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Cetoacidose diabética (CAD)

Por

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Última modificação do conteúdo jan 2019
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Cetoacidose diabética é uma complicação metabólica aguda do diabetes caracterizada por hiperglicemia, hipercetonemia e acidose metabólica. A hiperglicemia causa diurese osmótica com perda significativa de líquidos e eletrólitos. Ocorre principalmente no diabetes melito tipo 1. Causa náuseas, vômitos e dor abdominal e pode evoluir para edema cerebral, coma e morte. É diagnosticada pela detecção de cetonemia e acidose metabólica com intervalo de ânions positivo, na presença de hiperglicemia. O tratamento envolve expansão de volume, reposição de insulina e prevenção de hipopotassemia.

A cetoacidose diabética é mais comum nos pacientes com diabetes melito tipo 1 e ocorre quando as concentrações de insulina são insuficientes para suprir as necessidades metabólicas básicas do organismo. É a primeira manifestação de diabetes mellitus tipo 1 em uma minoria dos pacientes. A deficiência de insulina pode ser absoluta (p. ex., durante lapsos de administração de insulina exógena) ou relativa (p. ex., quando as doses usuais de insulina não suprem as necessidades metabólicas durante estresse fisiológico).

Estresses fisiológicos comuns que podem desencadear a CAD incluem

Alguns fármacos implicados como causa de cetoacidose diabética são

  • Corticoides

  • Diuréticos tiazídicos

  • Simpaticomiméticos

  • Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2)

A cetoacidose diabética é menos comum no diabetes melito tipo 2, mas pode ocorrer em situações de estresse fisiológico excepcional. O diabetes tipo 2 propenso à cetose é uma variante do diabetes tipo 2, que às vezes é visto em pacientes obesos, geralmente de origem africana (inclusive afro-americanos ou afro-caribenhos). Os diabéticos com propensão à cetose (também conhecida como diabetes Flatbush) podem apresentar comprometimento significativo da função das células beta das ilhotas pancreáticas com hiperglicemia e, portanto, têm maior probabilidade de CAD no caso de hiperglicemia importante. Os inibidores de SGLT-2 foram implicados na causa da cetoacidose diabética no DM tipo 1 e tipo 2.

Fisiopatologia

A deficiência de insulina faz com que o organismo metabolize triglicerídios e aminoácidos em vez de glicose para produzir energia. As concentrações plasmáticas de glicerol e ácidos graxos livres se elevam em decorrência da lipólise não controlada, assim como a alanina do catabolismo muscular. Glicerol e alanina fornecem substrato para a gliconeogênese hepática, a qual é estimulada pelo excesso de glucagon que acompanha a insuficiência de insulina.

O glucagon também estimula a conversão mitocondrial de ácidos graxos livres em cetonas. A insulina normalmente bloqueia a cetogênese pela inibição do transporte de derivados de ácidos graxos livres na matriz mitocondrial, mas a cetogênese prossegue na ausência de insulina. Os principais cetoácidos produzidos, os ácidos acetoacético e beta-hidroxibutírico, são ácidos orgânicos fortes que causam acidose metabólica. A acetona derivada do ácido acetoacético acumula-se no sangue e é eliminada lentamente pela respiração.

A hiperglicemia causada pela deficiência de insulina causa diurese osmótica que provoca perda significativa de água e eletrólitos na urina. A excreção urinária de cetonas causa necessariamente perdas adicionais de sódio e potássio. O sódio sérico pode cair em razão da natriurese ou aumentar em virtude da excreção de grandes volumes de água livre. Ocorre também perda de potássio em grandes quantidades, algumas vezes > 300 mEq/24 h (300 mmol/24 h). Apesar do deficit significativo de potássio corporal total, inicialmente o potássio sérico inicial está normal ou elevado, devido à migração extracelular do potássio em resposta à acidose. As concentrações de potássio geralmente caem mais durante o tratamento, à medida que o tratamento com insulina leva o potássio para o interior das células. Se o potássio sérico não for monitorado e reposto quando necessário, pode ocorrer hipopotassemia potencialmente fatal.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas da cetoacidose diabética são os sinais e sintomas da hiperglicemia com o acréscimo de náuseas, vômitos e — particularmente nas crianças — dor abdominal. Letargia e sonolência são sintomas de descompensação mais grave. Pacientes podem estar hipotensos e taquicárdicos por desidratação e acidose; podem respirar rápido e profundamente para compensar a acidemia (respiração de Kussmaul). Podem também apresentar hálito com odor de frutas em razão de exalarem acetona. A febre, em si, não é sinal de cetoacidose e, se presente, significa infecção subjacente. Na ausência de tratamento oportuno, a cetoacidose evolui para coma e morte.

