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Delirium

Por

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Última modificação do conteúdo mar 2018
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Delirium é um distúrbio agudo, transitório e geralmente reversível, flutuante da atenção, da cognição e do nível de consciência. As causas incluem quase todos os distúrbios ou drogas. O diagnóstico é clínico, com testes laboratoriais e imagens para identificar a causa. O tratamento consiste em correção da causa e medidas de suporte.

O delírio pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum entre idosos. Pelo menos 10% dos pacientes idosos internados em hospital têm delirium; 15 a 50% apresentam delirium em algum período durante a hospitalização. O delírio também é comum depois de cirurgia e em residentes de clínicas de repouso e pacientes de unidade de terapia intensiva. Quando ocorre delirium em pessoas mais jovens, geralmente resulta de uso de drogas ou distúrbios sistêmicos com risco de morte.

O delírio, algumas vezes, é denominado estado confusional agudo ou encefalopatia tóxica ou metabólica.

O delírio e a demência são distúrbios distintos, às vezes difíceis de serem diferenciados. A cognição é afetada em ambos os distúrbios, mas o seguinte ajuda a diferenciá-los:

  • O delirium afeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda ou toxicidade por fármacos (às vezes com risco de morte) e, em geral, é reversível.

  • Demência afeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, em geral, é irreversível.

Outras características específicas também ajudam a distinguir esses 2 distúrbios ( Diferenças entre delírio e demência*).

Etiologia

As causas mais comuns do delirium são:

  • Fármacos, particularmente anticolinérgicos, drogas psicoativas e opioides

  • Desidratação

  • Infecção

Várias outras condições podem causar delirium ( Causas do delírio). Em cerca de 10 a 20% dos pacientes a causa não é identificada.

Os fatores predisponentes incluem distúrbios encefálicos (p. ex., demência, acidente vascular encefálico, doença de Parkinson), idade avançada, deficit sensorial (p. ex., visão ou audição prejudicada), intoxicação alcoólica e múltiplos distúrbios coexistentes.

Os fatores precipitantes incluem o uso de drogas (particularmente 3 drogas novas), infecção, desidratação, choque, hipóxia, anemia, imobilidade, desnutrição, uso de cateteres vesicais (se retenção urinária estiver ou não presente), hospitalização, dor, falta de sono e estresse emocional. Insuficiência hepática ou renal não reconhecida pode causar delirium e toxicidade por fármacos prejudicando o metabolismo e reduzindo a depuração de um fármaco previamente bem tolerada.

A exposição recente à anestesia também aumenta o risco, em especial se a exposição for prolongada e ocorrer administração de anticolinérgicos durante a cirurgia. Após cirurgia, dor e uso de analgésicos opioides também podem contribuir para o delirium. A diminuição de estímulos sensitivos à noite pode deflagrar o delirium em pacientes de risco.

Para pacientes idosos em unidade de terapia intensiva, o risco de delirium (psicose de unidade de terapia intensiva) é particularmente alto. Estado epiléptico não convulsivo é cada vez mais reconhecido como uma causa do estado mental alterado em pacientes de unidade de terapia intensiva.

Tabela
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Causas do delírio

Categoria

Exemplos

Causas neurológicas

Doenças cerebrovasculares

Enxaqueca confusional (enxaqueca que altera a consciência)

Inflamação ou infecção

Encefalomielite desmielinizante aguda, abcesso cerebral, vasculite do sistema nervoso central, encefalite, meningite, meningoencefalite

Transtornos convulsivos

Estado epiléptico não convulsivo, estado pós-ictal

Trauma

Tumor

Carcinomatose meníngea, tumor cerebral primário ou metastático

Causas não neurológicas

Fármacos (inúmeros)

Anticolinérgicos, antieméticos, anti-histamínicos (p. ex., difenidramina), anti-hipertensivos, alguns antimicrobianos, antipsicóticos, antiespasmódicos, benzodiazepínicos, fármacos cardiovosculares (frequentemente, betabloqueadores) cimetidina, corticoides, digoxina, agonistas da dopamina, hipnóticos, levodopa, relaxantes musculares, AINEs, opioides, drogas recreacionais, sedativos antidepressivos tricíclicos

Distúrbios endócrinos

Doenças hematológicas

Síndrome da hiperviscosidade, crise blástica, policitemia, trombocitose

Infecções

Febre, pneumonia, sepse, infecções sistêmicas, infecções do trato urinário

Lesões

Distúrbios metabólicos

Distúrbios ácido-base, anormalidades fluidas e eletrolíticas (p. ex.: desidração, hipercalcemia, hipernatremia, hipocalcemia, hiponatremia, hypomagnesemia), hepatic or uremic encephalopatia, hiperosmolalidade, hiperglicemia, hipertermia, hypoglicemia, hipóxia, encefalopatia de Wernicke

