A deficiência de vitamina B12 na dieta geralmente resulta de absorção inadequada, mas pode ocorrer em vegetarianos que não consomem suplementos vitamínicos. A deficiência causa anemia megaloblástica, danos à substância branca da medula espinal e encéfalo e neuropatia periférica. O diagnóstico se faz pela medida plasmática dos níveis de vitamina B12. O teste de Schilling ajuda a determinar a etiologia. O tratamento consiste em administração de vitamina B12 por via oral ou por via parenteral. O folato (ácido fólico) não deve ser utilizado no lugar da vitamina B12 porque ele pode aliviar a anemia, mas permite que deficits neurológicos progridam.
Cobalamina é o termo genérico para componentes com atividade biológica B12. Esses componentes estão envolvidos no metabolismo do ácido nucleico, na transferência de metil e no reparo da síntese de mielina. São necessários para a formação de eritrócitos normais e para a função neural normal (ver tabela Fontes, funções e efeitos das vitaminas).
As principais fontes de vitamina B12 nos alimentos são carnes (especialmente bovina e suína e as vísceras, como o fígado); aves, ovos, cereais enriquecidos, leite e laticínios, mariscos, ostras, cavala e salmão. A vitamina B12 ligada aos alimentos é liberada no ambiente ácido do estômago e liga-se à proteína R. Enzimas pancreáticas dividem esse complexo B12 (B12-proteína R) no intestino delgado. Após a divisão, o fator intrínseco secretado pelas células parietais na mucosa gástrica liga-se à vitamina B12. O fator intrínseco é necessário para a absorção da vitamina B12, que ocorre no íleo terminal.
A vitamina B12 plasmática liga-se às transcobalaminas I e II. A transcobalamina II é responsável, principalmente, pela liberação de vitamina B12 nos tecidos. O fígado armazena grandes quantidades de vitamina B12. A reabsorção êntero-hepática ajuda a reter a vitamina B12. Os estoques hepáticos de vitamina B12 podem suprir as necessidades fisiológicas por 3 a 5 anos se a ingestão de B12 for interrompida (p. ex., em pessoas que se tornam vegetarianas) e por meses a 1 ano se não houver capacidade de reabsorção êntero-hepática.
Grandes quantidades de vitamina B12 parecem não ser tóxicas, mas não são recomendadas para uso regular (isto é, como um tônico geral).
(Ver também Visão geral das vitaminas.)
Etiologia da deficiência de vitamina B12
A deficiência de vitamina B12 pode resultar de
Ingestão inadequada
Absorção inadequada
Utilização diminuída
Uso de certos fármacos
A ingestão inadequada de vitamina B12pode ocorrer em vegetarianos. Lactentes amamentados por mães veganas podem desenvolver deficiência de vitamina B12 aos 4 ou 6 meses de idade porque, nesses lactentes, os estoques hepáticos (que costumam ser extensos em outros lactentes) são limitados e sua taxa de crescimento rápida resulta em alta demanda.
A absorção inadequada de vitamina B12 é a causa mais comum dessa deficiência (ver tabela Causas da deficiência de vitamina B12). Em idosos, a absorção inadequada mais comumente resulta da diminuição da secreção ácida. Nesses casos, a vitamina B12 cristalina (como aquela disponível nos suplementos vitamínicos) pode ser absorvida, mas a vitamina B12 dos alimentos não é liberada e absorvida normalmente.
Pode ocorrer absorção inadequada na síndrome da alça cega (com supercrescimento de bactérias) ou infestação de larvas de peixes; nesses casos, as bactérias ou parasitas utilizam a vitamina B12 ingerida, mas menos disponível para absorção.
A absorção de vitamina B12 pode ser inadequada se os locais de absorção no íleo forem destruídos por doença inflamatória intestinal ou removidos cirurgicamente.
Causas menos comuns de absorção inadequada de vitamina B12 são pancreatite crônica, cirurgia gástrica ou bariátrica, síndrome de má absorção, aids, uso de certos fármacos (p. ex., antiácidos, metformina), exposição repetida ao óxido nitroso e doença genética que cause má absorção no íleo (síndrome de Imerslünd-Grasbeck).
