Na punção lombar (PL), insere-se uma agulha no espaço subaracnoideo lombar para coletar o líquido cefalorraquidiano (LCR) para exames laboratoriais, para medir a pressão do LCR e, às vezes, para administrar agentes diagnósticos ou terapêuticos por via intratecal.
Quando é difícil palpar pontos de referência (p. ex., por causa de obesidade), um radiologista pode fazer a punção lombar utilizando orientação fluoroscópica. Também pode-se utilizar a ultrassonografia para identificar pontos de referência e, menos comumente, para orientar a inserção da agulha em tempo real, se houver equipamentos e pessoal disponíveis. No entanto, a ultrassonografia ainda não é comumente utilizada fora dos centros de ensino.
(Ver também Punção lombar, Visão geral da meningite e Hemorragia subaracnoidea.)
Indicações para punção lombar
Indicações diagnósticas*
Suspeita de infecção do sistema nervoso central (SNC) (meningite bacteriana aguda, meningite viral, encefalite, meningite subaguda ou crônica)
Suspeita de condições inflamatórias do SNC, incluindo esclerose múltipla (ou outras doenças desmielinizantes do SNC, como NMO ou MOGAD), encefalite autoimune (p. ex., encefalite anti-NMDAR) e sarcoidose
Suspeita de hemorragia subaracnoidea espontânea não diagnosticada em neuroimagens ou se estes não estiverem disponíveis imediatamente
Suspeita de hipertensão intracraniana idiopática
Suspeita de hipotensão intracraniana
Outras doenças do SNC, incluindo síndrome de Guillain-Barré, metástases leptomeníngeas (meningite carcinomatosa), encefalopatias metabólicas genéticas
Para administrar um agente de contraste radiopaco para mielografia
* Decidir com antecedência quais informações são necessárias a partir da punção lombar e quais exames é preciso solicitar. Confirmar com o laboratório os requisitos para quaisquer testes incomuns antes de iniciar o procedimento.
Indicações terapêuticas
Redução da tensão intracraniana na hipertensão intracraniana idiopática
Administração intratecal de medicamentos (p. ex., anestesia espinal ou epidural, quimioterapia intratecal)
Contraindicações para punção lombar
Contraindicações absolutas
Suspeita de infecção (p. ex., celulite, abscesso) no ou perto do local de inserção da agulha: se possível, utilizar um local alternativo não infectado. Isso envolve uma abordagem suboccipital (cisternal) ou cervical (C1-C2) e é sempre realizada sob orientação fluoroscópica.
Contraindicações relativas
Suspeita de aumento da pressão intracraniana devido a uma massa intracraniana (p. ex., tumor, abscesso cerebral ou sangue, especialmente se no espaço infratentorial) que pode precipitar herniação* transtentorial ou cerebelar após punção lombar. Se há achados sugestivos (p. ex., déficits neurológicos focais, estado mental alterado, papiledema, sinais de herniação), fazer TC ou RM antes da punção lombar. (Mas o risco de herniação nem sempre pode ser previsto por TC ou RM.)
Coagulopatia [p. ex., razão normalizada internacional (RNI) > 1,5, incluindo anticoagulação terapêutica; trombocitopenia (< 50.000/mcL, 50 x 109/L), ou tempo de tromboplastina parcial ativada patologicamente aumentado], que pode levar a hematoma espinal pela punção lombar: considerar a correção antes do procedimento.†
Insuficiência cardiopulmonar ou dificuldade respiratória, que pode ser exacerbada pelo posicionamento reclinado durante a punção lombar
Anormalidades anatômicas no local de inserção (p. ex., fusão espinal, laminectomia, anomalias congênitas)
A bacteremia não demonstrou predispor à meningite após punção lombar; portanto, não é uma contraindicação.
* Quando a punção lombar é adiada, iniciar imediatamente o tratamento da meningite bacteriana aguda ou hemorragia subaracnoidea sob suspeita. Para meningite, fazer também hemoculturas imediatamente.
† A anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com a punção lombar, mas isso deve ser ponderado em relação ao risco aumentado de trombose (p. ex., acidente vascular cerebral) se a anticoagulação for revertida. Se o tempo permitir, discutir qualquer reversão contemplada com o médico responsável pela terapia anticoagulante do paciente.