O edema cerebral agudo, uma complicação de 1% dos casos de cetoacidose diabética, ocorre primariamente em crianças e com menor frequência em adolescentes e adultos jovens. Cefaleia e flutuação do nível de consciência marcam essa complicação em alguns pacientes, mas a parada respiratória é a manifestação inicial em outros. A causa não é bem compreendida, mas pode estar relacionada a redução rápida demais na osmolalidade plasmática ou à isquemia cerebral. A cetoacidose diabética como manifestação inicial do diabetes melito é mais provável em crianças < 5 anos. Crianças com ureia mais elevada e Paco2 mais baixa na apresentação parecem apresentar maior risco. A demora na correção da hiponatremia e no uso de bicarbonato durante o tratamento da cetoacidose diabética são fatores de risco adicionais.

Diagnóstico

  • pH arterial

  • Cetonas séricas

  • Cálculo do intervalo de ânions

Nos pacientes com suspeita de cetoacidose diabética, deve-se dosar os eletrólitos séricos, ureia e creatinina, glicose, cetonas e a osmolalidade. Deve-se testar na urina a presença de cetonas. Os pacientes que aparentam doença grave e aqueles com cetonas positivas devem fazer gasometria arterial.

A cetoacidose diabética é diagnosticada pela detecção de pH arterial < 7,30 com intervalo de ânions > 12 ( Distúrbios ácido-base : Cálculo do intervalo aniônico) e cetonas séricas na presença de hiperglicemia. O diagnóstico presuntivo pode ser feito quando glicose urinária e cetonas forem fortemente positivas. Os testes com fitas na urina e alguns ensaios para cetonas séricas podem subestimar o grau da cetose porque detectam ácido acetoacético e não beta-hidroxibutírico, que costuma ser o cetoácido predominante.

Os sinais e sintomas de doenças desencadeantes devem ser pesquisados por meio dos exames adequados (p. ex., culturas e exames de imagem). Os adultos devem fazer ECG para rastrear infarto agudo do miocárdio e ajudar a determinar o significado das alterações do potássio sérico.

Outras anormalidades laboratoriais incluem hiponatremia, elevação da creatinina sérica e da osmolalidade plasmática. A hiperglicemia pode causar hiponatremia dilucional; assim, a dosagem do sódio sérico é corrigida acrescentando 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) para cada 100 mg/dL (5,6 mmol/L) de elevação da glicemia acima de 100 mg/dL (5,6 mmol/L). Por exemplo, para um paciente com sódio sérico de 124 mEq/L (124 mmol/L) e glicemia de 600 mg/dL (33.3 mmol/L), acrescentar 1,6 [(600 100)/100] = 8 mEq/L (8 mmol/L) a 124, para o valor sérico correto de 132 mEq/L (132 mmol/L). À medida que se corrige a acidose, o potássio sérico cai. Uma concentração inicial de potássio < 4,5 mEq/dL (4,5 mmol/L) indica depleção significativa de potássio e exige reposição imediata.

Em geral, a amilase e a lipase séricas estão elevadas, mesmo na ausência de pancreatite (que pode ocorrer nos pacientes com cetoacidose alcoólica e naqueles com hipertrigliceridemia concomitante).

