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Sangramento vaginal

Por

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Última revisão/alteração completa set 2018| Última modificação do conteúdo set 2018
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Recursos do assunto

O sangramento vaginal anômalo caracteriza-se por qualquer sangramento vaginal que ocorra

  • Antes da puberdade

  • Durante a gestação

  • Após a menopausa

  • Entre as menstruações

Durante a idade fértil, os sangramentos vaginais ocorrem normalmente como as menstruações. Entretanto, as menstruações são consideradas anômalas caso

  • Tornem-se excessivamente pesadas (saturando mais de um ou dois absorventes internos por hora)

  • Durem muito tempo (mais de sete dias)

  • Ocorram com muita frequência (geralmente com intervalo inferior a 21 dias)

  • Ocorram com pouca frequência (geralmente com intervalo superior a 90 dias)

Normalmente, as menstruações duram de três a sete dias e ocorrem a cada 21 a 35 dias. Em adolescentes, o intervalo entre as menstruações varia ainda mais e pode chegar a 45 dias.

O sangramento vaginal pode ocorrer no início da gestação ou no final da gestação e pode ser causado por problemas (complicações) relacionados à gestação.

Sangramentos excessivos ou prolongados podem dar origem a uma deficiência de ferro, anemia e, às vezes, uma queda perigosa da pressão arterial (choque).

Causas

O sangramento vaginal pode ser causado por

Causas comuns

É provável que as causas do sangramento vaginal dependam da idade da mulher.

Meninas recém-nascidas às vezes apresentam um leve sangramento vaginal. Antes do nascimento, elas absorvem estrogênio pela placenta da mãe. Após o nascimento, esses altos níveis de estrogênio diminuem rapidamente, às vezes causando um pequeno sangramento durante a primeira semana ou segunda semana de vida.

Sangramento vaginal durante a infância é algo anômalo e incomum. Quando ocorre, a causa mais frequente é

  • Algum corpo estranho, como papel higiênico ou brinquedo, na vagina ou alguma lesão

Durante a idade fértil, a causa mais comum é

O termo anovulatório significa que os ovários não liberaram um óvulo (ovulação), como ocorre normalmente durante o ciclo menstrual. O sangramento uterino anovulatório é causado por alterações no controle hormonal do ciclo menstrual. É mais provável ocorrer em adolescentes (quando a menstruação está começando) ou em mulheres com mais de 40 anos (quando a menstruação está perto de cessar).

Outras causas comuns de sangramento vaginal durante a idade fértil incluem

  • Complicações de gestação em mulheres que não sabem que estão grávidas

  • Sangramento quando ocorre a liberação do óvulo (na ovulação) durante o ciclo menstrual

  • Uso de pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), que podem causar manchas de sangue ou sangramentos entre as menstruações, denominados sangramentos episódicos

Após a menopausa, a causa mais comum é

  • Adelgaçamento do revestimento da vagina (vaginite atrófica) ou do útero devido à idade

Causas menos comuns

Câncer do colo do útero, câncer de vagina ou câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio) podem causar sangramento, geralmente após a menopausa. O câncer não é uma causa comum durante a idade fértil.

Determinados distúrbios hormonais (por exemplo, hipotireoidismo) são uma causa menos comum de sangramento. Às vezes, menstruações excessivamente pesadas são o primeiro sinal de um distúrbio hemorrágico.

Às vezes, a criança pode ter anomalias hormonais que causam o início precoce da puberdade, um distúrbio denominado puberdade precoce. Nessas crianças, o início das menstruações, desenvolvimento dos seios e surgimento dos pelos pubianos e das axilas ocorrem muito cedo. Raramente, o sangramento é causado por tumor ou lesão resultante de abuso infantil desconhecido.

Avaliação

Primeiramente, o médico tenta determinar se a causa é um distúrbio grave (por exemplo, gravidez ectópica) e se o sangramento é excessivo, que pode causar choque.

O médico faz exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. Algumas causas de sangramento durante a gestação (por exemplo, ruptura de gravidez ectópica) são potencialmente fatais.

Sinais de alerta

Certas características são preocupantes em mulheres com sangramento vaginal:

  • Perda de consciência, fraqueza, tonturas, pele fria e suada, dificuldade para respirar e pulsação fraca ou acelerada (que indicam a presença de choque)

  • Sangramento que ocorre antes do início das menstruações (antes da puberdade) ou depois que elas cessam (após a menopausa)

  • Sangramento durante a gravidez

  • Sangramento excessivo

  • Em crianças, dificuldade para caminhar ou se sentar, hematomas ou lacerações nos órgãos genitais ou no ânus ou boca e/ou secreção ou prurido vaginal (que talvez sejam sinais de abuso sexual)

O sangramento é considerado excessivo, caso ocorra uma das situações a seguir:

  • A mulher perde mais de uma xícara de chá de sangue.

