Necrose tubular aguda (NTA)

As causas comuns da necrose tubular aguda são:

• Hipoperfusão renal, na maioria das vezes causada por hipotensão ou sepse (NTA isquêmica; mais comum, especialmente em pacientes em unidade de terapia intensiva)

• Nefrotoxinas

• Cirurgia de grande porte (muitas vezes devido a vários fatores)

Outras causas de NTA são

• Queimaduras de terceiro grau abrangendo > 15% da superfície corporal

• Pigmentos heme da mioglobina e hemoglobina (causados por rabdomiólise ou hemólise maciça)

• Outras toxinas endógenas resultantes de perturbações como lise tumoral ou mieloma múltiplo

• Venenos, como etilenoglicol

• Fármacos herbais ou da cultura popular, como ingestão de vesícula biliar de peixe no sudoeste da Ásia

Nefrotoxinas comuns incluem as seguintes:

• Aminoglicosídeos

• Anfotericina B

• Cisplatina e outros fármacos quimioterápicos

• Radiocontraste (particularmente agentes iônicos com osmolalidade alta administrados IV em volumes > 100 mL — ver Nefropatia por contraste)

• AINEs (especialmente quando concomitantes com perfusão renal ruim ou outros agentes nefrotóxicos)

• Colistimetato (colistina)

• Inibidores de calcineurina (p. ex., ciclosporina, tacrolimus, utilizados de modo sistemático)

• Vancomicina (particularmente com dose acima da terapêutica [1])

Perda maciça de volume, particularmente em pacientes com choque séptico ou hemorrágico, pancreatite ou cirurgia de grande porte aumenta o risco de NTA isquêmica; pacientes com comorbidades graves têm maior risco.

Cirurgia de grande porte e doença hepatobiliar avançada (2) aumentam o risco de toxicidade aos aminoglicosídeos. Certas combinações de fármacos (p. ex., aminoglicosídios e anfotericina B) podem ser especificamente nefrotóxicas. AINEs podem causar diversos tipos de doença renal intrínseca, incluindo NTA.

A exposição a toxinas causa oclusão irregular, segmentar, tubular luminal com cilindros e debris celulares ou necrose tubular segmentar.

É mais provável que necrose tubular aguda se desenvolva em pacientes com:

• Doença renal crônica preexistente

• Diabetes mellitus

• Hipovolemia preexistente ou má perfusão renal

• Idade avançada

Necrose tubular aguda costuma ser assintomática, mas pode causar sinais ou sintomas de lesão renal aguda, no início tipicamente oligúria, se a NTA é grave. Mas o débito urinário pode não ser reduzido se a NTA for menos grave (p. ex., comum na NTA induzida por aminoglicosídeos).

• Diferenciação de uremia pré-renal, com base principalmente nos achados laboratoriais e, no caso de perda de sangue ou líquidos, resposta à expansão de volume

Suspeita-se de necrose tubular aguda quando a creatinina sérica sobe ≥ 0,3 mg/dL/dia (26,5 micromole/L) acima do valor inicial ou aumento 1,5 a 2,0 vezes da creatinina sérica após um gatilho aparente (p. ex., evento hipotensivo, exposição a alguma nefrotoxina); a elevação da creatinina pode ocorrer 1 a 2 dias após certas exposições (p. ex., radiocontraste IV), mas pode ser tardia após exposição a outras nefrotoxinas (p. ex., aos aminoglicosídeos).

A NTA deve ser diferenciada da uremia pré-renal, pois o tratamento é diferente. Na uremia pré-renal, a perfusão renal está diminuída o suficiente para elevar o nitrogênio da ureia sanguínea desproporcionalmente à creatinina, mas não o suficiente para causar lesão isquêmica das células tubulares. A uremia pré-renal pode ser causada por perda direta de líquidos intravasculares (p. ex., devido a hemorragia, perdas do trato gastrointestinal, perdas urinárias) ou por uma diminuição relativa do volume circulante efetivo sem perda de líquido total corporal (p. ex., na insuficiência cardíaca, hipertensão portal com ascite). Caso a perda de líquido seja a causa, a expansão de volume utilizando soro fisiológico intravenosaa (IV) aumenta o débito urinário e normaliza o nível de creatinina sérica. Se a causa for NTA, a infusão IV de soro fisiológico tipicamente não provoca aumento do débito urinário e nenhuma alteração na creatinina sérica. Azotemia pré-renal não tratada pode progredir para NTA isquêmica.

Achados laboratoriais também ajudam a diferenciar necrose tubular aguda de uremia pré-renal (ver tabela Diferenciação dos achados laboratoriais entre necrose tubular aguda e azotemia pré-renal).

O prognóstico a curto prazo é bom em pacientes saudáveis sob outros aspectos quando a agressão subjacente for corrigida; a creatinina sérica tipicamente retorna ao normal ou quase ao normal dentro de 1 a 3 semanas. Em pacientes enfermos, mesmo com lesão renal aguda leve, a morbidade e a mortalidade estão aumentadas. O prognóstico é melhor em pacientes não hospitalizados em unidade de tratamento intensivo (32% de mortalidade) do que naqueles em unidade de tratamento intensivo (72% de mortalidade). Preditores da mortalidade incluem principalmente:

• Menor volume urinário (p. ex., anúria, oligúria)

• Gravidade da doença subjacente

• Gravidade das doenças coexistentes

Os pacientes que sobrevivem à necrose tubular aguda têm maior risco de doença renal crônica.

A causa da morte geralmente é a infecção ou a doença de base.

• Cuidados de suporte

O tratamento é de suporte com suspensão das nefrotoxinas sempre que possível, manutenção da euvolemia, suporte nutricional e tratamento das infecções (preferencialmente com fármacos não nefrotóxicos). Pode-se utilizar diuréticos para manter o débito urinário na necrose tubular aguda oligúrica, mas não têm benefício comprovado e não alteram o curso da lesão renal; não existem evidências que respaldem o uso de manitol ou dopamina. O tratamento geral da lesão renal aguda é discutido em outras partes.

A prevenção inclui os seguintes:

• Manutenção da euvolemia e da perfusão renal em pacientes criticamente enfermos

• Evitar fármacos nefrotóxicos quando possível

• Monitorar rigorosamente a função renal quando se utilizarem fármacos nefrotóxicos

• Tomar medidas para prevenir a nefropatia por contraste

• Nos pacientes com diabetes, controlar os níveis séricos de glicose

Não há evidências de que diuréticos de alça, manitol ou dopamina previnam ou alterem o curso da necrose tubular aguda estabelecida.