Complicações da punção lombar
Sangramento no espaço epidural (hematoma espinal)
Desconforto ou dor na região lombar que pode irradiar para a parte posterior das pernas (autolimitada)
Tumor epidermoide, que ocorre anos após a punção lombar; o risco é maior se a agulha espinal é inserida ou retirada sem o estilete (muito raro)
Herniação encefálica (rara)
Cegueira cortical (rara)
Infarto da medula cervical (raro)
Surdez transitória ou permanente (rara)
Infecção iatrogênica (rara)
Náuseas e/ou zumbido transitórios
Hipotensão intracraniana decorrente de extravasamento de LCR (rara)
Cerca de 10% dos pacientes desenvolvem cefaleia após punção lombar, geralmente em horas a um ou dois dias depois, que pode ser grave. Os pacientes jovens, geralmente com menores massas corporais, estão em maior risco. Utilizar agulhas mais estreitas, cortantes (ponta chanfrada) ou não cortantes (ponta de lápis) reduz o risco. A quantidade de LCR removida e o tempo que o paciente permanece deitado após a punção lombar não afetam a incidência.
Equipamento para punção lombar
Em muitos centros, kits de punção lombar pré-embalados estão disponíveis. Se não, os equipamentos necessários são:
Luvas, bata, máscara facial e gorro estéreis
Campos e/ou toalhas estéreis
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, lenços umedecidos com álcool)
Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1-2% sem adrenalina, agulhas de calibre 25 e 20, seringa de 10 mL)
Anestésico tópico (padrão para crianças): dispositivo injetor de gás de lidocaína sem agulha, gel de lidocaína-adrenalina-tetracaína ou creme de lidocaína-prilocaína
Agulha espinal com estilete: agulha cortante (ponta biselada) ou não cortante (atraumática)* (ponta do tipo lápis); calibre 20 ou 22*; 9 cm de comprimento para adultos, 6 cm para crianças, 4 cm para lactentes
4 tubos de coleta de LCR (marcados de 1 a 4) para exames laboratoriais; tubos adicionais se houver necessidade de grande volume de LCR (p. ex., 30 a 40 mL) ou de testes especiais adicionais. Pode ser necessário coletar grandes volumes (30 a 40 mL) de LCR em caso de suspeita de meningite crônica (p. ex., meningite tuberculosa ou fúngica) ou meningite carcinomatosa. Tubos adicionais (suficientes para conter 30 a 40 mL de LCR) também podem ser necessários se uma PL de alto volume está sendo planejada para o diagnóstico de hidrocefalia de pressão normal.
Manômetro e cânula; opcionalmente, tubo de extensão curta
Bandagem adesiva
* O uso de agulhas não cortantes (ponta de lápis), agulhas cortantes (ponta biselada) e agulha de menor calibre (i.e., calibre 22) reduz o risco de cefaleia pós-punção lombar.
Para orientação ultrassonográfica:
Ultrassonografia à beira do leito com sonda de matriz linear de alta frequência
Considerações adicionais para punção lombar
Se necessário, coletar sangue para verificar glicemia a fim de comparar com o nível de glicose no LCR; pode-se coletar simultaneamente sangue para analisar bandas oligoclonais.
Sedação a curto prazo (p. ex., com propofol ou fentanil e/ou midazolam) pode ser necessária para crianças e adultos ansiosos.
Embora a orientação ultrassonográfica possa aumentar as taxas de sucesso e diminuir as taxas de complicações em certos ambientes (1), o uso rotineiro de ultrassom na medicina de emergência para localizar marcos anatômicos não mostrou ter esses benefícios (2).
Referências
1. Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, et al: Ultrasound guidance for lumbar puncture. Neurol Clin Practice 6(4):358-368, 2016. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000265
2. Peterson MA, Pisupati D, Heyming TW, et al: Ultrasound for routine lumbar puncture. Acad Emerg Med 21(2):130-136, 2014. doi: 10.1111/acem.12305
Anatomia relevante para punção lombar
O ponto de inserção desejado da agulha é o interespaço L3-L4 ou L4-L5; assim, insere-se a agulha abaixo do nível medular.
O processo espinhoso de L4 se estende ao longo de uma linha imaginária entre o topo das cristas ilíacas posterossuperiores.