  • Mais de um absorvente interno ou absorvente higiênico fica saturado por hora durante algumas horas.

  • O sangue contém coágulos grandes.

Quando consultar um médico

A mulher com a maioria dos sinais de alerta, tais como grandes coágulos ou grumos de tecido no sangue ou sintomas que sugerem um distúrbio hemorrágico, deve consultar um médico imediatamente. Tais sintomas incluem facilidade de adquirir hematoma, sangramento excessivo durante a escovação dentária ou após pequenos cortes e eritemas com pequenas marcas roxas avermelhadas ou manchas maiores, indicando sangramento na pele. Entretanto, se o único sinal de alerta é o sangramento vaginal antes da puberdade ou após a menopausa, demorar uma semana, ou mais, não é prejudicial.

A mulher sem sinais de alerta deve fazer uma consulta quando possível, provavelmente esperar vários dias não seja prejudicial.

Recém-nascidas com sangramento vaginal que persista por mais de duas semanas devem ser examinadas por um médico.

O que o médico faz

Primeiramente, o médico faz perguntas à mulher sobre seus sintomas e seu histórico clínico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para o sangramento e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal).

O médico faz perguntas a respeito do sangramento:

  • Quantos absorventes são utilizados por dia ou hora

  • Quanto tempo dura o sangramento

  • Quando começou

  • Quando ocorre em relação às menstruações e às relações sexuais

Também são feitas perguntas sobre o histórico menstrual da mulher:

  • Qual era a sua idade quando as menstruações começaram

  • Quanto tempo eles duram

  • Qual é a intensidade do fluxo

  • Quanto tempo de intervalo há entre as menstruações

  • Se elas são regulares

Pergunta-se à mulher se ela já teve sangramento anômalo, distúrbios que possam causar sangramento, tais como aborto espontâneo recente, ou se ela toma pílulas anticoncepcionais ou outros hormônios.

São feitas perguntas à mulher sobre outros sintomas, como tonturas, dor abdominal e sangramento excessivo depois de escovar os dentes ou sofrer um corte pequeno.

O exame físico inclui um exame pélvico. Durante o exame, o médico pode identificar puberdade precoce na criança, com base na presença de pelo púbico e nos seios e, às vezes, identificar distúrbios do colo do útero, útero ou da vagina.

Tabela
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Algumas causas e características do sangramento vaginal

Causa

Características comuns*

Exames

Durante a fase de bebê

Exposição ao estrogênio da mãe antes do nascimento

Pequenos sangramentos durante a primeira, ou as primeiras duas semanas de vida

Exame médico

Durante a infância

Algum corpo estranho na vagina

Geralmente, secreção com odor fétido e frequentemente acompanhada de uma pequena quantidade de sangue

Às vezes, ocorrência da inserção de algum objeto na vagina

Às vezes, algum exame médico realizado depois de a menina ter sido sedada ou submetida à anestesia geral

Desenvolvimento dos seios e surgimento de pelo pubiano e das axilas (conforme ocorre durante a puberdade) em idade precoce

Radiografias da mão e do punho

Exames de sangue para medir os níveis hormonais

Abuso sexual

Dificuldade para andar ou estar sentada e/ou lesões ou lacerações ao redor dos órgãos genitais, ânus ou boca

Secreção ou prurido vaginal

Exame médico

Exames para doenças sexualmente transmissíveis

Durante a idade fértil

Sangramento uterino anômalo, especialmente sangramento uterino anovulatório

Geralmente, sangramento que ocorre de maneira frequente e irregular ou que dure mais ou seja mais forte do que as menstruações normais

Exames para descartar outras possíveis causas, incluindo exames de sangue e ultrassonografia, frequentemente por meio de aparelho de ultrassom portátil inserido na vagina

Endometriose (restos de tecido anômalo geralmente localizados apenas no revestimento do útero)

Dor aguda ou acompanhada de cólicas que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruação

Frequentemente, dor durante a relação sexual e/ou a evacuação

Pode acabar causando dor não relacionada ao ciclo menstrual

Às vezes, infertilidade

Exame médico

Inserção de um tubo fino de visualização (laparoscópio) na cavidade abdominal para descobrir tecido anômalo e obter uma amostra para biópsia

Frequentemente, nenhum outro sintoma

Com grandes miomas, às vezes, dor, pressão ou sensação de peso na região pélvica

Exame médico

Geralmente, ultrassonografia ou histerossonografia (ultrassonografia depois de infundir líquido no útero)

