Granulomas hepáticos podem ter várias causas e são, geralmente, assintomáticos. Entretanto, a doença de base que leva ao granuloma pode, eventualmente, produzir manifestações extra-hepáticas, obstrução biliar, e/ou processo inflamatório hepático, fibrose e hipertensão portal. O diagnóstico baseia-se em biópsia hepática, mas esta é indicada apenas nos casos em que há suspeita de causa tratável (p. ex., infecções) ou em que outras causas hepáticas já tenham sido descartadas. O tratamento é dirigido à doença de base.
Os granulomas hepáticos, ainda que sejam geralmenteinsignificantes, podem com frequência refletir doença de certo significado clínico. O termo hepatite granulomatosa é utilizado com alguma frequência para descrever uma condição em que, geralmente, não há uma verdadeira hepatite, pois a presença de granulomas não implica em infiltrado inflamatório hepatocelular.
Etiologia dos granulomas hepáticos
Os granulomas hepáticos têm muitas causas (ver tabela Causas dos granulomas hepáticos); fármacos e doenças de ordem sistêmica (muitas vezes infecções) são mais comuns que distúrbios de origem primariamente hepática. Infecções devem ser identificadas porque exigem tratamentos específicos. Tuberculose e esquistossomose são as causas infecciosas mais comuns no mundo; causas fúngicas e virais são menos comuns. Sarcoidose é a causa não infecciosa mais comum; o fígado é envolvido em cerca de dois terços dos pacientes com sarcoidose e, ocasionalmente, as manifestações clínicas da sarcoidose são predominantemente hepáticas.
Granulomas são muito menos comuns nas doenças hepáticas primárias; a colangite biliar primária (colangite biliar primária, anteriormente cirrose biliar primária) é a única causa importante. Pequenos granulomas aparecem em outras hepatopatias, mas sem significado clínico.
Hepatite granulomatosa idiopática é uma síndrome rara de granulomas hepáticos e febre recorrente, mialgia, astenia e outros sintomas de envolvimento sistêmico, que ocorrem de modo intermitente durante anos. Alguns especialistas acreditam tratar-se de variante da sarcoidose.
Fisiopatologia dos granulomas hepáticos
Um granuloma é uma coleção localizada de células inflamatórias crônicas, com a presença de células epitelioides e células gigantes multinucleadas. Pode haver necrose de caseificação ou reação do tipo corpo estranho (p. ex., ovos na esquistossomíase). A maioria dos granulomas ocorre no parênquima, mas os granulomas da colangite biliar primária podem se manifestar nas tríades hepáticas.
A formação de um granuloma não é completamente bem compreendida. Granulomas podem se desenvolver em resposta a irritantes endógenos ou exógenos com baixa solubilidade. Mecanismos imunológicia estão envolvidos.
Granulomas hepáticos raramente comprometem a função hepatocelular. Contudo, quando granulomas são parte de uma reação inflamatória mais ampla envolvendo o fígado (p. ex., reações a fármacos, mononucleose infecciosa), pode haver disfunção hepatocelular. Às vezes, essa inflamação causa fibrose hepática progressiva e hipertensão portal, o que ocorre de forma típica na esquistossomíase e, ocasionalmente, na infiltração extensa da sarcoidose.
Sinais e sintomas dos granulomas hepáticos
Os granulomas propriamente ditos são normalmente assintomáticos; mesmo uma extensa infiltração geralmente produz apenas discretas hepatomegalias e pouca ou nenhuma icterícia. Os sintomas, caso ocorram, refletem a causa subjacente (p. ex., sintomas constitucionais em infecções, hepatosplenomegalia em esquistossomíase).
