Qualquer câncer pode criar metástase ao osso, porém as metástases de carcinomas são mais comuns, particularmente aquelas que crescem nas seguinte áreas:
O câncer de próstata em homens e câncer de mama em mulheres são os tipos mais comuns. O câncer de pulmão é a causa mais comum de morte por câncer em ambos os sexos. O câncer de mama é o câncer que mais comumente cria metástases para o osso. Qualquer osso pode ser envolvido com metástases. A doença metastática normalmente não se espalha para o osso abaixo do antebraço ou panturrilha, mas quando ocorre nesses locais, ele resulta de câncer de pulmão e às vezes de rim.
The American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2022 project that the incidence of breast cancer in females (287,850) will be higher than lung cancer incidence of males and females combined (236,740). Entretanto, a incidência de mortes por câncer de pulmão, seja masculino (68.820) ou feminino (61.360), será maior que a incidência de mortes por câncer de mama em mulheres (42.350) ou câncer de próstata em homens (34.500). Séries de casos publicadas sobre o tratamento cirúrgico ortopédico das lesões metastáticas em centros de câncer mostram que o câncer de mama continua sendo o câncer que mais comumente requer intervenção ortopédica. Em geral, as pacientes com câncer de mama metastático submetidas a tratamento conservador sobrevivem por mais tempo antes de sucumbirem a metástases pulmonares, hepáticas e encefálicas em comparação com outras lesões metastáticas de órgãos sólidos.
(Ver também Visão geral dos tumores ósseos e articulares.)
Sinais e sintomas dos tumores ósseos metastáticos
As metástases se manifestam como dor óssea, embora elas possam permanecer assintomáticas por algum tempo. As metástases ósseas podem produzir sintomas antes do tumor primário ser suspeitado ou podem aparecer em pacientes com o diagnóstico de câncer.
Diagnóstico de tumores ósseos metastáticos
Radiografia de todo o osso
Cintilografia óssea com radionuclídeos de corpo inteiro com tecnécio-99m para identificar metástases
Exame avançado por imagem (TC, RM e/ou PET-TC de corpo inteiro para fins específicos)
Avaliação clínica e teste para diagnosticar o tumor primário (se for desconhecido)
Frequentemente biópsia se o tumor primário for desconhecido após a avaliação
Os tumores ósseos metastáticos são considerados em todos os pacientes com dor óssea inexplicável, mas particularmente em pacientes com
Câncer conhecido
Dor ou anormalidades radiográficas em mais de um local
Achados em exames de imagem que sugerem metástase
O câncer de próstata é mais frequentemente blástico, o câncer de pulmão é mais frequentemente lítico e o câncer de mama pode ser blástico ou lítico.
Imagem cedida por cortesia de Michael J. Joyce, MD, e Hakan Ilaslan, MD.
TC e, especialmente, RM são altamente sensíveis para metástases específicas. No entanto, se há suspeita de metástases, geralmente realiza-se cintilografia por radionuclídeos de corpo inteiro, que não é tão sensível ou específica. Cintilografia é mais sensível para metástases ósseas precoces e assintomáticas do que radiografias simples, e pode ser utilizada para examinar o corpo todo. As lesões na cintilografia são consideradas metástases se o paciente tiver câncer primário conhecido.
Metástases devem ser suspeitadas em pacientes que tem lesões múltiplas na cintilografia. Embora haja suspeita de metástases em pacientes com câncer e uma única lesão óssea, a lesão pode não ser metástase; assim, uma biópsia com agulha da lesão é frequentemente feita para confirmar o diagnóstico de metástase. Atualmente, a PET-TC de corpo inteiro é utilizada para alguns tumores; é mais específica para as metástases ósseas do que a cintilografia óssea, podendo identificar muitas metástases fora do esqueleto.
Uma avaliação para identificar um câncer primário inicialmente desconhecido em um paciente com uma ou múltiplas lesões ósseas inclui anamnese e exame físico abrangentes; TC de tórax, abdome e pelve; mamografia em mulheres; e medição do antígeno prostático específico (PSA) em homens. Essa abordagem identificará o câncer primário em 85% das vezes. No entanto, a biópsia do osso, especialmente por agulha fina ou biópsia percutânea, é necessária se o tumor metastático for suspeitado e se o tumor primário não foi diagnosticado de outra forma. A biópsia com uso de análise imunohistológica pode dar pistas sobre o tipo de tumor primário. Às vezes, o tumor primário não pode ser identificado após esses testes mais PET-TC e qualquer endoscopia indicada.
