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Diverticulite colônica

Por

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

Última modificação do conteúdo mar 2019
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Recursos do assunto

A diverticulite é a inflamação e/ou infecção de divertículos, que pode causar a formação de fleimão da parede intestinal, peritonite, perfuração, fístula ou abscesso. O sintoma primário é dor abdominal. O diagnóstico é por TC. O tratamento é feito com repouso intestinal, às vezes antibióticos e, ocasionalmente, cirurgia.

Um divertículo colônico é uma bolsa semelhante a um saco da mucosa e submucosa do cólon que se projeta pela camada muscular do cólon; como não contém todas as camadas do intestino, é considerado um pseudo-divertículo (ver também Definição de doença diverticular). Muitas pessoas têm múltiplos divertículos colônicos (diverticulose). A incidência da diverticulose é maior com o aumento da idade; está presente em três quartos das pessoas > 80 anos.

Divertículos costumam ser assintomáticos, mas às vezes se tornam inflamados (diverticulite). Um estudo de 2013 relatou que 4,3% dos pacientes com diverticulose documentada desenvolveram diverticulite ao longo de um período de acompanhamento de 11 anos (1).

A diverticulite que é tratada de forma não cirúrgica pode recorrer como um processo agudo ou crônico. O risco de um episódio agudo recorrente é de até 39%, embora as taxas relatadas variem amplamente (2). Um grande estudo populacional constatou que após um episódio de diverticulite aguda, a incidência de recidiva em 1 ano foi de 8% e, em 10 anos, de 22% (3). Cerca de metade dos segundos episódios de diverticulite ocorrem em 12 meses. Em alguns pacientes, porém, a recorrência se manifesta como dor abdominal crônica e contínua; isso pode se desenvolver após um ou mais episódios agudos.

Referências sobre riscos

  • 1. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020.

  • 2. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557.

  • 3. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302. Epub 2015 Sep 29.

Etiologia

A etiologia e fisiopatologia da diverticulite não estão totalmente compreendidas e podem variar entre os pacientes. Há muito tempo considera-se que a diverticulite ocorre quando se desenvolve macro ou microperfuração em um divertículo, resultando na liberação de bactérias intestinais e desencadeando inflamação. Mas dados novos sugerem que a diverticulite aguda é mais um processo inflamatório do que infeccioso em alguns pacientes. Além disso, o citomegalovírus pode desencadear essa inflamação; descobriu-se replicação viral ativa no tecido do cólon afetado em mais de dois terços dos pacientes com diverticulite.

Um estudo de 2017 sugeriu uma correlação direta entre o consumo de carne vermelha por semana e a incidência de diverticulite (1, 2). Não há associação entre consumo de oleaginosas, sementes, milho ou pipoca e o desenvolvimento de diverticulite, como se pensava anteriormente.

Referências sobre etiologia

  • 1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082.

  • 2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152 (5): 1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038.

Classificação

A diverticulite pode ser classificada como

Complicações podem se desenvolver após a perfuração de um divertículo inflamado.

Cerca de 15% dos pacientes com diverticulite complicada têm um abscesso pericólico ou intrameserérico.

Tabela
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Classificação da diverticulite complicada

Estágio

Classificação de Hinchey

Classificação de Hinchey modificada

I

Abscesso pericólico ou fleimão

Abscesso pericólico

II

Abscesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal

IIa

Abscesso distante que pode ser drenado por via percutânea

IIb

Abscesso complexo com fístula

III

Peritonite purulenta generalizada

Peritonite purulenta generalizada

IV

Peritonite fecal generalizada

Peritonite fecal

Adaptado de Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: revisão das classificações atuais para doença diverticular e conversão em prática clínica. Int J Colorectal Dis 27(2):207–214, 2012. doi: 10.1007/s00384-011-1314-5.

Sinais e sintomas

Pacientes têm dor e sensibilidade abdominais no quadrante inferior esquerdo e frequentemente apresentam um sigmoide palpável; a dor é ocasionalmente suprapúbica. Entretanto, asiáticos com diverticulite costumam apresentar dor no lado direito devido ao envolvimento do cólon direito. A dor pode ser acompanhada por náuseas, vômitos, febre e, às vezes, até mesmo sintomas urinários como resultado da irritação da bexiga. Pode haver sinais peritoneais (dor à descompressão ou reação de defesa), em particular com abscessos e perfuração livre. A fístula pode se manifestar como pneumatúria, fecalúria, secreção vaginal fétida ou infecção cutânea ou miofascial da parede abdominal, do períneo ou da parte superior do membro inferior. Os pacientes com obstrução intestinal têm náuseas, vômitos e distensão abdominal. O sangramento é incomum.

