A epiglotite costumava afetar principalmente crianças e geralmente era causada pelo Haemophilus influenzae tipo B. Agora, por conta da vacinação generalizada, foi quase erradicada em crianças (mais casos ocorrem em adultos). Os microrganismos causais em crianças e adultos incluem Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,H. influenzae, H. influenzae não tipável, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus beta-hemolítico, Branhamella catarrhalis, e Klebsiella pneumoniae. H. influenzae tipo B ainda é uma causa em adultos e crianças não vacinados.
As bactérias que colonizam a nasofaringe espalham-se localmente para causar a celulite supraglótica com inflamação acentuada da epiglote, valécula, pregas ariepiglóticas, aritenoides e ventrículos laríngeos. Com o H. influenzae tipo B, a infecção pode se espalhar hematogenicamente.
As estruturas supraglóticas inflamadas mecanicamente obstruem as vias respiratórias, aumentando o esforço respiratório, em última análise, causando insuficiência respiratória. O clearance das secreções inflamatórias também é prejudicado.
Sinais e sintomas
Em crianças, faringite, odinofagia e disfagia se desenvolvem de forma abrupta. Asfixia fatal pode ocorrer dentro de poucas horas do início do quadro. Sialorreia é muito comum. Além disso, a criança tem sinais de toxemia (contato visual pobre ou ausente, a incapacidade de reconhecer os pais, cianose, irritabilidade, incapacidade de ser consolada ou distraída) e está febril e ansiosa. Dispneia, taquipneia e estridor inspiratório podem estar presentes, muitas vezes fazendo a criança sentar-se ereta, inclinada para frente, e mantendo hiperextensão do pescoço, com a mandíbula projetada para frente e de boca aberta, em um esforço para melhorar a troca de ar (posição de tripé). O abandono dessa posição pode ser sinal iminente de insuficiência respiratória. Pode haver retrações inspiratórias supraesternais, supraclaviculares e subcostais.
Em adultos, os sintomas são semelhantes aos de crianças, como faringite, febre, disfagia e salivação excessiva, mas os sintomas de pico costumam levar > 24 horas para se desenvolver. Em razão do maior diâmetro das vias respiratórias do adulto, obstrução é menos comum e menos fulminante. Muitas vezes, não há inflamação visível da orofaringe. No entanto, faringite grave, com faringe aparentemente normal, levanta a suspeita de epiglotite. Um atraso no diagnóstico e tratamento aumenta o risco de obstrução das vias respiratórias e morte.
Diagnóstico
Suspeita-se de epiglotite em pacientes com faringite grave e sem faringite, e também em pacientes com faringite e estridor inspiratório. Estridor nas crianças também pode ocorre por crupe (laringotraqueites virais — ver tabela Diferenciação entre epiglotite e crupe), traqueíte bacteriana e corpo estranho nas vias respiratórias. A posição tripé também pode ocorrer no abscesso periamigdaliano ou retrofaríngeo.
Diferenciação entre epiglotite e crupe
O paciente deve ser internado na suspeita de epiglotite. O diagnóstico requer exame direto, geralmente com nasofibrolaringoscópica flexível. (Atenção: Exame de faringe e laringe pode precipitar obstrução respiratória completa em crianças, e faringe e laringe não devem ser examinadas diretamente, exceto na sala de cirurgia, onde intervenção mais avançada das vias respiratórias está disponível.) Embora simples radiografias possam ser úteis, uma criança com estridor não deve ser transportada para o setor de radiologia. A laringoscopia direta revelando epiglote vermelha, edemaciada e endurecida é diagnóstica. Culturas dos tecidos supraglóticos e do sangue podem, então, ser realizadas para procurar o microrganismo causador.
Os adultos podem, em alguns casos, de forma segura, realizar nasofibrolaringoscópica flexível.
Epiglotite como vista em um paciente intubado. Observar a epiglote rígida e edematosa na parte superior da foto. As pregas vocais são visíveis abaixo e distais à epiglote.
Essa radiografia mostra epiglotite aumentada (sinal do polegar — ver seta) característica da epiglotite com distensão da hipofaringe Observe a epiglote espessada, com deslocamento posterior.
Essa radiografia anteroposterior mostra característico estreitamento subglótico da via respiratória [sinal de torre (seta)] causado por crupe.
Tratamento
Em crianças com estridor, qualquer intervenção que pode ser perturbador (e, portanto, provocar obstrução das vias respíratórias) deve ser evitada até que uma via respiratória esteja estabelecida. Em crianças com epiglotite, deve-se garantir uma via respiratória segura imediatamente. A proteção das vias respiratórias pode ser bastante difícil e deve, se possível, ser feita por pessoas experientes na sala de cirurgia. Um tubo endotraqueal é geralmente necessário até que o paciente seja estabilizado por 24 a 48 horas (tempo de entubação habitual total é < 60 horas). Como alternativa, traqueotomia é realizada. No caso de parada respiratória antes que uma via respiratória definitiva seja estabelecida, ventilação com bolsa-máscara pode ser medida de socorro temporária. Para atendimento de emergência de crianças com epiglotite, cada instituição deve ter um protocolo que envolve cuidados intensivos, otorrinolaringologia, anestesia e pediatria.
Adultos, cuja via respiratória esteja gravemente obstruída, podem ser entubados via endotraqueal durante a laringoscopia com fibra óptica flexível. Outros pacientes podem não exigir entubação imediata, mas devem ser observados para o comprometimento das vias respiratórias em unidade de terapia intensiva com um conjunto de entubação e bandeja de cricotireotomia à beira do leito.
Antibiótico beta-lactamase-resistente, tais como ceftriaxona 50 a 75 mg/kg, IV, uma vez ao dia (no máximo 2 g), deve ser utilizado de forma empírica, até os resultados do teste de cultura e sensibilidade.
Epiglotite causada por H. influenzae tipo B pode ser eficazmente evitada com a vacina conjugada contra H. influenzae tipo B (HiB).
Pontos-chave
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A incidência da epiglotite diminuiu de modo significativo, particularmente em crianças, por causa da vacinação generalizada contra a causa mais comum, Haemophilus influenzae tipo B.
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Estridor, bem como faringite com uma faringe com aparência normal, são dicas importantes.
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Exames da faringe ou laringe em crianças com epiglotite e estridor podem precipitar a obstrução completa das vias respiratórias.
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Se o diagnóstico é suspeito, fazer laringoscopia flexível com fibra óptica na sala de cirurgia; reservar exames de imagem para casos com suspeita muito baixa.
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Crianças normalmente deveria ter suas vias respíratórias garantidos por entubação traqueal; os adultos muitas vezes pode ser observado para sinais de comprometimento das vias respiratórias.
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Administrar um antibiótico resistente à beta-lactamase, como ceftriaxona.
