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Hipotireoidismo

(Mixedema)

Por

Jerome M. Hershman

, MD, MS, David Geffen School of Medicine at UCLA

Última modificação do conteúdo mai 2019
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Hipotireoidismo é causado pela deficiência do hormônio tireoideano. É diagnosticado por meio de características clínicas, como aparência facial típica, fala lenta e voz grossa e pele seca, com baixas concentrações de hormônios tireoidianos. A conduta é o tratamento da causa subjacente e administração de tiroxina.

O hipotireoidismo ocorre em qualquer idade, mas é particularmente comum em idosos, em que ele pode estar presente de maneira sútil e ser difícil de reconhecer. O hipotireoidismo pode ser

  • Primário: causado por doença na tireoide

  • Secundário: causado por doença no hipotálamo ou na hipófise

Hipotireoidismo primário

O hipotireoidismo primário decorre de doença na tireoide; o TSH é elevado. A causa mais comum é autoimune. Habitualmente resulta de tireoidite de Hashimoto e, em geral, associa-se a bócio firme ou, mais tarde no processo da doença, à tireoide fibrótica diminuída, com pouca ou nenhuma função. A 2ª causa mais comum é o hipotireoidismo pós-terapêutico, em especial após tratamento com radioiodo ou cirurgia para hipertireoidismo ou bócio. Hipotireoidismo durante o tratamento com excesso de propiltiouracila, metimazol e iodo desaparece após a suspensão do tratamento.

A maioria dos pacientes com bócio que não seja por tireoidite de Hasmimoto é eutireoidea ou apresenta hipertireoidismo, mas pode ocorrer hipotireoidismo com bócio no bócio endêmico por causa da deficiência de iodo. A deficiência de iodo diminui a hormoniogênese tireoidiana. Em resposta, o TSH é liberado, provocando aumento da tireoide e captação ávida de iodo, causando, assim, o bócio. Se a deficiência de iodo for grave, o paciente torna-se hipotireoidiano, o que é raro nos Estados Unidos desde o advento do sal iodado.

A deficiência de iodo pode causar hipotireoidismo congênito. Em regiões no mundo todo com deficiência grave de iodo, o hipotireoidismo congênito (anteriormente denominado cretinismo endêmico) é uma das principais causas de deficiência intelectual.

Defeitos enzimáticos hereditários raros podem alterar a síntese de hormônios tireoidianos e causar hipotireoidismo com bócio.

Hipotireoidismo pode ocorrer em pacientes que utilizam lítio, talvez pelo fato de o lítio inibir a liberação de hormônios pela tireoide. O hipotireoidismo também pode ocorrer em pacientes que utilizam amiodarona ou outros fármacos que contêm iodo e em pacientes que utilizam interferon-alfa, e também naqueles tomando inibidores de ponto de controle ou inibidores de tirosinoquinase para câncer. O hipotireoidismo pode resultar de radioterapia para câncer de laringe ou linfoma de Hodgkin. A incidência de hipotireoidismo permanente após radioterapia é alta e a função da tireoide (por meio da medida do TSH sérico) deve ser avaliada em intervalos de 6 a 12 meses.

Hipotireoidismo secundário

O hipotireoidismo secundário ocorre quando o hipotálamo produz TRH insuficiente ou a hipófise produz TSH insuficiente. Às vezes, a secreção deficiente de TSH decorrente da deficiência de TRH é denominada hipotireoidismo terciário.

Hipotireoidismo subclínico

O hipotireoidismo subclínico é a elevação do TSH sérico em pacientes com sintomas ausentes ou mínimos de hipotireoidismo e concentrações séricas normais de T4 livre.

A disfunção de tireoide subclínica é relativamente comum; ocorre em cerca de 15% das mulheres idosas e 10% dos homens idosos, particularmente naqueles com tireoidite de Hashimoto subjacente.

Em pacientes com TSH sérico > 10 mU/l, é grande a probabilidade de progressão para hipotireoidismo evidente com concentrações baixas de T4 livre nos 10 anos seguintes. Esses pacientes também são mais propensos a hipercolesterolemia e aterosclerose. Eles devem ser tratados com levotiroxina, mesmo se forem assintomáticos.

