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Meningite subaguda e crônica

Por

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Última modificação do conteúdo ago 2019
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Meningite subaguda evolui ao longo de dias a algumas semanas. Meningite crônica dura ≥ 4 semanas. As causas possíveis incluem fungos, Mycobacterium tuberculosis, rickettsias de espiroquetas, Toxoplasma gondii, HIV, enterovírus e distúrbios como doenças reumáticas autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide) e câncer. Os sinais e sintomas são similares àqueles de outras meningites, mas mais indolentes. Infarto e paralisias do par craniano (devido à vasculite) podem ocorrer. O diagnóstico exige análise de um grande volume de líquor (normalmente obtido por punções lombares repetidas), às vezes usando sequenciamento de última geração (se disponível) e algumas vezes biópsia ou punção ventricular ou cisternal. O tratamento é direcionado para a causa.

(Ver também Visão geral da meningite.)

A meningite crônica pode durar > 25 anos. Raramente, a meningite crônica tem um curso benigno prolongado, então desaparece espontaneamente.

Meningites subagudas e crônicas podem resultar de uma ampla variedade de organismos e condições.

Tabela
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Principais causas infecciosas da meningite subaguda ou crônica

Microrganismos

Circunstâncias

Bactérias

Micobactérias: (Mycobacterium tuberculosis, raramente outras micobactérias)

Espiroquetas: doença de Lyme, sífilis, raramente, leptospirose

Para doença de Lyme, Costa Leste, Centro-Oeste superior, Califórnia, Oregon

Brucella spp

Associado a animais de fazenda

Incomum nos EUA ou em outros países desenvolvidos.

Ehrlichia spp

Picadas de carrapatos

Leptospira spp

Associado à exposição a urina de ratos, camundongos e outros animais

Incomum em países ocidentais

Fungos

Cryptococcus neoformans

Mais comum nos pacientes imunocomprometidos, sobretudo naqueles com infecção pelo HIV.

C. gattii

Predominantemente, na costa do Pacífico norte

Parece ter distribuição generalizada

Coccidioides immitis

Sudoeste dos EUA

Histoplasma capsulatum

Regiões Leste e Central dos EUA

Blastomyces spp

Predominantemente, nas regiões Central e Leste dos EUA

Sporothrix spp (incomum)

Nenhuma distribuição geográfica, mas a infecção está associada a espinhos de rosas ou mato

Parasitas

Toxoplasma gondii

Fezes de gato, carne contaminada

Vírus

Retrovírus: HIV; vírus T-linfotrópico humano tipo 1.

Em pacientes com fatores de risco conhecidos ou HIV

Enterovírus

Em pacientes com síndrome de imunodeficiência congênita

Meningite tuberculosa

M. tuberculosis são bactérias aeróbias que se replicam nas células hospedeiras; assim, o controle dessas bactérias depende predominantemente da imunidade mediada por células T. Essas bactérias podem infectar o sistema nervoso central durante infecção primária ou reativada. Nos países desenvolvidos, a meningite geralmente resulta de infecção reativada.

Sintomas meníngeos geralmente se desenvolvem ao longo de dias a algumas semanas, mas podem se desenvolver de maneira muito mais rápida ou gradual.

Caracteristicamente, M. tuberculosis provoca meningite basilar que resulta em 3 complicações:

  • Hidrocefalia decorrente de obstrução do forame de Luschka e Magendie ou do aqueduto de Sylvius

  • Vasculite, às vezes, causando oclusão arterial ou venosa e acidente vascular encefálico

  • Déficits dos pares cranianos, especialmente do 2º, 7º e 8º pares cranianos

O diagnóstico da meningite tuberculosa pode ser difícil. Pode não haver nenhuma evidência da tuberculose sistêmica. A inflamação das meninges basilar, mostrada por TC RM com contraste, sugere o diagnóstico.

Caracteristicamente, os resultados do líquor incluem

  • Pleocitose mista com predominância de linfócitos

  • Baixo nível de glicose

  • Proteínas elevadas

Ocasionalmente, a primeira anormalidade no líquor é glicose extremamente baixa.

Detectar o organismo causador é muitas vezes difícil porque

  • Coloração álcool-ácido resistente do líquor é ≤ 30% sensível.

  • Culturas micobacterianas do líquor só são cerca de 70% sensíveis e exigem até 6 semanas.

  • PCR do líquor é cerca de 50 a 70% sensível.