Como a medula espinal termina aproximadamente em T12-L1, a PL pode, teoricamente, ser realizada tão alto quanto L2, sem risco de lesão medular.
Em uma inserção na linha média (a abordagem mais comum), a agulha espinal atravessa primeiro os ligamentos supraespinais e interespinais entre os processos espinhosos vertebrais, antes de alcançar o ligamento amarelo.
Uma inserção lateral (p. ex., 1 cm lateral e caudal ao ponto de inserção cutâneo na linha média) contorna os ligamentos da linha média e pode facilitar a punção lombar em pacientes idosos cujos ligamentos estão calcificados e escleróticos.
O ligamento amarelo é composto por tecido conjuntivo espesso e um estalido distinto pode (ou não) ser palpável quando a agulha o atravessa.
A agulha então atravessa o espaço epidural (tecido adiposo e plexo venoso vertebral interno) e então pode haver um estalido palpável — novamente — ao atravessar a dura-máter (e simultaneamente a membrana subaracnoidea adjacente) para entrar no espaço subaracnoideo (espaço contendo LCR). Observar que, em muitos casos, nenhum "estalido" pode ser reconhecido.
Em crianças ou lactentes, cujo tecido fibroso oferece pouca resistência à penetração, um estalido pode não ser palpável à medida que a agulha atravessa o ligamento amarelo ou a dura-máter.
Posicionamento para punção lombar
O objetivo é flexionar a parte lombar da coluna para expandir os espaços intervertebrais. Pode-se posicionar o paciente deitado em decúbito lateral ou sentado. A posição em decúbito lateral é geralmente preferida e deve ser utilizada se manometria do LCR é desejada. A posição sentada pode ser útil para pacientes em que os marcos físicos são difíceis de palpar na posição deitada (p. ex., aqueles com obesidade); é a posição preferida para lactentes.
Posição em decúbito lateral: o paciente deita-se de lado em posição fetal, com os quadris flexionados o máximo possível conforme tolerável. Assegurar que a pelve, as costas e os ombros estão perpendiculares ao leito. Colocar um travesseiro sob a cabeça para alinhá-la à coluna e entre os joelhos para maior conforto, se necessário. Um assistente pode ajudar o paciente a se curvar o máximo possível. Antes de começar, adotar uma posição confortável perto do paciente.
Posição sentada: o paciente senta-se na beira do leito com os pés em um banco ou cadeira para flexionar os quadris, e se inclina para frente com a cabeça e os ombros apoiados em uma mesa ao lado do leito.
No caso de lactentes, um assistente segura os braços e as pernas pela frente, mantendo o lactente em posição fetal no leito. A cabeça também é apoiada para evitar asfixia decorrente da flexão do pescoço.
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Descrição passo a passo da punção lombar
Identificar e preparar o local
Colocar o paciente na posição adequada, se necessário utilizando um assistente.
Identificar clinicamente o local de inserção da agulha: palpar os processos espinhosos vertebrais lombares para identificar o mais próximo de uma linha imaginária entre o topo das cristas ilíacas posterossuperiores; o processo espinal mais próximo geralmente é o de L4 (às vezes L3 em mulheres). O ponto de inserção é a depressão imediatamente caudal a esse processo espinhoso (isto é, no interespaço L3-L4 para o processo L4). Marcar o local de inserção com uma caneta marcadora de pele. Embora o interespaço L3-L4 seja o local de inserção usual, os interespaços L4-L5 ou L2-L3 são aceitáveis.
Para crianças, aplicar anestésico tópico e esperar por seu efeito.
Limpar o local de inserção com solução antisséptica utilizando uma série de círculos concêntricos que se expandem e alcançam cerca de 20 cm de diâmetro.
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto. Se iodo ou clorexidina é utilizado, limpar com álcool para evitar que entre no espaço subaracnoideo pela agulha espinal.
Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas, cobertas com gaze estéril.
Utilizar luvas estéreis. Se você tem algum sintoma respiratório, utilizar máscara facial. Se protocolos de isolamento estão em vigor, utilizar bata, máscara facial e gorro.
Montar o manômetro, cânula e tubo de conexão curto. O tubo de conexão curto possibilita algum movimento livre, ajudando a evitar que o movimento inesperado do aparelho conectado (p. ex., se o paciente se mover inesperadamente) desloque a agulha.
Assegurar a movimentação suave da cânula, da agulha espinal e do estilete.