Distúrbios vasculares ou circulatórios

Deficiência de vitaminas

Síndromes de abstinência

Outras causas

Mudança de ambiente, impactação fecal, encefalopatia hipertensiva, insuficiência hepática, longos períodos na unidade de terapia intensiva, distúrbios mentais, estados pós-operatórios, privação sensorial, privação de sono, toxinas que afetam o sistema nervoso central, retenção urinária

Fisiopatologia

Os mecanismos não são completamente compreendidos, mas podem envolver

  • Comprometimento reversível do metabolismo oxidativo cerebral

  • Múltiplas alterações dos neurotransmissores, especialmente deficiência colinérgica

  • Geração de marcadores inflamatórios, incluindo proteína C-reativa, interleucina-1 beta e 6 e fator de necrose tumoral (TNF) alfa

O estresse de qualquer tipo regula positivamente o tônus simpático e negativamente o parassimpático, prejudicando a função colinérgica e, portanto, contribuindo para o delirium. Os idosos são particularmente vulneráveis à transmissão colinérgica reduzida, aumentando o risco de apresentarem delirium.

Independentemente da causa, os hemisférios cerebrais ou os mecanismos de alerta do tálamo e do SAR do tronco encefálico se tornam deficientes.

Sinais e sintomas

Delirium é caracterizado principalmente por

  • Dificuldade de focalizar, manter ou desviar a atenção (desatenção)

O nível de consciência flutua; os pacientes são desorientados em relação a tempo, e às vezes espaço ou pessoas. Podem ter alucinações, delírios e paranoia. A confusão relacionada a eventos cotidianos e rotinas diárias é comum, assim como alterações de personalidade e afeto. O pensamento torna-se desorganizado e, em geral, a fala é desordenada com evidência de pronúncia indistinta, rapidez, neologismos, erros afásicos ou padrões totalmente caóticos.

Os sintomas do delirium oscilam por minutos a horas; podem diminuir durante o dia e piorar à noite.

Outros sintomas podem incluir comportamento inadequado, medo e paranoia. Os pacientes podem se tornar irritados, agitados, hiperativos e hiperalertas, ou podem ficar quietos, introvertidos e letárgicos. Pacientes muito idosos com delirium tendem a se tornar quietos e isolados — as alterações podem ser confundidas com depressão. Alguns pacientes alternam entre as duas possibilidades.

Em geral, os padrões de sono e alimentação são bastante distorcidos.

Em razão dos vários distúrbios cognitivos, a percepção é precária e o julgamento deficiente.

Outros sinais e sintomas dependem da causa.

Diagnóstico

  • Exame do estado mental

  • Critérios diagnósticos padrão para confirmar delirium

  • História completa

  • Exame físico direto e testes selecionados para determinar a causa

O delírio, particularmente em idosos, geralmente é negligenciado pelos médicos. Os médicos devem considerar delirium em paciente idoso que apresenta comprometimento da memória ou atenção.

  • Considerar delirium, bem como demência, em idosos com comprometimento da memória.

Exame do estado mental

Os pacientes com qualquer sinal de comprometimento cognitivo necessitam um exame formal do estado mental ( Exame do estado mental).

A atenção é avaliada primeiro. Os testes simples incluem repetição imediata do nome de 3 objetos, amplitude de dígitos (capacidade de repetir 7 dígitos em ordem direta e 5 em ordem inversa) e nomear os dias da semana nas ordens certa e inversa. Falta de atenção (paciente não registra instruções ou outras informações) deve ser diferenciado da memória de curto prazo reduzida (em que os pacientes registram as informações, mas as esquecem rapidamente). Os testes cognitivos adicionais são inúteis em pacientes que não conseguem registrar informação.

Após a avaliação inicial, pode-se usar um critério padrão de diagnóstico, como Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) ou Confusion Assessment Method (CAM).

As seguintes características são necessárias para o diagnóstico do delirium usando os critérios DSM-5:

  • Perturbação da atenção (p. ex., dificuldade de concentração ou de acompanhar o que é dito) e consciência (orientação reduzida em relação ao ambiente)

  • A perturbação se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (ao longo de horas a dias) e tende a oscilar durante o dia.

  • Alteração aguda na cognição (p. ex., deficits de memória, linguagem, percepção, pensamento)

Além disso, deve haver evidências a partir da história, exame físico e/ou testes laboratoriais sugerindo que a perturbação é causada por uma doença médica, uma substância (incluindo fármacos ou toxinas), ou interrupção de substâncias.