Causas dos granulomas hepáticos
Testes hepáticos
Exames de imagem
Biópsia
Granulomas hepáticos são suspeitados em pacientes com
Condições que frequentemente causem granulomas
Massas inexplicadas encontradas durante exames de imagem
Anormalidades detectadas por meio de um exame de imagem que é feito para avaliar elevações assintomáticas nas enzimas hepáticas, em particular a fosfatase alcalina
Quando se suspeita de granulomas hepáticos, geralmente são feitos testes hepáticos, mas os resultados são inespecíficos e raramente são úteis no diagnóstico. Fosfatase alcalina (e gama-glutamiltransferase) está, muitas vezes, pouco elevada, mas, ocasionalmente, pode apresentar grandes elevações. Outros resultados podem ser normais ou revelar anormalidades adicionais que, em última análise, refletem danos hepáticos (p. ex., hepatopatia por fármaco causando reação inflamatória generalizada no fígado). Em geral, exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia computadoriza e RM, não são diagnósticos; podem mostrar calcificações (se os granulomas são de longa duração) ou defeitos de preenchimento, particularmente no caso de lesões confluentes. Na sarcoidose, os granulomas parecem hipodensos nos exames de imagem seccionais e, portanto, podem ser diagnosticados erroneamente como metástases hepáticas.
O diagnóstico baseia-se na biópsia hepática. Entretanto, biópsia é geralmenteindicada para diagnosticar causas tratáveis (p. ex., infecções) ou para diferenciar de doenças não granulomatosas (p. ex., hepatites crônicas virais). A biópsia, muitas vezes, revela a incidência de causas específicas (p. ex., ovos na esquistossomíase, necrose caseosa na tuberculose, fungos). Ainda assim, outros testes (p. ex., culturas, reações intradérmicas, exames de laboratório, radiografias, outras amostras de tecido) são frequentemente necessários.
Em pacientes com sintomas constitucionais ou de outra ordem que sugiram infecção (p. ex., febre de origem desconhecida), tomam-se medidas específicas, de forma a aumentar a sensibilidade da biópsia (p. ex., mandar parte do fragmento para exame “a fresco”, como culturas, e também a utilização de colorações específicas para bacilos álcool-ácido resistentes, fungos e outros agentes). Com frequência, a causa não é estabelecida.
Tratamento dos granulomas hepáticos
Tratamento da causa
O tratamento é direcionado à doença subjacente. Quando a causa é desconhecida, geralmente, suspende-se o tratamento e institui-se acompanhamento com testes hepáticos periódicos. No entanto, se ocorrem sintomas de tuberculose (p. ex., febre prolongada) e de deterioração da saúde, terapia empírica para tuberculose pode estar justificada.
Corticoides podem resolver anormalidades bioquímicas hepáticas e manifestações sistêmicas da sarcoidose como perda ponderal e envolvimento extra-hepático; entretanto, eles não previnem a fibrose hepática. Portanto, corticoides só são recomendados em pacientes com manifestações sistêmicas da sarcoidose e apenas se tuberculose e outras infecções puderem ser excluídas com segurança.
Prognóstico para granulomas hepáticos
Granulomas hepáticos causados por fármacos ou infecções regridem completamente após o tratamento. Granulomas da sarcoidose podem desaparecer de maneira espontânea ou persistir por anos, geralmente sem doença hepática clinicamente importante. Fibrose progressiva e hipertensão portal raramente se desenvolvem (cirrose da sarcoidose).
Na esquistossomíase, a fibrose portal progressiva é típica (fibrose em cachimbo); a função hepática é normalmente conservada, mas podem ocorrer esplenomegalia importante e hemorragia por varizes.
Pontos-chave
Granulomas hepáticos podem resultar de muitos fármacos e distúrbios sistêmicos; doenças hepáticas primárias são causas incomuns.
Tuberculose e esquistossomose são as causas infecciosas mais comuns em todo o mundo; sarcoidose é a causa não infecciosa mais comum.
Os sintomas e as complicações decorrem em maior escala da condição subjacente do que dos próprios granulomas.
O tratamento é direcionado para a causa.