Um teste de amplificação de ácido nucleico automatizado rápido chamado Xpert MTB/RIF tem sido recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para o diagnóstico de meningite tuberculosa. Esse teste detecta DNA do M. tuberculosis e a resistência à rifampicina nas amostras de líquor

Como a meningite tuberculosa tem um curso rápido e destrutivo e como os testes diagnósticos são limitados, essa infecção deve ser tratada com base em suspeita clínica. Atualmente, a OMS recomenda o tratamento com os fármacos anti-tuberculose isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol por 2 meses seguido de isoniazida e rifampicina por 6 a 7 meses. Corticoides (prednisona ou dexametasona) podem ser acrescentados se os pacientes têm estupor, coma ou deficits neurológicos.

Meningite por espiroquetas

Doença de Lyme é uma infecção crônica causada por espiroquetas por Borrelia burgdorferi nos EUA e por B. afzelii e B. garinii na Europa. A doença de Lyme é transmitida por carrapatos Ixodes, geralmente o carrapato do cervo nos EUA. Nos EUA, 12 estados são responsáveis por 95% dos casos. Os estados incluem Atlântico Central e estados costeiros do nordeste, Wisconsin, Califórnia, Oregon e Washington. Até 8% das crianças e alguns adultos que contraem a doença de Lyme desenvolvem meningite. A meningite pode ser aguda ou crônica; geralmente, começa mais lentamente do que a meningite viral aguda.

Pistas para o diagnóstico incluem

  • Tempo gasto em áreas cobertas de matas e viagens para uma região endêmica (incluindo na Europa)

  • História de eritema migratório ou outros sintomas da doença de Lyme

  • Paralisia facial unilateral ou bilateral (comum na doença de Lyme, mas rara na maioria das meningites virais)

  • Papiledema (bem descrito em crianças com a doença de Lyme, mas rara na meningite viral)

Resultados do líquor tipicamente incluem

  • Pleocitose linfocítica

  • Proteínas moderadamente elevadas

  • Glicose normal

O diagnóstico da doença de Lyme baseia-se em testes serológicos com ensaio imunoenzimático (ELISA), seguido por análise de Western blot para a confirmação. Em alguns laboratórios, taxas falso-positivas podem ser inaceitavelmente elevadas.

O tratamento da meningite de Lyme é com cefotaxima ou ceftriaxona, administrada durante 14 dias. As doses de cefotaxima são

  • Crianças: 150 a 200 mg/kg/dia, IV em 3 a 4 doses fracionadas (p. ex., 50 mg, 3 a 4 vezes ao dia)

  • Adultos: 2 g IV a cada 8 horas

As doses de ceftriaxona são

  • Crianças: 50 a 75 mg/kg/dia IV (máximo de 2 g) 1 vez/dia

  • Adultos: 2 g IV 1 vez/dia

Os médicos devem lembrar que anaplasmose ou babesiose concomitante é possível em pacientes com doença grave.

Meningite sifilítica

Meningite sifilítica é menos comum; geralmente é uma característica da sífilis meningovascular. A meningite pode ser aguda ou crônica. Pode ser acompanhada por complicações como arterite cerebrovascular (possivelmente causando trombose com isquemia ou infarto), retinite, deficits de pares cranianos (especialmente do 7º par craniano) ou mielite.

Os resultados do líquor podem incluir

  • Pleocitose (em geral, linfocítica)

  • Proteína elevada

  • Baixo nível de glicose

Essas anomalias são mais pronunciadas em pacientes com aids.

O diagnóstico da meningite sifilítica baseia-se no soro e testes sorológicos do líquor, seguidos por testes de absorção de anticorpos antitreponema fluorescente (FTA-ABS) para a confirmação. Angiografia por ressonância magnética e angiografia cerebral podem diferenciar com precisão entre doença do parênquima e arterite.

Os pacientes com meningite sifilítica são tratados com penicilina aquosa, 12 a 24 milhões de unidades IV/dia, administrada em doses fracionadas a cada 4 horas (p. ex., 2 a 4 milhões de unidades a cada 4 h) durante 10 a 14 dias.

Meningite criptocócica

A meningite criptocócica é a causa mais comum da meningite crônica no hemisfério ocidental e a infecção oportunista mais comum em pacientes com aids. Causas comuns da meningite criptocócica nos EUA são

  • Cryptococcus neoformans var. neoformans (cepas de sorotipo D)

  • C. neoformans var. grubii (cepas de sorotipo A)

C. neoformans var. grubii provoca 90% dos casos de meningite criptocócica. C. neoformans pode estar no solo, árvores, pombos ou outros excrementos de pássaros. Meningite por C. neoformans geralmente se desenvolve em pacientes imunocomprometidos, mas ocasionalmente se desenvolve em pacientes sem doença subjacente.

Outra espécie criptocócica, C. gattii, tem causado meningite na região do Pacífico e estado de Washington; pode causar meningite em pessoas com estado imunitáro normal.