CAM usa os seguintes critérios:

  • Nível alterado de consciência (p. ex., hiperalerta, letárgico, estuporoso, comatoso) ou o pensamento desorganizado (p. ex., divagação, conversação irrelevante, fluxo ilógico de ideias)

História

A história é obtida por entrevista com familiares, cuidadores e amigos. Pode determinar se a alteração do estado mental é recente e distinta de qualquer demência basal ( Diferenças entre delírio e demência*). A história ajuda a distinguir distúrbio mental de delirium. Ao contrário do delirium, os distúrbios mentais raramente causam desatenção ou consciência flutuante e o seu início quase sempre é subagudo.

A deterioração comportamental ao entardecer, que é comum em pacientes institucionalizados com demência, pode ser difícil de diferenciar; novas deteriorações sintomáticas devem ser interpretadas como delirium, até que se prove o contrário.

A história também deve incluir o uso de álcool, todas as drogas ilícitas e fármacos comercializados com e sem prescrição, concentrando-se principalmente nos fármacos com efeitos anticolinérgicos e/ou sobre o sistema nervoso central e em novas adições, interrupções ou alterações na dose, incluindo overdose. Suplementos nutricionais (p. ex., produtos fitoterápicos) também devem ser incluídos.

Exame físico

O exame, particularmente em pacientes que não cooperam completamente, deve enfocar o seguinte:

  • Sinais vitais

  • Estado de hidratação

  • Focos potenciais de infecção

  • Pele, cabeça e pescoço

  • Exame neurológico

Resultados podem sugerir a causa como a seguir:

  • Febre, meningismo, sinais de Kernig e Brudzinski sugerem infecção no sistema nervoso central.

  • Tremor e mioclonia sugerem uremia, insuficiência hepática, ou intoxicação medicamentosa ou certos distúrbios eletrolíticos (p. ex., hipocalcemia, hipomagnesemia).

  • Oftalmoplegia e ataxia sugerem síndrome de Wernicke-Korsakoff.

  • Anormalidades neurológicas focais (p. ex., paralisias de pares cranianos, deficits motores ou sensitivos) ou papiledema sugerem doença estrutural do sistema nervoso central.

  • Lacerações na face ou no couro cabeludo, hematomas, edemas e outros sinais de traumatismo craniano sugerem lesão cerebral traumática.

Exames

Os testes geralmente incluem

  • TC ou RM

  • Testes para infecções suspeitas (p. ex., hemograma completo, hemoculturas, radiografia de tórax, exame de urina)

  • Avaliação para hipóxia (oximetria de pulso ou gasometria arterial)

  • Medição de eletrólitos, ureia, creatinina, glicose plasmática e níveis sanguíneos de qualquer droga suspeita de ter efeitos tóxicos

  • Triagem de drogas na urina

Se o diagnóstico não está claro, outros testes podem incluir testes de função hepática; medição de cálcio sérico e albumina; TSH, vitamina B12, VHS, AAN; reações sorológicas para sífilis (p. ex., RPR) ou VDRL.

Se o diagnóstico ainda permanecer não esclarecido, os exames podem incluir análise do líquor (particularmente para excluir meningite, encefalite ou hemorragia subaracnoidea), medida de amônio sérico e teste para verificar a presença de metais pesados.

Se houver suspeita de atividade epilética não convulsiva (sugerida por alterações motoras sutis, automatismos e padrão oscilante de perplexidade e torpor), deve ser realizado o monitoramento do EEG.

Prognóstico

As taxas de morbidade e mortalidade são altas em pacientes com delirium e que são hospitalizados ou naqueles que desenvolvem delirium durante a hospitalização; 35 a 40% dos pacientes hospitalizados com delirium morrem em 1 ano. As taxas podem ser parcialmente altas porque esses pacientes tendem a ser mais velhos e ter outras doenças graves.

O delirium devido a certas condições (p. ex., hipoglicemia, intoxicação por droga ou álcool, infecção, fatores iatrogênicos, toxicidade por fármacos, desequilíbrio eletrolítico) geralmente é rapidamente corrigido com o tratamento. No entanto, a recuperação pode ser lenta (dias e até mesmo semanas ou meses), em especial em idosos, resultando em períodos mais longos de internação, mais complicações, custos mais altos e incapacidade prolongada. Alguns pacientes nunca se recuperam totalmente do delirium. Há maior risco de deficit cognitivo e declínio funcional, institucionalização e morte em até 2 anos após o delirium.

Tratamento

  • Correção da causa e remoção de fatores agravantes

  • Cuidados de suporte

  • Tratamento da agitação

O tratamento consiste na correção da causa (p. ex., tratar infecção, administrar líquidos e eletrólitos para desidratação) e na remoção de fatores agravantes (p. ex., interrupção do uso de drogas, tratamento de infecção), que podem levar à resolução do delirium. As deficiências nutricionais (p. ex., carência de tiamina ou vitamina B12) devem ser corrigidas e devem ser fornecidas nutrição e hidratação adequadas.