RM, caso os resultados sejam incongruentes

Distúrbios hormonais, como uma glândula tireoide com baixa atividade (hipotireoidismo)

  • Frequência cardíaca baixa

  • Ganho de peso

  • Intolerância ao frio

  • Pele seca e áspera

  • Características faciais grosseiras e expressão facial impassível

  • Falta de energia

Exames de sangue para medir as concentrações dos hormônios tireoidianos

Excesso de pelo no corpo (hirsutismo)

Menstruações irregulares ou ausência delas, acne e excesso de gordura no torso

Pele grossa e enegrecida nas axilas, na nuca do pescoço e nas pregas cutâneas

Exame médico

Exames de sangue para medir as concentrações hormonais, como a testosterona (um hormônio masculino) e o hormônio folículo-estimulante (que ajuda a estimular os ovários a produzir estrogênio e progesterona)

Ultrassonografia da pelve

Com frequência, nenhum outro sintoma

Sangramento que ocorre entre as menstruações ou após a relação sexual

Complicações de gestação de uma gravidez desconhecida

  • Um aborto espontâneo ou qualquer outro que possa ocorrer (ameaça de aborto)

  • Gravidez ectópica (uma gravidez de localização anômala, fora de sua localização normal no útero)

Dor pélvica acompanhada de cólicas, na parte inferior do torso, ou dor nas costas

Às vezes, passagem de tecido pela vagina; normalmente, ocorre em um aborto espontâneo

Em caso de uma gravidez ectópica romper, dor pélvica constante e, às vezes, tonturas, desmaio ou queda perigosa da pressão arterial (choque)

Exame médico

Ultrassonografia da pelve

Em suspeita de gravidez ectópica:

  • Exames de sangue e urina para medir um hormônio produzido pela placenta, chamado gonadotrofina coriônica humana ou hCG

  • Às vezes, no caso de haver suspeita de gravidez ectópica, laparoscopia (inserção de um tubo de visualização fino no abdômen) ou laparotomia (grande incisão no abdômen que permite ao médico visualizar os órgãos diretamente)

Manchas de sangue ou sangramento entre as menstruações (sangramento episódico) durante os primeiros meses de uso de contraceptivos hormonais orais ou de outro tipo

Frequentemente, nenhum outro sintoma

Exame médico

Após a menopausa

Adelgaçamento do revestimento da vagina (vaginite atrófica)

Secreção pequena

Dor durante a relação sexual

Exame médico

Exame ao microscópio e análise de amostra da secreção

Espessamento do revestimento do útero, hiperplasia do endométrio

Frequentemente, nenhum outro sintoma

Histeroscopia (inserção de um tubo de visualização pela vagina para examinar o útero) ou histerossonografia

Biópsia de tecido coletado do revestimento do útero

Frequentemente, nenhum sintoma até que o câncer esteja avançado

Às vezes, sangramento vaginal ou secreção vaginal de cor marrom ou sanguinolenta

Dor que surge gradativamente

Às vezes, perda de peso

Uma biópsia

Às vezes, exames de diagnóstico por imagem da pelve, como ultrassonografia, RM ou TC

Em qualquer idade

Facilidade de hematoma

Sangramento excessivo durante a escovação dentária ou após pequenos cortes

Eritema com pequenas marcas roxas avermelhadas (petéquia) ou manchas maiores (policlonal), indicando sangramento na pele

Contagem total de células sanguíneas, incluindo número de plaquetas

Exames de sangue para avaliar a capacidade de coagulação do sangue (tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial)

Exame de amostra de sangue ao microscópio

Lesão, incluindo aquela resultante de abuso sexual

Às vezes, histórico de lesões

Frequentemente, secreção vaginal

Exame médico

Em caso de suspeita de abuso sexual:

  • Exame ao microscópio e análise de amostra da secreção

  • Exames para detecção de doenças sexualmente transmissíveis por meio de amostra de secreções coletadas do colo do útero

*As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

No sangramento uterino anovulatório, os ovários não liberam um óvulo (ovulação). Esse tipo de sangramento é causado por alterações no controle hormonal do ciclo menstrual.

TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.

Exames

Em mulheres em idade fértil, o médico sempre realiza

  • Exame de urina para confirmar gravidez

Caso o exame de gravidez na urina seja negativo, mas o médico ainda suspeite de gravidez, um exame de sangue é realizado para confirmá-la. O exame de sangue é mais exato do que o exame de urina quando a gravidez é muito recente (menos que cinco semanas).