Episódios recorrentes de diverticulite aguda se manifestam de forma semelhante aos episódios iniciais; eles não são necessariamente mais graves.

Diagnóstico

  • TC abdominal e pélvica

  • Colonoscopia após resolução

A suspeita clínica é alta em pacientes com diverticulose conhecida que apresentam sintomas abdominais característicos. Entretanto, como outras doenças (p. ex., apendicite, câncer de cólon ou ovário, doença inflamatória intestinal) podem produzir sintomas similares, são necessários exames complementares.

Avalia-se a diverticulite com TC do abdome e da pelve com contraste solúvel em água administrado por via oral e retal; contraste IV também é dado quando não é contraindicado. No entanto, achados em cerca de 10% dos pacientes não conseguem distinguir diverticulite de câncer de cólon. RM é uma alternativa para gestantes e pacientes jovens.

Frequentemente recomenda-se colonoscopia 1 a 3 meses após a resolução do episódio a fim de avaliar a presença de câncer.

Tratamento

  • Varia de acordo com a gravidade

  • Dieta líquida para doença leve; jejum para casos mais graves

  • Às vezes, antibióticos

  • Drenagem percutânea guiada por TC do abscesso

  • Algumas vezes, cirurgia

Um paciente que não está muito doente é tratado em casa com repouso e dieta líquida. Os sintomas geralmente regridem rapidamente.

Os pacientes com sintomas mais intensos (p. ex., dor, febre, leucocitose significativa) devem ser hospitalizados, assim como pacientes em uso de prednisona (que apresentam maior risco de perfuração e peritonite generalizada). O tratamento é repouso, jejum e líquidos IV.

Antibióticos

Anteriormente recomendava-se antibióticos para todos os casos de diverticulite aguda, independentemente de serem ou não complicados. Entretanto, dados recentes sugerem que os antibióticos podem não melhorar o resultado na diverticulite não complicada, assim pacientes selecionados com diverticulite aguda não complicada podem ser tratados de maneira conservadora. (Ver também the American Gastroenterological Association's guidelines on management of acute diverticulitis.)

Se forem utilizados antibióticos, eles devem cobrir bastonetes gram-negativos e bactérias anaeróbias.

Pode-se prescrever esquema antibióticos orais para pacientes ambulatoriais que podem fazer o tratamento durante 7 a 10 dias com

  • Metronidazol (500 mg a cada 8 horas) mais uma fluoroquinolona (p. ex., ciprofloxacina 500 mg, a cada 12 horas)

  • Metronidazol (500 mg a cada 8 horas) mais sulfametoxazol/trimetoprima (800/160 mg, a cada 12 horas)

  • Amoxicilina (875 mg a cada 12 horas) mais clavulanato (125 mg a cada 12 horas)

  • Moxifloxacina (400 mg uma vez ao dia para pacientes incapazes de tomar penicilinas ou metronidazol)

Esquemas com antibióticos IV para pacientes hospitalizados são selecionados com base em muitos fatores, incluindo a gravidade da doença, risco de resultado adverso (p. ex., devido a outras doenças, idade avançada, imunossupressão) e probabilidade de organismos resistentes. Há muitos regimes.

Pequenos abscessos pericólicos de até 2 a 3 cm de diâmetro geralmente desaparecem apenas com antibióticos de amplo espectro e repouso intestinal.

Caso a resposta não seja satisfatória, o paciente deve permanecer hospitalizado até que os sintomas sejam aliviados e uma dieta leve seja retomada.

Drenagem percutânea ou drenagem endoscópica guiada por ultrassonografia

Drenagem percutânea guiada por TC ou ultrassonografia endoscópica está se tornando o padrão de tratamento dos grandes abscessos (com mais de 3 cm de diâmetro). Mas abscessos que são multiloculados, inacessíveis ou que não melhoram com drenagem requerem intervenção cirúrgica.

