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Ceratoconjuntivite seca

(Ceratite seca, olho seco)

Por

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo ago 2018
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É uma doença caracterizada por secura crônica e bilateral de córnea e conjuntiva, devido a um filme lacrimal inadequado. Os sintomas incluem coceira, queimação, irritação e fotofobia. O diagnóstico é clínico e o teste de Schirmer pode ser útil. O tratamento é feito com suplementos lacrimais tópicos, e às vezes bloqueio dos dutos nasolacrimais.

Etiologia

Existem 2 tipos principais:

  • Ceratoconjuntivite seca devido à deficiência do componente aquoso da lágrima é causada pelo volume inadequado de lágrimas.

  • Ceratoconjuntivite seca evaporativa (mais comum) causada pela evaporação acelerada de lágrimas devido a baixa qualidade do filme lacrimal.

A ceratoconjuntivite seca por deficiência do componente aquoso geralmente é uma condição idiopática isolada mais prevalente em mulheres no período de pós-menopausa. Também é comumente parte da síndrome de Sjögren, artrite reumatoide ou lúpus eritematoso sistêmico. Com menos frequência, é secundária a outras patologias que levam à cicatrização dos dutos lacrimais (p. ex., síndrome de Stevens-Johnson, pênfigo cicatricial, tracoma). Pode ser consequente a um dano ou disfunção da glândula lacrimal devido à doença do enxerto versus hospedeiro, vírus da imunodeficiência humana (HIV) (síndrome da linfocitose infiltrativa difusa), após terapia com radiação local ou na disautonomia familiar.

A forma evaporativa é causada pela perda de filme lacrimal decorrente da evaporação anormalmente rápida causada por uma camada oleosa alterada na superfície do filme lacrimal. Sintomas podem resultar de qualidade anormal de óleo (disfunção das glândulas melbomianas) ou degradação da camada oleosa (blefarite seborreica). Pacientes frequentemente têm também acne rosácea.

O ressecamento também pode ser resultado de exposição decorrente do fechamento inadequado dos olhos à noite (lagoftalmo noturno ou paralisia do nervo facial ou de Bell) ou frequência inadequada da reaplicação de lágrimas à córnea devido a taxa de piscamento insuficiente (p. ex., na doença de Parkinson).

Sinais e sintomas

Os pacientes se queixam de prurido, queimação, sensação de areia nos olhos ou mesmo sensação de corpo estranho, ou fotossensibilidade. Pode ocorrer dor intensa, cansaço visual e visão ofuscada. Alguns pacientes observam lacrimejamento abundante após irritação intensa. Tipicamente, os sintomas variam em intensidade e são intermitentes. Certos fatores podem piorar os sintomas:

  • Prolongados esforços visuais (p. ex., ler, trabalhar no computador, dirigir, assistir televisão)

  • Ambientes locais que estão secos, vento, poeira, fumaça

  • Certos fármacos sistêmicos, incluindo isotretinoína, sedativos, diuréticos, anti-hipertensivos, anticoncepcionais orais e todos os anticolinérgicos (incluindo anti-histamínicos e muitos fármacos para doenças gastrointestinais)

  • Desidratação

Os sintomas diminuem em dias frios e chuvosos, ou nevoeiro ou em outros ambientes de alta umidade, como no chuveiro. Borramentos recorrentes e prolongados e intensa irritação frequente podem prejudicar as funções diárias. Entretanto, o comprometimento permanente da visão é raro.

Com ambas as formas, a conjuntiva fica hiperemiada e muitas vezes existem perdas dispersas, pontilhadas do epitélio da córnea (ceratite pontilhada superficial), do epitélio conjuntival ou ambos. Quando a condição é grave, as áreas envolvidas, principalmente entre as pálpebras (interpalpebral ou zona de exposição), coram com fluoresceína. Os pacientes muitas vezes piscam em um ritmo acelerado por causa da irritação.

Na forma de deficiência aquosa, a conjuntiva pode parecer seca e sem brilho, com dobras conjuntivais redundantes. Na forma evaporativa, pode haver quantidade abundante de lágrimas, assim como espuma na margem palpebral. Em raros casos, um ressecamento crônico e intenso pode levar a perda visual significativa devido à queratinização da superfície ocular ou perda do epitélio corneano, resultando em cicatrização, vascularização, infecções, ulceração e perfuração.

Diagnóstico

  • Teste de Schirmer e testes do tempo de dissolução lacrimal (TDL)

O diagnóstico baseia-se em sintomas característicos e aspecto clínico. O teste de Schirmer e o tempo de dissolução lacrimal podem identificar o tipo.

O teste de Schirmer determina se a produção da lágrima é normal. Depois de remover o excesso de lágrimas do olho fechado, uma tira de papel filtro é colocada, sem anestesia tópica, na junção entre o terço médio e o terço lateral da pálpebra inferior. Se o umedecimento do papel for < 5,5 mm após 5 minutos de exposição, em 2 testes sucessivos, o diagnóstico de olho seco por deficiência do componente aquoso da lágrima está confirmado.

