Onicomicose refere-se à infecção fúngica da lâmina, do leito ungueal ou de ambos. As unhas costumam apresentar espessamento, descoloração amarelada e acúmulo de detritos subungueais. O diagnóstico é estabelecido por exames a fresco com hidróxido de potássio (KOH) sob microscopia, cultura fúngica, histopatologia ou reação em cadeia da polimerase. O tratamento inclui opções tópicas como esmalte de ciclopirox, solução de tavaborol e soluções de efinaconazol. Opções orais incluem terbinafina, itraconazol ou fluconazol.
(Ver também Visão geral das doenças ungueais.)
Aproximadamente 5,5% da população global e 2 a 14% das pessoas nos Estados Unidos têm onicomicose (1, 2).
Os fatores de risco de onicomicose são:
Distrofia ungueal preexistente (p. ex., em pacientes com trauma ungueal mecânico)
Idade avançada
Sexo masculino
Exposição a outra pessoa com tínea dos pés ou onicomicose (p. ex., membro da família ou em banhos públicos)
Imunossupressão
Os pododáctilos são infectados 10 vezes mais que os dedos das mãos. Cerca de 65% dos casos são causados por dermatófitos (p. ex., Trichophyton rubrum); a infecção dermatofítica das unhas é denominada tínea das unhas (3). Muitos dos casos restantes são provocados por fungos não dermatofíticos (p. ex., Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). Os pacientes imunossuprimidos e aqueles com candidíase mucocutânea crônica podem ter onicomicose por Candida (que é mais comum nos dedos das mãos). Onicomicose subclínica também é observada em pacientes com tínea dos pés recorrente. A onicomicose predispõe os pacientes ao desenvolvimento de celulite nos membros inferiores.
É uma infecção fúngica da lâmina, do leito ungueal ou de ambos. A infecção pode ser subungueal distal, com espessamento e amarelecimento da unha e acúmulo de queratina e detritos embaixo da unha (parte superior); subungueal proximal (não ilustrado); ou superficial branca, com disseminação das escamas brancas calcária abaixo da superfície da unha (parte inferior).
Referências gerais
1. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):835-851. doi:10.1016/j.jaad.2018.03.062
2. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):853-867. doi:10.1016/j.jaad.2018.05.1260
3. Sigurgeirsson B, Baran R. The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(11):1480-1491. doi:10.1111/jdv.12323
Sinais e sintomas da onicomicose
As unhas apresentam manchas brancas ou amarelas assintomáticas e onicólise com detritos subungueais. Há 3 padrões característicos comuns:
Subungueal distal: as unhas ficam espessas e amarelas, queratina e detritos se acumulam distalmente e sob as unhas, e as unhas se separam do leito ungueal (onicólise).
Subungueal proximal: uma forma que se inicia na região proximal, sendo um marcador de imunossupressão.
Superficial esbranquiçada; uma película branco-leitosa se espalha embaixo da superfície da unha.
Esta foto mostra onicomicose das unhas dos hálux. A unha do artelho à direita mostra onicomicose distolateral (uma subungueal distal) (ODL) clássica, enquanto a unha do artelho da esquerda provavelmente começou como ODL e progrediu para dermatofitoma (acúmulo denso de hifas que aparece como uma faixa linear).
Diagnóstico da onicomicose
Exame dermatoscópico
Cultura fúngica ou reação em PCR (polymerase chain reaction)
Exame a fresco com hidróxido de potássio
Exame histopatológico de fragmentos ungueais e detritos subungueais corados por ácido periódico de Schiff (PAS) ou pela prata metenamina de Grocott-Gomori (GMS).
Há suspeita de onicomicose pela aparência em pacientes que também têm tínea dos pés; as características clínicas preditivas incluem o acometimento do 1º e 5º pododáctilos do mesmo pé e o acometimento de um único pé. A onicomicose subclínica deve ser considerada em pacientes com tínea dos pés recorrente. A dermatoscopia pode ser auxiliar, mostrando espículas ou um padrão de aurora boreal, mas a confirmação micológica é necessária.
A diferenciação de psoríase ou líquen plano é importante porque as terapias diferem. A prevalência de onicomicose é significativamente maior em pacientes com psoríase em comparação com aqueles sem psoríase (1). A confirmação para estabelecer uma etiologia fúngica é necessária antes do tratamento.