Para pacientes com concentrações de TSH entre 4,5 e 10 mU/l, tratamento com levotiroxina é razoável se houver sintomas de hipotireoidismo inicial (p. ex., fadiga, depressão).

Tratamento com l-tiroxina também é indicado para gestantes e que querem engravidar, a fim de evitar os efeitos deletérios do hipotireoidismo sobre a gestação e o desenvolvimento fetal. Pacientes que não são tratadas devem realizar medidas anuais de TSH e T4 livre para avaliar a evolução da condição se não estiverem sendo tratadas ou para ajuste da dose de levotiroxina.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas de hipotireoidismo primário são, em geral, discretos e insidiosos. Vários sistemas de órgãos podem ser afetados.

  • Manifestações metabólicas: intolerância ao frio, ganho de peso modesto (devido à retenção de líquidos e diminuição do metabolismo), hipotermia

  • Manifestações neurológicas: esquecimento, parestesias das mãos e dos pés são comuns (em geral associadas à síndrome do túnel do carpo-tarso causada pela deposição de substâncias basais proteicas nos ligamentos ao redor dos punhos e tornozelos); desaceleração da fase de relaxamento dos reflexos tendíneos profundos.

  • Manifestações psiquiátricas: alterações da personalidade, depressão, expressão facial embotada, demência ou psicose franca (loucura por mixedema)

  • Manifestações dermatológicas: edema de face; mixedema; cabelo ressecado e escasso; pele seca, escamosa e espessada; carotenemia, particularmente evidente nas palmas das mãos e plantas dos pés (causada pelo depósito de caroteno nas camadas epidérmicas ricas em lipídios); macroglossia por depósito de substância amiloide na língua

  • Manifestações oculares: edema periorbital devido à infiltração com ácido hialurônico e sulfato de condroitina mucopolissacarídeos), pálpebras caídas por causa da diminuição do desejo adrenérgico

  • Manifestações gastrointestinais: constipação

  • Manifestações ginecológicas: menorragia ou amenorreia secundária.

  • Manifestações cardiovasculares: frequência cardíaca lenta (diminuição do hormônio tireoidiano e estimulação adrenérgica provoca bradicardia), coração aumentado no exame e imagiologia (em parte por causa da dilatação, mas principalmente devido a derrame pericárdico; derrames pericárdicos se desenvolvem lentamente e só raramente causam dor hemodinâmica)

  • Outras manifestações: efusões abdominais e pleurais (as efusões pleurais se desenvolvem de modo lento e apenas raramente causam desconforto respiratório ou hemodinâmico), rouquidão e voz lenta.

Os sintomas podem diferir significativamente em pacientes idosos.

Embora o hipotireoidismo secundário seja pouco comum, sua causa usualmente afeta outros órgãos endócrinos controlados pelo eixo hipotálamo-hipófise. Em mulheres com hipotireoidismo, os indicadores de hipotireoidismo secundário são história de amenorreia em vez de menorragia e algumas diferenças sugestivas ao exame físico.

O hipotireoidismo secundário caracteriza-se por pele e cabelos secos, mas não muito ásperos, despigmentação da pele, macroglossia apenas mínima, mamas atróficas e pressão arterial baixa. Além disso, o coração é pequeno e não ocorrem derrames pericárdicos serosos. A hipoglicemia é comum em razão de insuficiência adrenal concomitante ou deficiência de hormônio de crescimento.

Coma mixedematoso

Coma mixedematoso é uma complicação potencialmente fatal do hipotireoidismo, que geralmente ocorre em pacientes com longo história de hipotireoidismo. Suas características incluem coma com hipotermia extrema (temperatura 24 °C a 32,2 °C), arreflexia, convulsões e depressão respiratória com retenção de dióxido de carbono. Hipotermia grave só pode ser percebida depois que termômetros que mostram leituras baixas são utilizados. O diagnóstico rápido com base na avaliação clínica, história e exame físico é fundamental, porque é provavelmente que ocorra morte sem tratamento rápido. Fatores precipitantes incluem doença, infecção, trauma, fármacos que suprimem o sistema nervoso central e a exposição ao frio.

