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Sinusite

Por

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Última modificação do conteúdo fev 2019
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É a inflamação dos seios paranasais decorrente de infecções virais, bacterianas ou fúngicas ou reações alérgicas. Os sintomas incluem obstrução e congestão nasal, rinorreia purulenta, dor ou pressão facial; às vezes, há mal-estar, cefaleia e/ou febre. O tratamento empírico da rinite aguda viral é feito por inalação e vasoconstritores tópicos ou sistêmicos. O tratamento da infecção bacteriana suspeita é com antibióticos, como amoxicilina/clavulanato ou doxiciclina, administrados por 5 a 7 dias para sinusites agudas e por até 6 semanas para sinusites crônicas. O uso de descongestionantes, sprays nasais de corticoides e a aplicação local de calor e umidade podem ajudar a aliviar os sintomas e melhorar a drenagem dos seios. A sinusite recorrente pode requerer cirurgia para melhorar a drenagem dos seios.

A sinusite pode ser classificada como aguda (com resolução completa em < 30 dias); subaguda (resolução completa em 30 a 90 dias); recorrente (≥ 4 episódios discretos agudos por ano, cada um desaparecendo completamente em < 30 dias, mas recorrendo em ciclos, com, no mínimo, 10 dias entre a resolução completa dos sintomas e o início de um novo episódio); e crônica (com duração > 90 dias).

Etiologia

A sinusite aguda em pacientes imunocompetentes na comunidade é quase sempre viral (p. ex., rinovírus, influenza, parainfluenza). Uma pequena porcentagem desenvolve infecção bacteriana secundária por estreptococos, pneumococos, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, ou estafilococos. Ocasionalmente, um abcesso dentário periapical de um dente maxilar se espalha para os seios sobrepostos. Infecções agudas adquiridas em hospital são mais frequentemente bacterianas, geralmente por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis e Enterobacter. Pacientes imunocomprometidos podem ter sinusite fúngica invasiva aguda ( Sinusite invasiva em pacientes imunocomprometidos).

Sinusite crônica envolve muitos fatores que se combinam para produzir uma inflamação crônica. Alergias crônicas, anomalias estruturais (p. ex., pólipos nasais), irritantes ambientais (p. ex., poluição do ar, fumaça de tabaco), disfunção mucociliar e outros fatores interagem com organismos infecciosos para causar sinusite crônica. Os organismos costuma ser bacterianos (possivelmente como parte de um biofilme na superfície da mucosa), mas podem ser fúngicos. Muitas bactérias foram envolvidas, incluindo bacilos gram-negativos e microrganismos anaeróbios orofaríngeos; infecção polimicrobiana é comum. Em alguns casos, sinusite maxilar crônica é secundária à infecção dentária. Infeções fúngicas (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) podem ser crônicas e tendem a atacar pacientes idosos e imunocomprometidos.

Sinusite fúngica alérgica é uma forma de sinusite crônica caracterizada por congestão nasal difusa, secreção nasal caracteristicamente viscosa e, quase sempre, pólipos nasais. É reação alérgica à presença de fungos na mucosa, frequentemente Aspergillus, e não é causada por infecção invasiva.

Sinusite fúngica invasiva é uma infecção agressiva, às vezes fatal, em pacientes imunocomprometidos, geralmente causada por espécimes Aspergillus ou Mucor.

Fatores de risco

Fatores de risco comuns para sinusite incluem aqueles que obstruem a drenagem sinusal normal (p. ex., rinite alérgica, pólipos nasais, tubos nasogástricos nasotraqueais) e estados imunocomprometidos (p. ex., diabetes, infecção por HIV). Outros fatores incluem estadias prolongadas em unidade de terapia intensiva, queimaduras graves, fibrose cística e discinesia ciliar.

Fisiopatologia

Em infecções do trato respiratório superior (ITRS), a membrana da mucosa nasal inchada obstrui o óstio de um dos seios paranasais, e o oxigênio no seio é absorvida pelos vasos sanguíneos da mucosa. A pressão negativa relativa resultante no seio (sinusite por vácuo) é dolorosa. Ocasionalmente, um abcesso dentário periapical de um dente maxilar se espalha para o seio sobrejacente. Infecções hospitalares agudas são mais frequentemente bacterianas, geralmente envolvendo Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis e Enterobacter. Pacientes imunocomprometidos podem ter sinusite fúngica invasiva aguda.

Complicações

A principal complicação da sinusite é a disseminação local de infecção bacteriana, causando celulite periorbital ou orbital, trombose do seio cavernoso ou abscesso epidural ou cerebral.

Sinais e sintomas

Sinusites agudas e crônicas ocasionam sinais e sintomas similares, incluindo rinorreia purulenta, dor e pressão facial, congestão e obstrução nasal, hiposmia, halitose e tosse produtiva (especialmente noturna). Com frequência, a dor é mais intensa na sinusite aguda. A área sobre o seio acometido pode ficar sensível, inchada e eritematosa.

  • Sinusites maxilares causam dor na região maxilar, dor dentária e cefaleia frontal.

  • A sinusite frontal provoca dor na região frontal e cefaleia frontal.