Menos comumente, a diminuição da utilização de vitamina B12 ou o uso de determinados fármacos causa deficiência de vitamina B12 (ver tabela Causas de deficiência de vitamina B12).
Anemia perniciosa é utilizada com frequência como sinônimo de deficiência de vitamina B12. Mas a anemia perniciosa refere-se especificamente à anemia resultante da deficiência de vitamina B12 causada por gastrite atrófica metaplástica autoimune com perda do fator intrínseco. A anemia perniciosa clássica, mais comum em adultos jovens, está associada ao aumento do risco de câncer do estômago e do trato gastrointestinal.
Sinais e sintomas de deficiência de vitamina B12
Em geral, a anemia se desenvolve de modo insidioso. Ela é mais grave do que os sintomas indicam, pois sua evolução lenta permite adaptação fisiológica.
Ocasionalmente, ocorrem hepato e esplenomegalia. Vários sintomas do trato gastrointestinal, incluindo perda ponderal e dor abdominal localizada, podem ocorrer. Glossite, usualmente descrita como queimação na língua, é incomum.
Sintomas neurológicos desenvolvem-se de modo independente e sem anormalidades hematológicas.
Degeneração combinada subaguda refere-se às alterações degenerativas no sistema nervoso decorrentes da deficiência de vitamina B12; afeta principalmente a substância branca do encéfalo e da medula espinal. Podem ocorrer neuropatias periféricas axonais ou desmielizantes.
Em estágios iniciais, a diminuição da sensação de vibração e posição nos membros é acompanhada por fraqueza leve a moderada e hiporreflexia. Em estágios mais avançados, ocorrem espasticidade, respostas do extensor plantar, maiores perdas de sensação de vibração e posição nos membros inferiores e ataxia. Esses deficits podem se desenvolver conforme distribuição em “luva comprida”. Sensações táteis, de dor e de temperatura são geralmente escassas, mas podem ser difíceis de avaliar em idosos.
Alguns pacientes ficam também irritados e levemente deprimidos. Paranoia (loucura megaloblástica), delirium, confusão e, às vezes, hipotensão postural podem ocorrer em estágios avançados. Pode ser difícil diferenciar confusão das demências relacionadas à idade, como a doença de Alzheimer.
Diagnóstico da deficiência de vitamina B12
Hemograma completo (HC), níveis de vitamina B12 e folato
Às vezes, níveis de ácido metilmalônico ou teste de Schilling
É importante lembrar que pode ocorrer doença neurológica grave sem a presença de anemia ou macrocitose.
O diagnóstico da deficiência de vitamina B12 baseia-se em hemograma completo e níveis de folato e vitamina B12. Em geral, hemograma completo detecta a anemia megaloblástica. Deficiência tecidual e índices macrocíticos podem preceder o desenvolvimento de anemia. Um nível de vitamina B12 < 200 pg/mL (< 145 pmol/L) indica deficiência de vitamina B12. Mede-se o nível de folato porque a deficiência de vitamina B12 deve ser diferenciada da deficiência de folato como causa de anemia megaloblástica; a suplementação de folato pode mascarar a deficiência de vitamina B12 e aliviar a anemia megaloblástica, mas permite que os deficits neurológicos progridam.
Quando o julgamento clínico sugerir deficiência de vitamina B12, mas o nível de vitamina B12 for baixo a normal [200 a 350 pg/mL (145 a 260 pmol/L)] ou os índices hematológicos forem normais, outros testes devem ser feitos. Incluem a medição de:
Níveis séricos de ácido metilmalônico (MMA): um nível elevado de MMA suporta deficiência de vitamina B12, mas pode decorrer de falência renal. Os níveis de MMA podem também ser utilizados para monitorar a resposta ao tratamento. Os níveis de MMA permanecem normais na deficiência de folato.
Níveis de homocisteína: os níveis podem estar elevados tanto com deficiência de vitamina B12 como de folato.
Menos comum é o teor de holotranscobalamina II (complexo transcobalamina II-B12): quando a holotranscobalamina II é < 40 pg/mL (< 30 pmol/L), há deficiência de vitamina B12.