Diagnóstico

  • Hormônio estimulador da tireoide

  • T4 livre

A medição sérica do hormônio estimulante da tireoide é o exame mais sensível para o diagnóstico do hipotireoidismo. No hipotireoidismo primário, não há inibição por feedback da hipófise e o TSH sérico está sempre elevado, ao passo que o T4 livre é baixo. No hipotireoidismo secundário, as concentrações de T4 livre e TSH são baixas (às vezes, o TSH é normal, mas com bioatividade reduzida).

Muitos pacientes com hipotireoidismo primário apresentam concentrações circulantes normais de T3, provavelmente em virtude do estímulo mantido do TSH sobre a tireoide deficiente, resultando em síntese preferencial e secreção do hormônio biologicamente ativo T3. Consequentemente, o T3 sérico não é um exame sensível para hipotireoidismo.

Anemia é frequente, geralmente normocítica-normocrômica e de etiologia desconhecida, mas pode ser hipocrômica, em razão da menorragia, e às vezes macrocítica, em virtude de anemia perniciosa associada ou de absorção reduzida de ácido fólico. A anemia raramente é grave (hemoglobina geralmente > 9 g/dL ou 90 g/L). Na medida em que se corrige o estado hipometabólico, a anemia desaparece, às vezes tomando de 6 a 9 meses.

As concentrações de colesterol sérico são habitualmente altas no hipotireoidismo primário, mas menos no hipotireoidismo secundário.

Além do hipotireoidismo primário e secundário, outras doenças podem causar diminuição da concentração total de T4, como a tireoidite de Hashimoto e a síndrome do doente eutireoideo e a deficiência de tireoglobulina sérica.

Triagem

Há indicação de rastreamento do hipotiroidismo em determinadas populações (p. ex., idosos), nas quais o quadro é relativamente mais prevalente, especialmente porque suas manifestações podem ser sutis. Rastrear dosando os níveis de TSH.

Tratamento

  • levotiroxina, ajustada até que as concentrações de TSH estejam de médias a normais

Várias preparações hormonais tireoidianas estão disponíveis para a terapia de reposição, incluindo preparações sintéticas de T4 (l-tiroxina [levotireoxina]), T3 (liotironina), combinações dos 2 hormônios sintéticos e extrato da tireoide dessecada de animais. L-tiroxina é preferível; a dose comum de manutenção é 75 a 150 mcg VO uma vez ao dia, dependendo da idade, índice de massa corporal e absorção (para doses pediátricas, ver Hipotireoidismo em recém-nascidos e criança). A dose inicial em pacientes jovens ou de meia idade que do contrário são saudáveis pode ser 100 mcg ou 1,7 mcg/kg VO uma vez ao dia.

Entretanto, em pacientes com doença cardíaca, a terapêutica é iniciada com doses baixas, geralmente 25 mcg, 1 vez/dia. A dose é ajustada a cada 6 semanas até a dose de manutenção ser alcançada. A dose de manutenção pode precisar ser aumentada em gestantes. A dose também pode precisar ser aumentada se os fármacos que diminuem a absorção de T4 ou aumentam sua depuração metabólica são administradas concomitantemente. A dose utilizada deverá ser a mais baixa que restaura os níveis de TSH sérico para o intervalo médio/normal (embora esse critério não possa ser usado em pacientes com hipotiroidismo secundário). No hipotireoidismo secundário, a dose de L-tiroxina deve alcançar um T4 livre no intervalo médio/normal.

Não se deve usar liotironina (L-tri-iodotironina) isoladamente para reposição durante períodos prolongados devido à sua meia-vida curta e aos grandes picos séricos de T3 produzidos. A administração de quantidades-padrão de reposição (25 a 37,5 mcg duas vezes ao dia) resulta em rápida elevação do T3 sérico para valores entre 300 e 1.000 ng/dL (4,62 a 15,4 nmol/L) dentro de 4 horas, em razão de sua absorção quase completa; essas concentrações voltam ao normal em 24 horas. Além disso, pacientes que recebem liotironina são quimicamente hipertireoidianos por várias horas ao dia, o que aumenta potencialmente o risco cardíaco.