O teste de Schirmer é geralmente normal na ceratoconjuntivite seca evaporativa. A instilação de uma pequena quantidade de fluoresceína altamente concentrada pode tornar o filme lacrimal visível em luz de cobalto azul em biomicroscopia pela instilação de uma pequena quantidade de fluoresceina concentrada (ao molhar uma tira de fluoresceína com soro fisiológico e sacudir para tirar o excesso de umidade). Piscar várias vezes preenche um filme lacrimal completamente. O paciente permanece sem piscar, e o tempo gasto até que a lágrima evapore é determinado (teste de dissolução lacrimal). Uma taxa acelerada de perda de filme lacrimal (< 10 segundos) é característica de ceratoconjuntivite seca evaporativa.

Se for diagnosticada ceratoconjuntivite aquosa com deficiência lacrimal, deve-se suspeitar da síndrome de Sjögren, especialmente se também houver xerostomia. O diagnóstico é realizado por sorologia e biópsia de glândulas salivares. Pacientes com a síndrome de Sjögren primária ou secundária têm maior risco de várias doenças graves (p. ex., colangite biliar primária, linfoma não Hodgkin). Portanto, avaliação e monitoramento apropriados são essenciais.

Estão sendo criados vários exames mais recentes para ajudar a diagnosticar a ceratoconjuntivite seca. Isso engloba instrumentos para visualização das glândulas sebáceas nas pálpebras e dosagem da qualidade da camada lipídica e da osmolaridade da lágrima. Os resultados podem variar (p. ex., entre um dia e outro) e podem se correlacionar mal com os achados clínicos. Além disso, atualmente está disponível um exame para ser feito no consultório avaliando a inflamação da superfície ocular (que mede o aumento da matriz da metaloproteinase-9 nas lágrimas). A aplicação clínica desses exames continua incerta.

Tratamento

  • Lágrimas artificiais

  • Por vezes, a oclusão ou tarsorrafia de ponto nasolacrimal

O uso frequente de lágrimas artificiais pode ser eficaz para ambos os tipos. Lágrimas artificiais de baixa viscosidade ajudam a substituir o volume na ceratoconjuntivite seca com deficiência de lágrimas. Lágrimas artificiais mais viscosas revestem a superfície ocular por mais tempo, e as lágrimas artificiais que contêm lipídeos polares como glicerina ou lipídeos não polares (p. ex. óleo mineral) reduzem a evaporação; os dois tipos são particularmente úteis na ceratoconjuntivite seca com evaporação. Pomadas de lágrimas artificiais aplicadas antes de dormir são particularmente úteis quando os pacientes têm lagoftalmo noturno ou irritação ao acordar. A maioria dos pacientes apresenta um excelente controle dos sintomas durante toda a vida com o uso de lágrimas artificiais. Manter-se hidratado, usar umidificadores e evitar ambientes secos e ventosos muitas vezes pode ajudar. Não fumar e evitar o fumo secundário é importante. Em casos recalcitrantes, a oclusão do ponto nasolacrimal pode ser indicada. Em casos graves, a tarsorrafia parcial pode reduzir a perda de lágrima por evaporação. Ciclosporina tópica e suplementos dietéticos de ácidos graxos ômega-3 podem ser adjuvantes úteis em alguns pacientes.

Colírios de ciclosporina reduz a inflamação associada à secura do olho estão disponíveis. Propicia melhora significativa, mas apenas em uma fração dos pacientes. Essas gotas ardem e passam-se meses até um efeito ser notado.

Pacientes com ceratoconjuntivite seca evaporativa geralmente se beneficiam do tratamento concomitante de blefarite e acne rosácea associada e medidas como estas:

  • Na blefarite com disfunção da glândula meibomiana: compressas mornas, dispositivos infravermelhos ou de aquecimento automático e massagem, e/ou doxiciclina sistêmica 50 a 100 mg VO 1 ou 2 vezes ao dia (contraindicada para gestantes ou nutrizes) para ajudar a aumentar o fluxo de óleo na superfície ocular e aumentar a quantidade de lipídios na película lacrimal, diminuindo assim a evaporação lacrimal

  • Para blefarite seborreica: esfregaços da margem palpebral e/ou pomadas antibióticas tópicas intermitentes palpebrais (p. ex., bacitracina ao deitar)

Devido à variabilidade dos sintomas, questionários validados podem ajudar a monitorar a resposta terapêutica.

Pontos-chave

  • Ceratoconjuntivite seca é dessecação bilateral crônica da córnea e conjuntiva causada por produção muito baixa de lágrima ou evaporação lacrimal acelerada.

  • Os sintomas típicos incluem prurido intermitente, queimação, sensação de areia nos olhos ou mesmo sensação de corpo estranho e fotossensibilidade.

  • Os resultados incluem hiperemia conjuntival e frequentemente perda dispersa e ponteada do epitélio da córnea (ceratite pontuada superficial) e epitélio conjuntival.

  • O teste de Schirmer e o teste de dissolução lacrimal podem ajudar a determinar se a causa é baixa produção de lágrimas ou evaporação lacrimal acelerada.

  • Usar lágrimas artificiais e evitar que a córnea resseque geralmente é suficiente, mas às vezes oclusão do ponto nasolacrimal ou tarsorrafia parcial é indicada.

  • O tratamento da blefarite concomitante costuma ser benéfico

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