Em pacientes com fraturas, especialmente pacientes idosos, é importante determinar se é fratura patológica decorrente de câncer. Deve-se suspeitar dessa fratura se o paciente tem câncer primário conhecido. Entretanto, a fratura pode ser a primeira manifestação de um câncer em outro lugar do corpo. O aspecto radiográfico pode ser destrutivo, sugerindo um câncer, mas pode haver apenas anormalidades sutis, como calcificações pontilhadas que facilmente passam despercebidas e podem ser os únicos achados que sugerem um câncer. Além disso, embora incomum, uma lesão óssea considerada a causa de uma fratura metastática pode ser uma fratura em um tumor ósseo primário, como condrossarcoma ou osteossarcoma. Uma lesão "metastática" destrutiva atípica (conforme avaliada pela idade do paciente ou aparência radiográfica) com ou sem fratura, especialmente com calcificações pontilhadas, deve ser diferenciada do tumor ósseo primário, que é raro, com a ajuda de um cirurgião especialista em oncologia ortopédica ou radiologista ortopédico.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tratamento dos tumores ósseos metastáticos
Normalmente, radioterapia para lesões sintomáticas, grandes ou que aumentam progressivamente
Cirurgia para estabilizar o osso com risco de fratura patológica ou resseção do osso muito comprometido (com reconstrução articular se necessário)
Cifoplastia ou vertebroplastia para certas fraturas vertebrais dolorosas
O tratamento dos tumores ósseos metastáticos depende do tipo de tecido do câncer primário (qual tipo de tecido do órgão). A radioterapia, combinada com a quimioterapia ou com agentes hormonais, é a modalidade mais comum. Utiliza-se radioterapia para lesões sintomáticas e lesões maiores que, se progredirem, podem causar dor, fratura e/ou um procedimento de estabilização mais difícil. O uso precoce de radioterapia (variando de tratamento único com dose de 8 Gy a múltiplos tratamentos a 30 Gy) e biofosfonatos (p. ex., zolendronato, pamidronato) ou denosumabe desacelera a destruição óssea. Alguns tumores têm mais probabilidade de cicatrizarem após radioterapia; p. ex., lesões blásticas do câncer de mama e próstata têm maior probabilidade de cicatrizarem do que lesões líticas destrutivas do câncer de pulmão e carcinoma celular renal.
Utiliza-se denosumabe para bloquear o ligante do receptor ativador do fator nuclear kapa-B (RANKL) de modo a reduzir a destruição óssea progressiva e, assim, tratar e prevenir a dor e/ou fraturas patológicas decorrentes de metástases de uma variedade de cânceres primários. Às vezes, indica-se denosumabe para retardar o desenvolvimento de doença metastática esquelética. Utiliza-se denosumabe para reduzir eventos metastáticos relacionados com o esqueleto (p. ex., radioterapia óssea, reparo de fratura iminente ou patológica, abalo ou hipercalcemia maligna da medula espinal) ou evitar a necessidade de radioterapia adicional.
Se a destruição óssea for extensiva, resultando em fratura patológica iminente ou real, deve ser requerida fixação cirúrgica ou ressecção e reconstrução para fornecer estabilidade e ajudar a minimizar a morbidade. Depois da remoção do câncer primário e de restar pouca metástase óssea (especialmente se a lesão metastática aparecer ≥ 1 ano após o tumor primário), a excisão em bloco, às vezes combinada com radioterapia, quimioterapia ou ambas, pode em raras ocasiões ser curativa. A inserção de metilmetacrilato na coluna (cifoplastia ou vertebroplastia) alivia a dor e expande e estabiliza fraturas de compressão que não tem extensão do tecido mole epidural.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
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Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
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Pontos-chave
Carcinomas do pulmão, mama, próstata e rim são as fontes mais comuns de tumores ósseos metastáticos.
Deve-se suspeitar de metástases ósseas nos pacientes com câncer conhecido, quando há dor em mais de um local e/ou quando os resultados dos exames de imagem sugerem metástases.
Biópsia óssea é necessária se o tumor primário for desconhecido após a avaliação clínica e radiográfica.
Os pacientes com câncer de órgão sólido conhecido e lesões ósseas limitadas podem ter indicação de biópsia por agulha para confirmar a doença metastática e excluir um segundo tumor primário.
Com mais frequência, radioterapia, bisfosfonatos e inibidores RANKL (denosumabe) são utilizados para desacelerar a destruição óssea.
Fraturas patológicas podem exigir tratamento cirúrgico, cifoplastia ou vertebraplastia.
