A acidose láctica é acidose metabólica com um hiato aniônico alto devido a lactato elevado no sangue. A acidose láctica resulta da produção excessiva de ácido láctico e/ou da diminuição de sua metabolização.
(Ver também Acidose metabólica, regulação ácido-base e desequilíbrios ácido-base.)
O lactato é um subproduto normal do metabolismo da glicose e de aminoácidos. Existem 2 tipos principais de acidose láctica:
Acidose láctica tipo A
Acidose láctica tipo B
Um terceiro tipo, a acidose D-láctica (encefalopatia D-láctica) é uma forma incomum de acidose láctica.
Acidose láctica tipo A
A forma mais grave da acidose láctica, a do tipo A, ocorre quando há produção excessiva de ácido láctico no tecido isquêmico — como subproduto da geração de ATP (adenosine triphosphate) durante deficit de oxigênio. A produção excessiva ocorre tipicamente durante a hipoperfusão tecidual global no choque hipovolêmico, cardíaco ou séptico, sendo agravada pela diminuição do metabolismo do lactato no tecido hepático mal perfundido. Também pode ocorrer na hipóxia primária por doença pulmonar e em várias hemoglobinopatias.
Acidose láctica tipo B
A acidose láctica tipo B ocorre em estados de perfusão tecidual normal (e, portanto, de produção de ATP) e é menos nefasta.
As causas englobam a hipóxia tecidual (p. ex., como no uso vigoroso dos músculos durante esforço, convulsões, tremores por hipotermia), algumas doenças sistêmicas e congênitas, câncer e ingestão de alguns fármacos ou toxinas (ver tabela Causas da acidose metabólica). Os medicamentos incluem inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa e biguanidas metformina e fenformina (embora a fenformina não esteja mais disponível). O metabolismo pode ser reduzido por insuficiência hepática ou deficiência de tiamina.
Acidose D-láctica
A acidose D-láctica é uma forma incomum de acidose láctica na qual o excesso de ácido D-láctico é produzido. O ácido D-láctico é normalmente produzido em pequenas quantidades como produto do metabolismo de carboidratos por bactérias no colo. Em pacientes com desvio jejunoileal ou ressecção intestinal e síndrome do intestino curto resultante, o excesso de ácido D-láctico é produzido e absorvido sistemicamente. Persiste na circulação porque a desidrogenase láctica só pode metabolizar o L-lactato, mas, por outro lado, é quimicamente semelhante ao L-lactato e tem efeitos semelhantes no equilíbrio ácido-base.
Sinais e sintomas de acidose láctica
Os sinais e sintomas da acidose láctica são dominados por aqueles da doença subjacente (p. ex., choque no tipo A, ingestão de toxinas no tipo B).
Os sintomas neurológicos, como confusão, ataxia e fala arrastada, ocorrem após ingestão rica em carboidratos e são característicos da acidose D-láctica.
Diagnóstico da acidose láctica
Gasometria arterial e eletrólitos séricos
Cálculo do hiato aniônico e intervalo delta
Níveis lácticos sanguíneos
Os valores da gasometria arterial na acidose láctica tipo A e B são os mesmos dasoutras acidoses metabólicas. O diagnóstico requer pH do sangue de < 7,35 e lactato de > 45 a 54 mg/dL (> 5 a 6 mmol/L). Alterações lácticas menos extremas e de pH são chamadas hiperlactatemia.
Na acidose D-láctica, o hiato aniônico é menor que o esperado para a redução no bicarbonato (HCO3−) e pode ocorrer uma diferença osmolar urinária (diferença entre a osmolaridade urinária medida e a calculada). Análises laboratoriais típicas para lactato não são sensíveis ao lactato D. Níveis específicos de lactato D estão disponíveis e às vezes são necessários para esclarecer a causa da acidose em pacientes com múltiplas causas potenciais, incluindo problemas intestinais.
Tratamento da acidose láctica
Tratamento da causa
O tratamento das acidoses lácticas tipos A e B é semelhante àquele para outras acidoses metabólicas.
O tratamento da causa é primordial. Ao tratar a perfusão tecidual inadequada, se possível, não utilizar vasopressores porque estes podem agravar a isquemia tecidual. Bicarbonato é potencialmente perigoso na acidose com hiato aniônico elevado, mas pode ser considerado quando o pH < 7,00, com um pH alvo de ≤ 7,10.
Na acidose D-láctica, o tratamento é feito com hidratação venosa, restrição de carboidratos e, algumas vezes, antibióticos orais (p. ex., metronidazol) na síndrome do intestino curto e bicarbonato para a acidose grave.
Pontos-chave
Há 2 tipos principais de acidose láctica, tipo A e tipo B; o tipo A é mais grave porque é causado por isquemia.
O diagnóstico requer pH do sangue de < 7,35 e lactato de > 45 a 54 mg/dL (> 5 a 6 mmol/L).
Evitar pressores quando possível para acidose láctica tipos A e B porque agravam a isquemia tecidual.