Colocar campos estéreis ao redor do local.
Inserir uma pápula do anestésico no local de entrada da agulha utilizando uma agulha de calibre 25 e então anestesiar mais profundamente nos tecidos moles ao longo da via prevista de inserção da agulha.
Inserir a agulha espinal
Fixar totalmente o estilete na agulha espinal sempre que a agulha é avançada ou removida.
Segurar uma agulha espinal biselada com o bisel voltado para o lado direito ou esquerdo do paciente (ou seja, voltado para cima se o paciente estiver em decúbito lateral) para garantir que a parte afiada da agulha passe entre as fibras longitudinais da dura-máter em vez de cortá-las. A agulha pode ser segura com uma das mãos, mas segurar a agulha com as 2 mãos fornece melhor controle no caso de o paciente se mover ou fazer movimentos bruscos.
Palpar a crista ilíaca e os processos espinhosos para reconfirmar o local de inserção.
Inserir a agulha em direção ao umbigo, aproximadamente a 15° cefálico, e avançar em pequenos incrementos de cerca de 2 a 3 mm. Um estalido pode ser palpável quando a agulha perfura o ligamento amarelo (ao entrar no espaço epidural) e, às vezes, quando a agulha perfura a dura-máter (ao entrar no espaço subaracnoideo). Em crianças, esses estalidos costumam ser menos aparentes. Muitas vezes, a agulha precisa ser avançada ao longo de boa parte do comprimento antes de alcançar o espaço subaracnoideo. Remover o estilete entre os avanços incrementais da agulha para verificar o fluxo de LCR (indicando acesso ao espaço subaracnoideo); reinserir o estilete antes de continuar avançando a agulha.
Se a agulha encontrar osso, removê-la até o nível subcutâneo, apontá-la em uma direção mais cefálica e então reinseri-la. Certificar-se que a agulha está direcionada ao canal vertebral, não lateralmente.
Se há retorno de sangue durante uma inserção profunda, a agulha pode ter entrado no plexo venoso no lado ventral da medula. Retirar a agulha em pequenas etapas sucessivas (p. ex., 1 mm), verificando o retorno de LCR em cada etapa.
Às vezes, a ponta da agulha é bloqueada por raízes nervosas ou outros tecidos. Se o LCR não for obtido apesar do que parece ser uma penetração bem-sucedida no espaço subaracnoideo, girar a agulha em 90° e verificar novamente.
Quando o espaço subaracnoideo é alcançado, reinserir o estilete e não avançar mais a agulha.
Imagem cedida por cortesia de John Greenlee, MD.
Punção lombar
Realiza-se esse tipo de punção lombar com o paciente em decúbito lateral e a agulha de punção lombar inserida no interespaço L3-L4. |
Medir a pressão do LCR
A manometria costuma ser feita, mas pode ser omitida se os pacientes estão criticamente enfermos e deve ser omitida em pacientes na posição sentada, porque essas medidas não são confiáveis.
Remover o catéter da agulha espinal.
Anexar o manômetro/cânula/tubo de extensão montado na agulha.
Manter o manômetro nivelado com a agulha espinal.
Abrir a cânula.
O LCR sobe no tubo do manômetro até uma altura que representa a pressão inicial do LCR, que é lida nas marcações no tubo. O menisco do LCR deve flutuar ligeiramente com as respirações. A altura normal da coluna de líquido (pressão do LCR) é de 7 a 18 cm.
Se a pressão estiver baixa, instruir o paciente a endireitar gradualmente as pernas na altura das articulações do quadril e do joelho para melhorar o fluxo do LCR. Se não há variação na pressão com a respiração, particularmente se a pressão está baixa, girar a agulha 90° para aliviar uma possível obstrução por um nervo ou se a agulha não estiver completamente no espaço subaracnoideo.
Coleta de LCR
Nunca aspirar o LCR.
Se manometria do LCR foi realizada, drenar o LCR do manômetro para o primeiro tubo de coleta. Quando o manômetro estiver vazio, remova-o.
Na sequência numérica, permitir que cerca de 1 a 2 mL de LCR gotejem em cada um dos 4 tubos de coleta. Volumes maiores (até 30 a 40 mL) podem aumentar a sensibilidade de alguns testes, como a detecção de bacilos álcool-ácido resistentes, fungos (p. ex., Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis) ou meningite carcinomatosa.