Cirurgia

Cirurgia é imediatamente necessária para pacientes com perfuração livre ou peritonite geral. Outras indicações para cirurgia incluem sintomas graves que não respondem ao tratamento não cirúrgico em 3 a 5 dias e piora da dor, sensibilidade e febre. Cerca de 15 a 20% das pessoas internadas com diverticulite aguda exigem cirurgia durante essa internação (1).

Para diverticulite não complicada, ressecção cirúrgica era previamente recomendada com base no número de recidivas. Atualmente, a American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e outras diretrizes práticas recomenda uma avaliação caso a caso em vez de colectomia segmentar eletiva obrigatória após um segundo episódio (2, 3, 4, 5). Pacientes para os quais ataques recorrentes apresentam maior risco de morte ou complicações são normalmente considerados candidatos à cirurgia.

Para diverticulite complicada, recomenda-se colectomia segmentar eletiva após um episódio. Para aqueles cujos sintomas desapareceram com antibióticos e/ou drenagem percutânea, a cirurgia pode ser feita de forma eletiva em um momento posterior, quando um procedimento único, em vez de em vários estágios, pode ser usado.

O segmento envolvido do cólon deve ser ressecado. Suas bordas devem ser reanastomosadas imediatamente em pacientes saudáveis se houver perfuração, abscessos ou inflamações significativos. Outros pacientes podem permanecer com colostomia temporária com reanastomose realizada em cirurgia posterior depois que a inflamação desaparece e as condições gerais melhoram.

Referências sobre tratamento

Pontos-chave

  • Diverticulite é inflamação e/ou infecção de um divertículo.

  • A inflamação permanece localizada em cerca de 75% dos pacientes; os demais desenvolvem abscesso, peritonite, obstrução intestinal ou fístulas.

  • Diagnosticar usando TC abdominal e pélvica com contraste oral, retal e IV; fazer colonoscopia 1 a 3 meses após o episodio para procurar câncer.

  • O tratamento depende da gravidade, mas costuma ser conservador, geralmente com antibióticos e, algumas vezes, drenagem percutânea ou guiada por ultrassonografia endoscópica ou ressecção cirúrgica.

Informações adicionais

  • American Gastroenterological Association's guidelines on management of acute diverticulitis

Colite segmentar associada à diverticulose

Colite segmentar associada à doença diverticular refere-se à inflamação crônica do cólon que afeta a mucosa interdiverticular. O diagnóstico é por endoscopia. O tratamento é sintomático.

(Ver também Diverticulose colônica.)

Colite segmentar associada à diverticulose e diverticulite recorrente crônica são termos usados para descrever a inflamação crônica do cólon atribuída à diverticulose. A colite segmentar associada à doença diverticulargeralmente afeta a mucosa interdiverticular e costuma estar presente no lado esquerdo poupando o reto e cólon ascendente.

A causa da colite segmentar associada à doença diverticular é desconhecida e pode ser multifatorial. Prolapso da mucosa, estase fecal, isquemia localizada, alterações na microbiota intestinal e/ou inflamação crônica podem desempenhar um papel importante. Não está claro o quanto a relação entre diverticulose e colite é causal, decorrente de um fator subjacente comum, ou coincidente: as características histológicas contêm traços semelhantes àqueles observados na doença inflamatória intestinal, colite infecciosa e colite isquêmica. A prevalência de colite segmentar associada à doença diverticular em pessoas com diverticulose é muito baixa (1%). Colite segmentar associada à doença diverticular geralmente afeta homens > 60 anos de idade.

Os sintomas da Colite segmentar associada à doença diverticular incluem hematoquezia, dor abdominal e diarreia.

O diagnóstico da colite segmentar associada à doença diverticular é sugerido quando a endoscopia revela mucosa eritematosa, friável e granulosa, com distribuição difusa ou irregular envolvendo a mucosa interdiverticular.

O tratamento da colite segmentar associada à doença diverticular é sintomático. Recomenda-se o tratamento inicial com os antibióticos orais ciprofloxacino e metronidazol. Os pacientes que não melhorarem com antibióticos podem tomar apreserntações orais de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). Corticosteroides (p. ex., prednisona) são utilizados para os casos refratários, mas, até agora, não foram feitos ensaios clínicos randomizados de boa qualidade. A cirurgia (colectomia segmentar) é uma opção para os pacientes com colite segmentar associada à doença diverticular (CSAD) refratária ou dependente de corticosteroides.

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