Prognóstico

A mortalidade geral por cetoacidose diabética é < 1%; no entanto, a mortalidade é mais alta nos idosos e nos pacientes com outras doenças potencialmente fatais. Choque e coma na admissão indicam prognóstico pior. As principais causas de morte são colapso circulatório, hipopotassemia e infecção. Entre as crianças com edema cerebral, cerca de 57% se recuperam por completo, 21% sobrevivem com sequelas neurológicas e 21% morrem.

Tratamento

  • Solução fisiológica a 0,9% IV

  • Correção de qualquer hipopotassemia

  • Insulina IV (se o potássio sérico for 3,3 mEq/L [3,3 mmol/L])

  • Raramente bicarbonato de sódio IV (se pH < 7 após 1 hora de tratamento)

Os objetivos mais urgentes do tratamento da cetoacidose diabética são a rápida reposição de volume intravascular, a correção da hiperglicemia e da acidose e a prevenção da hipopotassemia (1). A identificação de fatores precipitantes subjacentes também é importante. O tratamento deve ocorrer em UTI porque as avaliações clínicas e laboratoriais são, inicialmente, necessárias a cada uma ou duas horas, com ajustes apropriados do tratamento.

Reposição de volume

Deve-se restaurar o volume intravascular rapidamente para aumentar a pressão arterial e assegurar a perfusão glomerular; depois que o volume intravascular for restaurado, os deficits totais de água corporal remanescentes são corrigidos mais lentamente, geralmente em cerca de 24 h. A reposição inicial de volume nos adultos é feita tipicamente com a infusão IV rápida de 1 a 3 L de soro fisiológico a 0,9%, seguida de infusão de soro fisiológico na velocidade de 1 L/h ou mais, se necessário, para aumentar a pressão arterial, corrigir a hiperglicemia e manter o fluxo urinário adequado. Os adultos com cetoacidose diabética costumam precisar de pelo menos 3 L de soro fisiológico nas primeiras 5 h. Quando a pressão arterial estiver estabilizada e o fluxo urinário adequado, substituir o soro fisiológico normal por soro fisiológico hipotônico (a 0,45%). Quando a glicemia se reduzir a < 200 mg/dL (11,1 mmol/L), o líquido IV deve ser trocado por glicose a 5% em solução fisiológica a 0,45%.

Para crianças, os deficits de líquidos são estimados em 60 a 100 mL/kg de peso corporal. Também deve-se prover a hidratação de manutenção infantil (para as perdas contínuas). O tratamento inicial com volume deve ser feito com soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg) em 1 a 2 h, seguido de soro fisiológico a 0,45%, quando a pressão arterial estiver estável e o fluxo de urina adequado. O restante dos líquidos deve ser administrado em 36 h, tipicamente requerendo uma velocidade (incluindo líquidos de manutenção) de cerca de 2 a 4 mL/kg/h, dependendo do grau de desidratação.

Correção da hiperglicemia e da acidose

A hiperglicemia é corrigida pela administração de insulina regular (0,1 U/kg, IV inicialmente em bolus, seguida de infusão IV contínua de 0,1 U/kg/h em solução fisiológica a 0,9%). Suspender a insulina até o potássio sérico alcançar 3,3 mEq/L (≥ 3,3 mmol/L) ( Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) : Tratamento). A adsorção de insulina aos tubos de infusão IV pode ser minimizada enxaguando-se antes o sistema de tubos com solução de insulina. Se a glicemia não cair para 50 a 75 mg/dL (2,8 a 4,2 mmol/L) na primeira hora, a dose de insulina deve ser dobrada. Crianças devem receber infusão contínua de insulina de 0,1 U/kg/h ou mais elevada, com ou sem bolus.