Criptococos causam meningite basilar com hidrocefalia e deficits de pares cranianos; vasculite é menos comum. Os sintomas meníngeos geralmente começam insidiosamente, às vezes com relapsos e remissões prolongados. A meningite criptocócica pode se desenvolver e persistir por meses ou anos.

Resultados do líquor tipicamente incluem

  • Pleocitose linfocítica

  • Proteína elevada

  • Baixo nível de glicose

Mas a resposta celular pode ser mínima ou ausente em pacientes com aids avançada ou outro estado imunocomprometido grave.

O diagnóstico da meningite criptocócica baseia-se em testes para antígeno contra criptocócica e cultura fúngica; o resultado diagnóstico com esses testes é 80 a 90%. Preparação com tinta da Índia, que tem uma sensibilidade de 50%, também pode ser utilizada. Às vezes, o diagnóstico é extremamente difícil e pode exigir exame repetido de grandes quantidades (20 a 30 mL) de líquor ao longo de um período de tempo. Deve-se fazer toda vez testes para antígeno criptocócico e cultura de fungos.

Pacientes com meningite por C. neoformans, mas que não têm aids são tradicionalmente tratados com a combinação sinérgica de 5-fluorocitosina e anfotericina B. Pacientes com meningite criptocócica e aids são tratados com anfotericina B mais flucitosina (se tolerada), seguido de fluconazol.

Meningite fúngica que se desenvolve após injecção epidural de metilprednisolona

Ocasionalmente, epidemias de meningite fúngica ocorreram em pacientes que receberam injeções epidurais espinhais de metilprednisolona. Em cada caso, o fármaco foi preparado por uma farmácia de manipulação, e houve violações significativas quanto à técnica estéril durante a preparação do fármaco.

O primeiro surto nos EUA (em 2002) resultou em 5 casos de meningite. O surto mais recente (no final de 2012 e 2013) resultou em 753 casos de meningite, acidente vascular encefálico, mielite ou outras complicações relacionadas com infecções fúngicas e em 61 mortes. Surtos também ocorreram no Sri Lanka (7 casos) e em Minnesota (1 caso). A maioria dos casos foi provocada por Exophiala dermatitidis em 2002 e por Exserohilum rostratum em 2012 e 2013; alguns casos foram provocados por Aspergillus ou Cladosporium spp.

A meningite tende a desenvolver de modo insidioso, muitas vezes com infecção na base do cérebro; os vasos sanguíneos podem ser afetados, resultando em vasculite e acidente vascular encefálico. Cefaleia é o sintoma de apresentação mais comum, seguida de alteração da cognição, náuseas, vômitos ou febre. Os sintomas podem ser atrasado por tanto quanto 6 meses após a injecção epidural. Os sinais de irritação meníngea estão ausentes em aproximadamente um terço dos pacientes.

Resultados típicos do líquor incluem

  • Pleocitose neutrofílica

  • Proteína elevada

  • Frequentemente, baixo nível de glicose

O teste mais sensível para meningite por Exserohilum é um exame PCR, disponível por meio do Centers for Disease Control and Prevention (CDC); em alguns casos, o diagnóstico pode basear-se em cultura.

A meningite por Aspergillus pode ser suspeita se os níveis de galactomanano no líquor são elevados; o diagnóstico baseia-se em cultura.

Meningite por Exophiala ou Exserohilum sp é rara, e o tratamento definitivo não é conhecido. Entretanto, recomenda-se inicialmente voriconazol, 6 mg/kg/dia, IV. A dosagem do fármaco deve ser ajustada com base nos níveis sanguíneos do fármaco. Deve-se dosar as enzimas hepáticas e os níveis de sódio periodicamente durante 2 a 3 semanas após o início do tratamento.

O prognóstico é cauteloso, e o tratamento adequado não garante a sobrevida.

Outras meningites fúngicas

Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix, e Candida spp podem causar meningite crônica semelhante àquela causada por C. neoformans. Coccidioides spp se restringem ao sudoeste norte-americano (predominantemente sul de Utah, Novo México, Arizona e Califórnia). Histoplasma e Blastomyces spp ocorrem principalmente na região central e oriental dos EUA. Assim, se os pacientes com sintomas meníngeos subagudos residem ou viajam para essa região, os médicos devem suspeitar das causas fúngicas apropriadas.

Resultados do líquor tipicamente incluem

  • Pleocitose linfocítica

  • Proteína elevada

  • Baixo nível de glicose

Candida spp também podem causar pleocitose polimorfonuclear.

A meningite coccidioidica tende a resistir ao tratamento e pode exigir tratamento ao longo da vida com fluconazol. Voriconazol ou anfotericina B também foram usados. O tratamento das outras meningites fúngicas geralmente é com anfotericina B.