O diagnóstico é tipicamente confirmado por exame microscópico e, a menos que os resultados microscópicos sejam conclusivos, cultura dos raspados ou teste PCR das raspagens (2). Os raspados são retirados da posição mais proximal que pode ser acessada na unha afetada e examinados em busca de hifas no exame a fresco com hidróxido de potássio (KOH) e depois cultivados. A PCR tornou-se uma técnica mais comum para confirmar o diagnóstico da onicomicose, principalmente se as culturas forem negativas ou se for necessário fazer o diagnóstico definitivo (3, 4). Exame histopatológico de fragmentos ungueais e detritos subungueais corados pelo ácido periódico de Schiff (PAS) ou pela prata metenamina de Grocott-Gomori (GMS) também pode ser útil.
Às vezes, não é fácil obter amostras ungueais para cultura porque os fragmentos da porção distal ungueal, que é de fácil coleta, geralmente não contêm fungos em atividade. Por este motivo é maior a possibilidade de sucesso com o uso de uma pequena cureta para coleta do material subungueal.
Referências sobre diagnóstico
1. Liu M, Kang Y, Zhang R. The Prevalence of Onchomycosis in Psoriasis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mycoses. 2025;68(2):e70035. doi:10.1111/myc.70035
2. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891
3. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070
4. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854
Tratamento da onicomicose
Terbinafina ou itraconazol, via oral
Tratamentos tópicos (p. ex., efinaconazol, tavaborol, ciclopirox 8%, amorolfina)
Em geral, deve-se tratar a onicomicose. O tratamento pode ser adiado em pacientes muito idosos ou debilitados ou naqueles com contraindicações. Algumas indicações propostas para o tratamento são:
Celulite ipsolateral prévia
Diabetes ou outros fatores de risco de celulite
Presença de sintomas incômodos (p. ex., dor, constrangimento social, dificuldade com atividades diárias)
O tratamento da onicomicose depende do número de unhas envolvidas, da gravidade da doença (área de superfície, espessura), da presença de comorbidades e da preferência do paciente. As opções de tratamento oral são terbinafina ou itraconazol por via oral. Ambos os tratamentos são eficazes. O fluconazol oral também pode ser uma opção, com menos efeitos colaterais potenciais em comparação com o itraconazol. Os azóis estão associados a taxas de cura clínica e micológica mais baixas em comparação com a terbinafina (1). Pode não ser necessário manter o tratamento até a resolução clínica completa, porque esses medicamentos permanecem ligados à placa ungueal e continuam eficazes mesmo após a interrupção da administração oral. As taxas de recorrência são altas sem profilaxia pós-tratamento, que geralmente consiste na aplicação de creme antifúngico nos pés. A unha afetada não retornará ao normal, mas a unha que crescer terá aparência normal; esse processo pode levar de 12 a 18 meses.
Os agentes tópicos efinaconazol e tavaborol podem penetrar na placa ungueal e são mais eficazes que os agentes tópicos antigos.
O esmalte antifúngico tópico contendo efinaconazol 10%, ciclopirox 8% ou amorolfina 5% (não disponível nos Estados Unidos) pode ser eficaz como tratamento primário quando a doença é leve e poucas unhas são afetadas. Pode ser utilizado para casos mais graves com adjuvantes como agentes amolecedores (ureia) ou desbridamento. O tratamento tópico é particularmente eficaz em crianças devido às suas unhas mais finas e de crescimento mais rápido em comparação com adultos. Os tratamentos experimentais estudam novos sistemas de administração da terbinafina.
Para evitar recidivas, os pacientes devem cortar rentes as unhas, secá-las muito bem após o banho, utilizar meias absorventes e usar creme antifúngico. Sapatos velhos podem conter grande quantidade de esporos e, se viável, devem ser descartados. Sanitizadores ultravioleta podem ser utilizados para tratar sapatos usados.
Referência sobre tratamento
1. Kreijkamp-Kaspers S, Hawke KL, van Driel ML. Oral Medications to Treat Toenail Fungal Infection. JAMA. 2018;319(4):397-398. doi:10.1001/jama.2017.20160
Pontos-chave
A onicomicose é altamente prevalente, particularmente entre homens mais velhos e pacientes com circulação distal comprometida, distrofias ungueais e/ou tínea dos pés.
Suspeitar do diagnóstico com base na aparência e padrão do envolvimento ungueal e confirmá-lo por microscopia e cultura ou PCR.
O tratamento é justificado se a onicomicose provoca complicações ou sintomas incômodos.
Se o tratamento é justificado, considerar terbinafina (azóis são uma alternativa) e medidas de prevenção de recorrência (p. ex., limitar umidade, descartar sapatos velhos, manter as unhas curtas).