As cetonas devem começar a desaparecer em horas se a insulina for administrada em doses suficientes. Entretanto, a depuração de cetonas pode parecer demorar devido à conversão de ácido beta-hidroxibutírico em acetoacetato (que é a “cetona” dosada na maioria dos laboratórios hospitalares), à medida em que a acidose melhora. Os níveis séricos de pH e bicarbonato também devem melhorar rapidamente, mas a recuperação da concentração normal de bicarbonato sérico pode demorar 24 h. Considerar a correção rápida do pH pela administração de bicarbonato se o pH continuar < 7 após cerca de uma hora da reanimação volêmica, mas o bicarbonato está associado a de edema cerebral agudo (primariamente em crianças) e não deve ser utilizado de rotina. Se utilizado, só se deve tentar um discreto aumento do pH (a meta do pH é de cerca de 7,1), com doses de 50 a 100 mEq em 30 a 60 minutos, seguidas da repetição das dosagens do pH arterial e do potássio sérico.

Quando as concentrações plasmáticas de glicose alcançam 200 mg/dL (< 11,1 mmol/L) em adultos, deve-se acrescentar 5% de dextrose aos líquidos intravenosos para reduzir o risco de hipoglicemia. A dosagem de insulina pode ser reduzida para 0,02 a 0,05 unit/kg/h, mas a infusão IV contínua de insulina regular deve ser mantida até a diminuição do intervalo de ânions e negatividade para cetonas no sangue e urina. A reposição de insulina pode ser trocada por insulina regular 5 a 10 unidades por via subcutânea a cada 4 a 6 h. Quando o paciente estiver estável e conseguir se alimentar, indica-se um esquema típico de insulina basal-bolus. A insulina IV deve ser mantida por 1 a 4 h após a dose inicial de insulina por via subcutânea ser administrada. As crianças devem continuar recebendo 0,05 U/kg/h de infusão de insulina até que se inicie a infusão de insulina por via subcutânea e o pH > 7,3.

Prevenção da hipopotassemia

A prevenção da hipopotassemia requer a reposição de 20 a 30 mEq de potássio a cada litro de líquido IV para manter o potássio sérico entre 4 e 5 mEq/L (4 a 5 mmol/L). Se o potássio sérico for < 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L), a insulina deve ser suspensa e o potássio administrado na dose de 40 mEq/h até o potássio sérico 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L); ou mais; se o potássio sérico for > 5 mEq/L (5 mmol/L), a reposição de potássio pode ser suspensa.

Inicialmente, dosagens normais ou aumentadas de potássio sérico podem refletir desvios dos depósitos intracelulares em resposta à acidemia e ocultar o verdadeiro deficit de potássio que quase todos os pacientes com cetoacidose diabética apresentam. A reposição de insulina rapidamente desloca o potássio para o interior das células, de forma que as concentrações devem ser verificadas a cada uma ou duas horas nas etapas iniciais do tratamento.

Outras medidas

Muitas vezes se desenvolve hipopotassemia durante o tratamento da cetoacidose diabética, mas a reposição do fosfato não promove benefícios claros na maioria dos casos. Se indicada (p. ex., em caso de rabdmiólise, hemólise ou deterioração neurológica), pode-se infundir fosfato de potássio (1 a 2 mmol/kg de fosfato) de 6 a 12 h. Se for feita a administração de fosfato, a concentração sérica de cálcio geralmente diminui e deve ser monitorada.

O tratamento de suspeita de edema cerebral consiste em hiperventilação, corticoides e manitol, mas estes geralmente são ineficazes após parada respiratória.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • Os estressores fisiológicos agudos (p. ex., infecção, infarto do miocárdio) podem deflagraracidose, elevação moderada da glicose, desidratação e perda de potássio grave nos pacientes com diabetes tipo 1.

  • Edema cerebral agudo é uma complicação rara (cerca de 1%), mas letal, primariamente em crianças e com menor frequência em adolescentes e adultos jovens.

  • Diagnosticar por um pH arterial < 7,30, com um intervalo de ânions > 12 e cetonas séricas na presença de hiperglicemia.

  • A acidose normalmente é corrigida com hidratação venosa e insulina; considerar bicarbonato somente em caso de acidose acentuada (pH < 7) persistir após 1 hora de tratamento.

  • Manter a insulina até o potássio sérico alcançar 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L).

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