Meningite crônica idiopática

Às vezes meningite crônica, geralmente linfocítica, persiste por meses ou mesmo anos, mas nenhum organismo foi identificado; e não resulta em morte. Em alguns pacientes, com o tempo ocorre remissão espontânea da meningite. Geralmente, ensaios empíricos de fármacos antifúngicos ou corticoides não foram úteis.

Outras causas da meningite crônica

Raramente, outros organismos infecciosos e algumas doenças não infecciosas (ver tabela Causas não infecciosas de meningite crônica) causam meningite crônica. As causas não infecciosas incluem

Meningite crônica em pacientes com infecção por HIV

A meningite é comum em pacientes infectados pelo HIV. A maioria das anomalias no líquor resulta do HIV que invade o sistema nervoso central no quadro inicial da infecção. O início da meningite e dos sintomas meníngeos muitas vezes coincide com a soroconversão. Pode então haver remissão da meningite ou seguir um curso constante ou flutuante.

Mas muitos outros organismos podem causar meningite crônica em pacientes com infecção por HIV. Eles incluem C. neoformans (o mais comum), M. tuberculosis, Treponema pallidum, B. burgdorferi, Toxoplasma gondii, Coccidioides immitis e outros fungos. Linfoma do sistema nervoso central também pode causar resultados semelhantes àqueles da meningite nesses pacientes.

Independentemente da causa, lesões do parênquima podem se desenvolver.

Diagnóstico

  • Análise do líquor

Achados clínicos em pacientes com meningite subaguda ou crônica são frequentemente inespecíficos. Mas uma pesquisa cuidadosa procurando uma infecção ou doença sistêmica pode sugerir uma causa da meningite. Além disso, algumas vezes fatores de risco (p. ex., imunossupressão, infecção por HIV ou fatores de risco de HIV para essa infecção, tempo recente gasto em áreas endêmicas) e ocasionalmente deficits neurológicos específicos (p. ex., deficits particulares dos pares cranianos) sugerem causas específicas, como meningite por C. neoformans em pacientes infectados pelo HIV ou infecções por C. immitis em pacientes que moram no sudoeste dos EUA.

Tipicamente, os resultados do líquor incluem pleocitose linfocítica. Em muitas das infecções que causam meningite crônica, o líquor só contém alguns dos organismos, dificultando a identificação da causa. Portanto, o diagnóstico da meningite subaguda ou crônica baseado em resultados do líquor pode exigir múltiplas amostras grandes ao longo do tempo, especialmente para culturas.

A análise do líquor costuma conter

  • Cultura bacteriana aeróbia e anaeróbia

  • Cultura micobacteriana e fúngica

  • Teste para o antígeno criptocócico

  • Testes para antígeno ou sorológicos

  • Colorações especiais (p. ex., coloração álcool-ácido resistente, tinta da Índia)

  • Citologia

Se disponível, pode-se usar sequenciamento de última geração (metagenomica) para sequenciar rapidamente grandes extensões dos ácidos nucleicos e, assim, identificar patógenos que seriam indetectáveis no líquor.

Se os médicos suspeitarem de meningite tuberculosa, podem usar um teste automatizado de amplificação de ácido nucleico automatizado chamado Xpert MTB/RIF, que foi recomendado pela OMS para o diagnóstico da meningite tuberculosa. Esse teste pode detectar o DNA de Mycobacterium tuberculosis em amostras do líquor.

Se os resultados do líquor não fornecem um diagnóstico e a meningite causa morbidade ou é progressiva, são indicados testes mais invasivos (p. ex., punção cisternal ou ventricular, biópsia). Ocasionalmente, os organismos são recuperados do líquor ventricular ou cisternal quando o líquor lombar é negativo.

Ressonância magnética ou TC pode ser feita para identificar áreas focais da inflamação para biópsia; biópsia meníngea cega tem um resultado muito baixo.

Tratamento

  • Tratamento da causa

O tratamento da meningite subaguda ou crônica é direcionado para a causa (para meningites micobacterianas, por espiroquetas e fúngicas, ver acima; para outras causas, ver em outras partes neste Manual).

Pontos-chave

  • Considerar os fatores de risco (p. ex., tempo gasto em áreas endêmicas, infecção por HIV ou fatores de risco de essa infecção, imunossupressão, doenças reumáticas autoimunes) para ajudar a identificar as causas prováveis.

  • Verificar cuidadosamente infecção ou doença sistêmica pode fornecer o diagnóstico.

  • Muitas amostras podem ser necessárias para a análise do líquor porque o líquor pode conter alguns dos organismos causadores; às vezes, o diagnóstico exige punção e/ou biópsia cisternal ou ventricular.

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