Fazer contagem e diferencial de células no 1º e 3º tubos de modo que as contagens possam ser comparadas se houver eritrócitos. (Uma diminuição acentuada na contagem de eritrócitos entre o 1º e o 3º tubo é consistente com uma punção traumática.)
Fazer outros exames, incluindo níveis de proteína e glicose, bandas oligoclonais (se necessário) e testes microbiológicos, utilizando material do 2º tubo e, se necessário, do LCR que restou no 1º e/ou 3º tubos.
Considerar a possibilidade de congelar o quarto tubo caso estudos adicionais não previstos se tornemnecessários posteriormente. Verificar com o laboratório por quanto tempo as amostras são mantidas e solicitar que a amostra seja mantida por mais tempo se necessário.
Concluir o procedimento
Reinserir o estilete na agulha tomando cuidado para não inseri-lo completamente. (Como os nervos podem se deslocar para dentro da abertura da agulha, a inserção completa do estilete pode cortar tecido nervoso.)
Retirar delicadamente a agulha.
Colocar um curativo adesivo.
Cuidados posteriores para punção lombar
Repouso no leito após punção lombar é desnecessário e não reduz a incidência de cefaleia pós-punção lombar; mas a posição deitada continua sendo útil no tratamento da cefaleia pós-punção lombar.
Sugeriu-se uma maior ingestão oral de líquidos para tratar a cefaleia pós-procedimento, mas isso não foi eficaz em ensaios clínicos controlados. A cafeína pode ajudar a prevenir cefaleia pós-procedimento, mas, por causa de seu efeito diurético, é outra razão para aumentar a ingestão de líquidos.
Instruir o paciente a se manter alerta quanto à dor lombar persistente ou agravada, o que pode ocorrer até vários dias após a punção lombar e exigir avaliação imediata para excluir hematoma.
Alertas e erros comuns para punção lombar
Certificar-se de manter os quadris, costas e ombros do paciente precisamente perpendiculares ao leito.
Ao utilizar a posição em decúbito lateral, manter a posição fetal firmemente curvada do paciente.
Certificar-se que a agulha aponte para a linha média (não inclinada para um lado) e em direção ligeiramente cefálica.
Esses erros dificultam a entrada no canal vertebral. Além disso,
Não retirar a agulha sem reinserir o estilete.
Se a agulha não entrou no canal vertebral, não tentar reposicioná-la movendo a ponta para um lado ou outro; isso pode danificar os tecidos. Em vez disso, retirar a agulha quase até a superfície da pele (isto é, fora do ligamento infraespinhoso) antes de mudar o ângulo e a direção da inserção.
Truques e dicas para punção lombar
Sentar-se confortavelmente perto do paciente antes de realizar o procedimento em decúbito lateral.
Considerar segurar a agulha com as duas mãos para obter melhor controle.
Evitar inserir a agulha de punção lombar através de uma infecção de pele ou pele tatuada por causa do risco de que a infecção possa ser introduzida ou da possibilidade teórica de que a tinta de tatuagem possa ser introduzida no LCR e causar irritação ou toxicidade. Se necessário, utilizar um interespaço adjacente ou fazer uma pequena incisão na epiderme tatuada com um bisturi e então introduzir a agulha através da incisão.
Após a agulha atravessar a pele e entrar no ligamento espinal, verificar novamente o alinhamento do paciente (quadris perpendiculares ao leito) e a direção da agulha (perpendicular à coluna) antes de continuar a inserção.
O fluxo de LCR pode ser facilitado girando a agulha totalmente inserida em 90° (de modo que o lado chanfrado fique voltado para a direção cefálica). Se isso for feito, gire a agulha de volta para a posição paralela antes de removê-la para evitar cortar fibras durais.
Coletar sangue para medir o nível de glicose antes (p. ex., em até 30 minutos) da punção lombar de modo que o nível possa ser precisamente comparado com o nível de glicose no LCR. Sincronizando dessa maneira, as bandas oligoclonais séricas e do LCR também podem ser comparadas.
Se a punção lombar não é bem-sucedida na posição de decúbito, tentar a posição sentada, que pode ser bem-sucedida por causa do aumento da flexão espinal e abertura do espaço intervertebral.