Após o diagnóstico da deficiência de vitamina B12, outros testes (p. ex., teste de Shilling) podem ser indicados para adultos jovens, mas geralmentenão para idosos. A menos que a vitamina B12 dietética seja obviamente inadequada, níveis de gastrina sérica ou autoanticorpos em relação ao fator intrínseco podem ser medidos; a sensitividade e a especificidade desses testes podem ser baixas.
Teste de Schilling
O teste de Schilling só é útil se o diagnóstico de deficiência do fator intrínseco for importante, como na anemia perniciosa. Esse teste não é necessário para a maioria dos idosos. O teste de Schilling mede a absorção livre da vitamina B12 radiomarcada. A vitamina B12 radiomarcada é administrada por via oral, seguida em 1 a 6 horas por 1.000 mcg (1 mg) de vitamina B12 parenteral, o que reduz a tomada de vitamina B12 radiomarcada pelo fígado. A vitamina B12 radiomarcada absorvida é excretada pela urina, a qual é coletada por 24 horas. Mede-se a porcentagem do total de vitamina B12 radiomarcada. Se a absorção for normal, a partir de 9% da dose dada aparece na urina. Excreção urinária reduzida (< 5% se a função renal for normal) indica absorção inadequada de vitamina B12. Melhor absorção com a subsequente acréscimo de fator intrínseco à vitamina B12 radiomarcada confirma o diagnóstico de anemia perniciosa.
A interpretação do teste costuma ser difícil em casos de coleta inadequada de urina ou insuficiência renal. Além disso, como o teste de Schilling não mede a absorção de proteína ligada à vitamina B12, o teste não detecta a liberação defeituosa dessa vitamina B12 a partir dos alimentos, o que é comum em idosos. O teste de Schilling fornece vitamina B12 e pode mascarar a deficiência, por isso só deve ser realizado depois de todos os outros testes diagnósticos e tratamentos terapêuticos.
Caso se identifique má absorção, o teste de Schilling pode ser repetido após 2 semanas de tratamento com antibióticos orais. Se a antibioticoterapia corrigir a má absorção, a causa poderá ser o supercrescimento de bactérias (p. ex., síndrome da alça cega).
Tratamento da deficiência de vitamina B12
Suplementação de vitamina B12
Pode-se administrar 1.000 a 2.000 mcg de vitamina B12 uma vez ao dia para pacientes que não tenham deficiência grave ou sinais e sintomas neurológicos. Uma apresentação em gel nasal de vitamina B12 está disponível a preços mais altos. Grandes doses orais podem ser absorvidas por ação em massa, mesmo que o fator intrínseco esteja ausente. Se o nível do ácido metilmalônico (MMA) (algumas vezes utilizado para monitorar o tratamento) não diminuir, o paciente pode não estar tomando a vitamina B12.
Para a deficiência mais grave, 1 mg de vitamina B12 IM é geralmente administrada 1 a 4 vezes por semana durante várias semanas, até que as anormalidades hematológicas sejam corrigidas; então, pode-se passar para uma vez por mês.
Embora as anormalidades hematológicas sejam corrigidas em 6 semanas (a contagem de reticulócitos pode melhorar em 1 semana), a resolução dos sintomas neurológicos pode levar mais tempo. Os sintomas neurológicos que persistem por meses ou anos tornam-se irreversíveis. Na maioria dos idosos com deficiência de vitamina B12 e demência, a cognição não melhora após o tratamento.
O tratamento com vitamina B12 deve ser mantido por toda a vida, a menos que o mecanismo fisiopatológico da deficiência seja corrigido.
Lactentes de mães vegetarianas devem receber suplementação de vitamina B12 desde o nascimento.
Pontos-chave
As causas mais comuns de deficiência de vitamina B12 são quantidades alimentares inadequadas (p. ex., em veganos), absorção prejudicada, diminuição da secreção de ácido relacionada à idade, gastrite atrófica metaplástica autoimune (que provoca anemia perniciosa).
A deficiência comumente causa anemia megaloblástica, perda de sensação de posição e vibração (que ocorre no início e progride), e, quando avançada, paranoia, delirium e confusão.
Realizar hemograma completo e medir os níveis de vitamina B12 e folato.
Fazer um teste de Schilling em adultos jovens e de meia-idade com deficiência de vitamina B12.
Tratar com suplementação de vitamina B12.