Padrões similares de alterações na T3 ocorrem quando misturas de T3 e T4 são ingeridas VO embora o pico de T3 seja menor em decorrência da menor quantidade de T3 administrada. Esquemas de reposição com preparados sintéticos de T4 refletem um padrão diferente de resposta sérica de T3. Os aumentos de T3 sérico ocorrem de forma gradual e as concentrações normais são mantidas quando se administram doses adequadas de T4. Preparados de tireoide dissecada de animais contêm quantidades variáveis de T3 e T4 e não devem ser prescritos a menos que o paciente esteja estável com esse preparado, mantendo comcentração normal de TSH sérico.

Em pacientes com hipotireoidismo secundário, não se deve administrar levotiroxina até que haja evidências de secreção adequada de cortisol (ou administração de tratamento com cortisol), pois a levotiroxina pode precipitar uma crise adrenal.

Coma mixedematoso

O coma de mixedema é tratado com:

  • T4 IV

  • Corticoides

  • Terapia de apoio, conforme necessário

  • Conversão para T4 oral quando o paciente estiver estável

Os pacientes requerem uma grande dose inicial de T4 (300 a 500 mcg, IV) ou T3 (25 a 50 mcg, IV). A dose de manutenção de T4 é de 75 a 100 mcg, IV uma vez ao dia, e T3, 10 a 20 mcg duas vezes ao dia, até que T4 possa ser administrada por via oral. Corticoides também são administrados, pois a possibilidade de hipotireoidismo central não pode ser excluída inicialmente. O paciente não deve ser reaquecido de forma muito rápida, pois isso pode precipitar hipotensão e arritmias.

Hipoxemia é comum; assim, a PaO2 deve ser monitorada. Se houver comprometimento ventilatório, é necessária ventilação mecânica imediata. O fator precipitante deve ser tratado de modo rápido e adequado e a reposição cuidadosa de líquidos deve ser administrada com cuidado, pois pacientes com hipotireoidismo não excretam água adequadamente. Por fim, todos os fármacos devem ser administrados com cautela, por serem metabolizadas de modo mais lento que em indivíduos saudáveis.

Fundamentos de geriatria

O hipotireoidismo é particularmente comum em idosos. Acomete cerca de 10% das mulheres e 6% dos homens com mais de 65 anos. Embora o diagnóstico seja tipicamente fácil em adultos jovens, o hipotireoidismo pode ser sútil e manifestar-se de forma atípica em idosos.

Pacientes idosos têm significativamente menos sintomas que os adultos jovens e as queixas costumam ser discretas ou vagas. Vários pacientes idosos com hipotireoidismo apresentam síndromes geriátricas não específicas — confusão, anorexia, perda ponderal, quedas, incontinência e diminuição de mobilidade. Sintomas musculoesqueléticos (especialmente artralgias) são frequentes, mas artrite é rara. Dores musculares e fraqueza, geralmente mimetizando polimialgia reumática ou polimiosite, e concentração elevada de creatina quinase (CK) podem ocorrer. Em idosos, o hipotireoidismo pode mimetizar demência ou parkinsonismo.

Em idosos, a terapia com l-tiroxina é iniciada com doses baixas, geralmente 25 mcg, 1 vez/dia. As doses de manutenção também podem precisar ser mais baixas em pacientes idosos.

Pontos-chave

  • O hipotireoidismo primário é mais comum; ele ocorre por causa de doença da tireoide, e os níveis de hormônio estimulante da tiroide (TSH) são altos.

  • O hipotireoidismo secundário é menos comum; ele é devido a doenças hipofisárias ou hipotalâmicas, e os níveis de TSH são baixos.

  • Os sintomas se desenvolvem de forma insidiosa e tipicamente incluem intolerância ao frio, constipação e alterações cognitivas e/ou de personalidade; mais tarde, a face torna-se inchada e a expressão facial obscura.

  • O nível de tiroxina livre (T4) sempre é baixo, mas a tri-iodotironina (T3) pode permanecer normal no início de algumas doenças.

  • O TSH sérico é o melhor exame diagnóstico.

  • T4 oral (l-tiroxina) é o tratamento preferencial e é administrado na dose mais baixa que restaura os níveis séricos de TSH ao intervalo médio/normal.

  • O coma mixedematoso é uma complicação fatal que requer diagnóstico e tratamento rápidos.

  • Há indicação de fazer o rastreamento do hipotireoidismo em determinadas populações (p. ex., idosos) nas quais o quadro é relativamente mais prevalente, especialmente porque suas manifestações podem ser sutis.

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