegalia e os linfonodos podem se apresentar leve ou moderadamente aumentados. Até 50% dos pacientes apresentam hepatomegalia.

A brucelose é fatal em < 5% dos pacientes, geralmente como resultado de endocardite ou complicações graves do sistema nervoso central.

Diagnóstico

  • Cultura de sangue, medula óssea e líquor

  • Sorologias de fase aguda e convalescente (não confiáveis para C. canis) e ensaio por PCR

Devem ser obtidas hemoculturas; o crescimento pode levar > 7 dias, e subculturas usando um meio especial podem precisar ser mantidas por até 3 a 4 semanas, assim o laboratório deve ser notificado da suspeita de brucelose.

Amostras da medula óssea e líquor também podem ser cultivadas.

Devem ser obtidos soros das fases aguda e de convalescença, com intervalo de 3 semanas. Um aumento de 4 vezes ou um título agudo de 1:160 ou mais confirma o diagnóstico, em particular se houver história de exposição e se resultados clínicos característicos estiverem presentes. A contagem de leucócitos é normal ou diminuída, com linfocitose relativa ou absoluta durante a fase aguda. Sorologia não é confiável para C. canis.

Pode-se fazer ensaio por PCR do sangue ou de qualquer tecido do corpo e pode ser positivo tão cedo quanto 10 dias após a inoculação.

Tratamento

  • Doxiciclina com rifampicina, aminoglicosídeos (estreptomicina ou gentamicina) ou ciprofloxacina

Deve-se restringir as atividades nos casos agudos de brucelose e recomenda-se repouso no leito durante episódios febris. Dores musculares esqueléticas intensas, especialmente acima da espinha, podem demandar analgesia. Endocardite por Brucella muitas vezes requer cirurgia além de tratamento antimicrobiano.

Caso sejam administrados antibióticos, a terapia de combinação é preferida porque as taxas de relapso com monoterapia são altas. Doxiciclina, 100 mg VO bid durante 6 semanas, mais estreptomicina, 1 g, IM a cada 12 a 24 h (ou gentamicina, 3 mg/kg, IV uma vez ao dia), durante 14 dias, diminui a taxa de recidiva. Para casos não complicados, rifampicina 600 a 900 mg VO bid durante 6 semanas, pode ser usado em vez de um aminoglicosídeo. Esquemas com ciprofloxacina 500 mg VO bid durante 14 a 42 dias mais rifampicina ou doxiciclina em vez de um aminoglicosídeo mostraram ser igualmente eficazes.

Em crianças < 8 anos, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) e rifampina oral por 4 a 6 semanas foram usados.

Neurobrucelose e endocardite requerem tratamento prolongado.

Mesmo com o tratamento antimicrobiano, cerca de 5 a 15% dos pacientes têm recidiva, assim todos devem fazer acompanhamento clínico e sorológico repetidos por 1 ano.

Prevenção

A pasteurização do leite previne a brucelose. Queijo preparado com leite não pasteurizado produzido há < 3 meses pode estar contaminado.

Pessoas que controlam animais ou carcaças possivelmente infectados devem usar óculos de proteção e luvas de borracha, protegendo a pele lesionada contra a exposição. Programas para detectar a infecção em animais, eliminar animais infectados e vacinar gado e suínos soronegativos jovens são exigidos nos EUA e em vários outros países.

Não existe vacina humana; o uso de vacina de animais (uma preparação viva atenuada) em seres humanos pode causar infecção. A imunidade após a infecção humana é de pouca duração, aproximadamente 2 anos.

Profilaxia pós-exposição com antibióticos é recomendada para pacientes de alto risco (p. ex., aqueles com exposição desprotegida a animais infectados ou amostras de laboratório ou que receberam vacina animal). Esquemas são com doxiciclina, 100 mg VO bid mais rifampicina 600 mg VO uma vez ao dia por 3 semanas; não se usa rifampicina para exposição à vacina contra B. abortus (cepa RB51), que é resistente à rifampicina.

Pontos-chave

  • Brucelose é adquirida por contato direto com secreções e excreções de animais infectados ou por ingestão de alimentos ou derivados lácteos contaminados.

  • A infecção costuma provocar febre e sintomas constitucionais, mas órgãos específicos (p. ex., cérebro, meninges, coração, fígado, ossos) raramente são afetados.

  • A maioria dos pacientes se recupera em 2 a 3 semanas, até mesmo sem tratamento, mas alguns desenvolvem doença subaguda, intermitente ou crônica.

  • Diagnosticar usando culturas de sangue, medula óssea ou líquor e sorologias de fase aguda e convalescente.

  • Tratar a maioria dos pacientes com 2 antibióticos, geralmente doxiciclina mais rifampicina, um aminoglicosídeo ou ciprofloxacina; monitorar os pacientes por até 1 ano para recidivas.

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