Medidas gerais

O meio ambiente deve ser estável, tranquilo e bem iluminado e incluir sinais visuais para orientar o paciente (p. ex., calendário, relógios, fotografias da família). A frequente reorientação e tranquilização, pela equipe médica do hospital ou pelos membros da família, também pode ajudar. Os deficits sensitivos do paciente devem ser minimizados (p. ex., substituindo-se a bateria de aparelhos auditivos, encorajando os pacientes que necessitam de óculos ou aparelhos auditivos a usá-los).

A abordagem deve ser multidisciplinar (com um médico, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, enfermeiros e assistentes sociais); deve envolver estratégias para aumentar a mobilidade e a amplitude de movimento, tratar a dor e o desconforto, prevenir lesões na pele, melhorar a incontinência e minimizar o risco de aspiração.

A agitação pode ameaçar o bem-estar do paciente, de um cuidador ou um membro da equipe médica. Simplificar o regime de fármacos e evitar o máximo possível o uso de acessos IV cateteres de Foley e métodos de contenção física (em particular no ambiente do tratamento prolongado) pode ajudar a prevenir a exacerbação da agitação e reduzir o risco de lesão. No entanto, em certas circunstâncias, pode ser necessária a contenção física para impedir que os pacientes causem danos a si mesmos ou a outros. A contenção deve ser realizada por um membro da equipe médica treinado para tal, devendo ser interrompida pelo menos a cada 2 h para prevenir lesão e descontinuada o mais breve possível. O uso de assistentes hospitalares (cuidadores) como observadores constantes pode ajudar a evitar a necessidade de contenção.

Explicar a natureza do delirium para os membros da família pode auxiliar a enfrentar a situação. Eles devem ser informados de que habitualmente o delirium é reversível, porém os deficits cognitivos geralmente levam semanas ou meses para desaparecerem após a resolução da doença aguda.

Fármacos

Medicamentos, como haloperidol em dose baixa (0,5 a 1,0 mg VO, IV ou IM 1 dose e a seguir repetida a cada 1 a 2 h, se necessário), pode diminuir a agitação ou os sinais e sintomas psicóticos; ocasionalmente são necessárias doses muito mais altas. Entretanto, os fármacos não corrigem o problema de base e podem prolongar ou exacerbar o delirium.

Antipsicóticos de segunda geração ou atípicos (p. ex., risperidona 0,5 a 3 mg VO a cada 12 h, olanzapina 2,5 a 15 mg VO uma vez ao dia, quetiapina, 25 a 200 mg VO a cada 12 h) podem ser preferíveis porque têm menos efeitos adversos extrapiramidais; no entanto, o uso prolongado em pessoas idosas pode aumentar o risco de acidente vascular encefálico e morte. Normalmente, esses fármacos não são administradas por via intravenosa ou intramuscular.

Benzodiazepinas (p. ex., lorazepam 0,5 a 1,0 mg VO ou IV 1 vez, então repetido a cada 1 a 2 h, como necessário) são os fármacos de escolha para delirium causado pela interrupção de álcool ou benzodiazepínicos. Seu início de ação é mais rápido (5 minutos após a administração parenteral) do que os antipsicóticos. Benzodiazepínicos deve ser evitadas se o delirium resulta de outras condições porque esses fármacos agravam a confusão e sedação.

Prevenção

Como o delirium agrava muito o prognóstico de pacientes hospitalizados, a prevenção deve ser enfatizada. Os membros da equipe devem ser treinados para adotar medidas para manter a orientação, mobilidade e cognição, bem como assegurar um sono de qualidade, boa nutrição, hidratação e alívio suficiente da dor, particularmente em pacientes idosos. Os membros da família devem ser estimulados a ajudar nessas estratégias.

O número e a dose dos fármacos devem ser reduzidos, se possível.

Pontos-chave

  • Delirium, que é muito comum em idosos hospitalizados, é frequentemente causado por fármacos, desidratação e infecções (p. ex., ITU), mas pode ter muitas outras causas.

  • Considerar o delirium em pacientes idosos, particularmente aqueles que manifestam comprometimento da memória ou atenção.

  • A história é feito de familiares, cuidadores e amigos e o exame do estado mental são fundamentais para reconhecer delirium.

  • Avaliar cuidadosamente em pacientes com delirium possíveis causas neurológicas e sistêmicas e gatilhos.

  • Fazer uma revisão meticulosa do uso de fármacos e interromper todos os fármacos potencialmente contributivos.

  • Cerca de 35 a 40% dos pacientes hospitalizados com delirium morrem em 1 ano.

  • Tratar a causa do delirium e fornecer tratamento de suporte, incluindo sedação quando necessário.

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