  • A sinusite etmoidal causa dor atrás e entre os olhos, cefaleia frontal geralmente descrita como lancinante, celulite periorbitária e lacrimejamento.

  • Sinusite esfenoidal causa dor referida menos bem localizada na região frontal ou occipital.

Pode haver mal-estar. Febre e calafrios sugerem extensão da infecção além dos seios paranasais.

A mucosa nasal é avermelhada e túrgida; pode haver rinorreia purulenta amarelada ou esverdeada. Exsudato sero ou mucopurulento pode ser identificado no meato médio quando há sinusite maxilar, etmoidal anterior, ou frontal e na área medial à concha média na sinusite etmoidal posterior ou esfenoidal.

As manifestações das complicações são rubor e edema periorbitais, proptose, oftalmoplegia, confusão ou diminuição do nível de consciência e forte cefaleia.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Às vezes, TC

As infecções sinusais são quase sempre diagnosticadas clinicamente. Exames com imagem não são indicados na sinusite aguda a menos que haja resultados que sugerem complicações, caso em que TC é feita. Na sinusite crônica, realiza-se TC com mais frequência, e radiografias dos ápices dentais podem ser necessárias na sinusite maxilar crônica para excluir abscesso periapical.

Culturas microbianas são raramente feitas porque uma cultura válida requer uma amostra obtida por endoscopia sinusal ou punção do seio; coletar cultura das secreções nasais com um cotonete é inadequado. As culturas são tipicamente só são obtidas quando o tratamento empírico falha e em pacientes imunocomprometidos e algumas causas de sinusite adquirida em hospitais.

Pediatria

Inicialmente pode ser difícil distinguir a sinusite em crianças causada por uma ITRS. Suspeita-se de sinusite bacteriana quando a rinorreia purulenta persiste por mais de 10 dias juntamente com fadiga e tosse. Febre é incomum. Dor facial local ou desconforto pode estar presente. O exame nasal revela drenagem purulenta e deve descartar corpo estranho.

O diagnóstico da sinusite aguda em crianças é clínico. Evita-se a TC por causa de questões sobre a exposição à radiação, a menos que haja sinais de complicações orbitais ou intracranianas (p. ex., edema periorbital, perda da visão, diplopia ou oftalmoplegia), sinusite crônica sem resposta ao tratamento ou possibilidade de câncer nasofaríngeo raro (p. ex., na obstrução nasal unilateral, dor, epistaxe, edema de face ou, particularmente preocupante, diminuição da visão). Edema periorbital em uma criança exige uma avaliação rápida para celulite orbital e uma possível intervenção cirúrgica para prevenir deficiência visual e infecção intracraniana.

Tratamento

  • Medidas locais para melhorar a drenagem sinusal (p. ex., nebulização, vasoconstritores tópicos)

  • Às vezes, antibióticos (p. ex., amoxicilina/clavulanato, doxiciclina)

Na sinusite aguda, a melhora da drenagem sinusal e o controle da infecção são os alvos da terapia. Nebulização, compressas mornas e úmidas sobre os seios afetados e bebidas quentes ajudam a aliviar a vasoconstrição e favorecem a drenagem.

Vasoconstritores tópicos, como fenilefrina spray 0,25% a cada 3 horas ou oximetazolina a cada 8 a 12 h, são eficazes, mas devem ser usados no máximo por 5 dias e, posteriormente, alternados em ciclos de 3 dias sim, 3 dias não, até a resolução do quadro. Vasoconstritores sistêmicos, como pseudoefedrina, 30 mg, VO, (para adultos) a cada 4 a 6 horas, são menos eficazes.

Irrigação salina nasal pode ajudar um pouco os sintomas, mas é incômoda e desconfortável, e é necessário ensinar os pacientes como executá-la adequadamente; assim, ela pode ser melhor para pacientes com sinusite recorrente que são mais propensos a dominar (e tolerar) a técnica.

Sprays nasais de corticoides podem ajudar a aliviar os sintomas, mas geralmente demoram pelo menos 10 dias para serem eficazes.

Tratamento com antibióticos

Embora a maioria dos casos de sinusite aguda adquirida na comunidade seja viral e desapareça de forma espontânea, anteriormente muitos pacientes recebiam antibióticos por causa da dificuldade de distinguir clinicamente infecção viral de bacteriana. Mas preocupações atuais sobre a criação de organismos resistentes a antibióticos levaram a uma utilização mais seletiva dos antibióticos. A Infectious Diseases Society of America sugere que as seguintes características ajudam a identificar pacientes que devem receber antibióticos:

  • Sintomas de sinusite leves a moderados persistindo por ≥ 10 dias

  • Sintomas graves (p. ex., febre ≥ 39 °, dor severa) por ≥ 3 a 4 dias

  • Agravamento dos sintomas de sinusite depois de melhora inicial de uma típica ITRS viral (doença reincidente ou bifásica)

Como muitos organismos causadores são resistentes aos fármacos anteriormente utilizados, amoxicilina/clavulanato, 875 mg VO a cada 12 horas (25 mg/kg VO a cada 12 horas em crianças) é atualmente o fármaco de primeira linha. Pacientes com risco de resistência a antibióticos recebem uma dose mais elevada de 2 g VO a cada 12 horas (45 mg/kg VO a cada 12 horas em crianças). Pacientes com risco de resistência incluem aqueles com menos de 2 anos de idade ou acima de 65 anos que receberam antibióticos no mês anterior, que foram hospitalizados nos últimos 5 dias e aqueles imunocomprometidos.

