Proteinose alveolar pulmonar

Com frequência, a proteinose alveolar pulmonar é idiopática e ocorre em homens e mulheres aparentemente sadios entre 30 e 50 anos de idade. Formas secundárias raras ocorrem em pacientes com

• Silicose aguda

• Infecção por Pneumocystis jirovecii

• Cânceres hematológicos

• Imunossupressão por medicamentos

• Exposições significativas por inalação a pó de alumínio, titânio, cimento e celulose

Também existem formas congênitas raras que causam insuficiência respiratória neonatal.

Não está esclarecido se os casos idiopáticos e secundários compartilham fisiopatologia comum.

Admite-se que o processamento indevido de surfactante do macrófago alveolar decorrente da sinalização anormal do fator estimulante de colônias de granulócitos-monócitos (GM-CSF) contribua para a enfermidade, talvez em virtude da redução ou da ausência de função da cadeia beta comum do receptor de GM-CSF/interleucina (IL)-13/IL-5 das células mononucleares (observado em algumas crianças, mas não em adultos com a doença). Anticorpos anti-GM-CSF também foram encontrados na maioria dos pacientes. Suspeita-se de lesão tóxica dos pulmões, mas não há comprovação nas causas inalatórias secundárias, como silicoproteinose.

Os alvéolos encontram-se preenchidos por surfactante lipoproteináceo acelular positivo para ácido periódico de Schiff (PAS, periodic acid-Schiff). As células alveolares e intersticiais permanecem normais. Os segmentos pulmonares posterobasais são os mais comprometidos. A pleura e o mediastino não são afetados.

A maioria dos pacientes com proteinose alveolar pulmonar desenvolve dispneia progressiva durante o esforço, perda ponderal, fadiga, mal-estar ou febre baixa. Ocorre tosse, que ocasionalmente provoca expectoração grossa ou viscosa, mas é menos comum. Baqueteamento dos dedos e cianose são incomuns. Estertores inspiratórios são raros porque os alvéolos estão preenchidos com líquido; quando existem estertores, eles sugerem infecção.

• Lavado broncoalveolar

• Às vezes, biópsia

A proteinose alveolar pulmonar é usual e primeiramente presumida quando se obtém radiografia de tórax em decorrência de sintomas respiratórios inespecíficos. A radiografia revela opacidades em campos pulmonares médios e inferiores bilateralmente, com distribuição em borboleta e hilos normais.

Proteinose alveolar pulmonar (radiografia de tórax)

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Com a permissão do editor. De Lynch III J, Myers J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Editado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

O diagnóstico requer lavado broncoalveolar, com ou sem biopsia transbrônquica. O líquido do lavado é leitoso ou opaco e é positivo para coloração com ácido periódico-Schiff (APS). O líquido é caracterizado por macrófagos dispersos e repletos de surfactante, aumento de células T e níveis elevados do surfactante apoproteína-A.

Efetua-se biópsia pulmonar aberta ou por toracoscopia quando há contraindicação à broncoscopia ou quando as amostras do líquido do lavado não são diagnósticos. Os testes normalmente feitos antes do início do tratamento incluem

• Amostra da gasometria arterial

• TC de alta resolução (TCAR)

• Exames laboratoriais

• Testes de função pulmonar

As gasometrias arteriais podem revelar hipoxemia durante esforço leve a moderado ou em repouso, se a doença for mais grave.

A TCAR revela opacificação em vidro fosco, espessamento de estruturas intralobulares e septos interlobulares em formatos poligonais típicos (“pavimentação irregular”). Entretanto, esse achado não é específico, uma vez que também pode ocorrer em pacientes com a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), pneumonia viral, pneumonia lipoide, carcinoma de células broncoalveolares e pneumonia por Pneumocystis jirovecii.

Proteinose alveolar pulmonar (TC)

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Image courtesy of Talmadge E. King, MD.

Os testes de função pulmonar revelam redução da DLCO desproporcional à diminuição da capacidade vital do volume residual, da capacidade residual funcional e da capacidade pulmonar total.

Anormalidades nos testes laboratoriais incluem policitemia, hipergamaglobulinemia, aumento dos níveis de desidrogenase láctica (LDH) sérica e das proteínas séricas surfactantes A e D. As anormalidades são sugestivas, mas não são diagnósticas. Exames laboratoriais para anticorpos contra fator estimulante de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF) e níveis séricos de GM-CSF podem ajudar a apoiar o diagnóstico da proteinose alveolar pulmonar.

• Lavagem pulmonar total

O tratamento da proteinose alveolar pulmonar é desnecessário para pacientes assintomáticos ou para aqueles apenas com sintomas leves.

Efetua-se lavagem pulmonar total em pacientes com dispneia incapacitante, utilizando-se anestesia geral e tubo endotraqueal com luz dupla. Lava-se um pulmão até 15 vezes, com 1 a 2 L de soro fisiológico, enquanto o outro pulmão é ventilado. Em seguida, inverte-se o procedimento.

O transplante de pulmão não é feito com frequência porque a doença reaparece no pulmão transplantado.

Os corticoides sistêmicos não têm qualquer papel no tratamento e podem elevar o risco de infecção secundária. O papel do GM-CSF (inalação ou subcutâneo) no tratamento ainda precisa ser determinado. Um estudo multicêntrico e autocontrolado de fase 2 em nove centros pulmonares no Japão mostrou uma taxa de resposta geral de 62% (24/39) (1).

Sem tratamento, a proteinose alveolar pulmonar regride de modo espontâneo em até 10% dos pacientes (1). Quando os pacientes são tratados com lavagem pulmonar total, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 95% (1).

Ocasionalmente, desenvolvem-se infecções pulmonares secundárias por bactérias (p. ex., Mycobacteria, Nocardia) e por outros organismos (p. ex., Aspergillus, Cryptococcus e outros fungos oportunistas) por causa da função prejudicada dos macrófagos; essas infecções exigem tratamento.