Adultos com alergia à penicilina podem receber doxiciclina ou uma fluoroquinolona respiratória (p. ex., levofloxacina, moxifloxacina). Crianças com alergia à penicilina podem receber levofloxacina ou clindamicina mais uma cefalosporina oral de 3ª geração (cefixima ou cefpodoxime).

Se houver melhora em 3 a 5 dias, o fármaco é continuado. Adultos sem fatores de risco da resistência são tratados durante 5 a 7 dias no total; outros adultos são tratados por 7 a 10 dias. Crianças são tratadas durante 10 a 14 dias. Se não houver melhora em 3 a 5 dias, um fármaco diferente é usado. Macrolídios, sulfametoxazol/trimetoprima e monoterapia com uma cefalosporina não mais são recomendados devido à resistência bacteriana. Cirurgia de emergência é necessária se houver perda de visão ou uma possibilidade iminente de perda de visão.

Algoritmo para uso de antibióticos na sinusite aguda

Algoritmo para uso de antibióticos na sinusite aguda

Adaptado de Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases 54 (8):1041–5 (2012).

Nas exacerbações da sinusite crônica em crianças ou adultos, os mesmos antibióticos são usados, mas o tratamento é dado por 4 a 6 semanas. A sensibilidade dos patógenos isolados das secreções sinusais e a resposta do paciente ao tratamento orientam as terapias subsequentes.

Sinusite não responsiva à terapia antibiótica pode requerer cirurgia (sinusotomia maxilar, etmoidectomia ou esfenotomia) para melhorar a ventilação e a drenagem sinusal e remover material mucopurulento espessado, debris epiteliais e mucosa hipertrofiada. Esses procedimentos são feitos via transnasal, com o auxílio de endoscópio. A sinusite frontal crônica pode ser conduzida com obliteração osteoplástica dos seios frontais ou via endoscópica, em pacientes selecionados. O uso de navegador computadorizado intraoperatório, para melhor localização da doença e prevenção de lesão às estruturas contíguas (como a órbita e o crânio) vem sendo cada vez mais comum. Obstrução nasal que contribui para má drenagem também pode exigir cirurgia.

Pontos-chave

  • A maioria das sinusites agudas em pacientes imunocompetentes é viral.

  • Pacientes imunocomprometidos têm risco maior de infecção fúngica ou bacteriana agressiva.

  • O diagnóstico é clínico; TC e culturas (obtidas por via endoscópica ou por meio de punção do seio) são feitas principalmente para casos crônicos, refratários ou atípicos.

  • Antibióticos podem ser interrompidos até uma avaliação do tratamento sintomático, cuja duração depende da gravidade e momento dos sintomas.

  • O antibiótico de primeira linha é amoxicilina/clavulanato, com doxiciclina ou fluoroquinolonas respiratórias como alternativas.

Informações adicionais

  • Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al: International consensus statement on allergy and rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 6(Supl 1): S22–209, 2016. doi: 10.1002/alr.21695.

Sinusite invasiva em pacientes imunocomprometidos

Sinusites fúngicas ou bacterianas agressivas fatais podem ocorrer em pacientes imunocomprometidos por causa de diabetes não controlado adequadamente, neutropenia ou infecção por HIV.

Mucormicose

Mucormicose (zigomicose, às vezes também chamada ficomicose) é uma micose devido a fungos do tipo Mucorales, incluindo espécies de Mucor, Absidia e Rhizopus. Esse tipo de micose pode se desenvolver em pacientes com diabetes mal controlada. É caracterizada por tecido enegrecido e desvitalizado na cavidade nasal, e sinais neurológicos secundários à tromboarterite retrógrada no sistema carotídeo.

O diagnóstico baseia-se no achado histopatológico de hifas no tecido desvascularizado. Biópsia imediata de mucosa nasal para estudo histológico e cultura é preconizada.

O tratamento requer controle da condição subjacente (como a reversão da cetoacidose diabética), desbridamento cirúrgico do tecido necrótico e terapia intravenosa com anfotericina B.

Aspergilose e candidíase

Aspergillus e Candida spp podem infectar as cavidades paranasais de pacientes imunocomprometidos secundariamente à terapia com fármacos citotóxicos ou doenças imunosupressoras, como leucemia, linfoma, mieloma múltiplo e aids. Essas infecções podem se manifestar como tecido polipoide na cavidade nasal, bem como mucosa espessada; a análise histológica é necessária para o diagnóstico.

Cirurgia sinusal agressiva e terapia intravenosa com anfotericina B são requeridas para o controle dessas infecções frequentemente fatais. Se mucormicose for excluída, voriconazol, com ou sem equinocandina (p. ex., caspofungina, micafungina, anidulafungina), pode ser usada em vez de anfotericina.

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