Os exames que costumam ser realizados incluem

  • Exames de sangue para medir as concentrações dos hormônios tireoidianos

  • Caso o sangramento tenha sido forte ou durado bastante tempo, um hemograma completo para verificar se há anemia

Realizam-se outros exames de sangue dependendo do distúrbio que o médico suspeita. Por exemplo, em caso de suspeita de distúrbio hemorrágico, a capacidade de coagulação do sangue é avaliada. Em caso de suspeita de síndrome do ovário policístico, realizam-se exames de sangue para medir a concentração de hormônios masculinos.

Frequentemente, uma ultrassonografia é realizada para descobrir anomalias nos órgãos reprodutores, sobretudo se a mulher tiver mais de 35 anos, apresentar fatores de risco para câncer de endométrio, ou caso o sangramento persista apesar do tratamento. No caso da ultrassonografia, utiliza-se um aparelho de ultrassom portátil que geralmente é inserido na vagina, mas que pode ser colocado sobre o abdômen.

Caso a ultrassonografia detecte espessamento do revestimento uterino (hiperplasia do endométrio), é possível que uma histeroscopia ou histerossonografia sejam realizadas para procurar por pequenos nódulos no útero. No caso da histeroscopia, um tubo de visualização é inserido no útero através da vagina. No caso da histerossonografia, é feita uma infusão de líquido no útero durante a ultrassonografia para facilitar a identificação de anomalias. Caso os resultados desses exames estejam alterados ou sejam inconclusivos em mulheres com mais de 35 anos ou que tenham fatores de risco para ter câncer, é possível que o médico colete uma amostra de tecido do revestimento do útero para análise. A amostra pode ser obtida por aspiração (através de um tubo) ou por raspagem, um procedimento denominado dilatação e curetagem (D e C).

Outros exames podem ser realizados, dependendo dos possíveis distúrbios. Por exemplo, uma biópsia do colo do útero pode ser realizada para tentar detectar a presença de câncer de colo do útero.

Se o sangramento anômalo não tiver sido provocado por alguma das causas comuns, talvez ele esteja relacionado ao controle hormonal do ciclo menstrual.

Tratamento

Caso a mulher esteja em choque, ela receber hidratação intravenosa e transfusões de sangue, quando necessário, para restabelecer a pressão arterial.

Quando o sangramento vaginal é resultado de algum outro distúrbio, este deve ser tratado, se possível. Caso o sangramento acarrete deficiência de ferro, a mulher recebe suplementos de ferro.

Pílulas anticoncepcionais ou outros hormônios podem ser utilizados para tratar o sangramento uterino anômalo que está relacionado a alterações no controle hormonal do ciclo menstrual.

É possível extrair cirurgicamente pólipos, miomas, cânceres e alguns tumores benignos do útero.

Aspectos essenciais para mulheres mais velhas

O sangramento após a menopausa (que ocorre mais de seis meses após a menopausa) é considerado anômalo, mesmo sendo relativamente comum. Esse sangramento pode indicar distúrbio pré-canceroso, como o espessamento do revestimento do útero, ou câncer. Portanto, caso ele ocorra, a mulher mais velha deve consultar um médico imediatamente para que a hipótese de câncer possa ser descartada.

A mulher mais velha também deve consultar um médico imediatamente em caso de

  • Algum sangramento vaginal

  • Secreção vaginal cor-de-rosa ou marrom, possivelmente contendo uma pequena quantidade de sangue

Entretanto, há muitas outras causas para o sangramento após a menopausa. Incluem

  • Adelgaçamento e ressecamento do revestimento do útero ou da vagina (a causa mais comum)

  • Uso de estrogênio ou outra terapia hormonal, sobretudo quando o uso é interrompido

  • Pólipos no colo do útero ou no útero

  • Miomas

  • Infecções

Uma vez que os tecidos da vagina podem estar finos e ressecados, seu exame pode ser desconfortável. É possível que o médico utilize um instrumento menor (espéculo) para causar menos desconforto durante o exame.

Pontos-chave

  • Durante a idade fértil, a causa mais comum de sangramento vaginal anômalo é a gravidez.

  • Em mulheres que não estão grávidas, a causa mais comum é o sangramento uterino anômalo, sobretudo o sangramento uterino anovulatório, que está relacionado a alterações no controle hormonal do ciclo menstrual que impede que os ovários liberem um óvulo.

  • Em crianças, a causa é geralmente algum corpo estranho ou alguma lesão, mas, às vezes, é o abuso sexual.

  • Em mulheres em idade fértil, um exame de gravidez é realizado mesmo que elas não considerem a possibilidade de estarem grávidas.

  • Caso o sangramento vaginal ocorra após a menopausa, é necessária uma avaliação para descartar câncer.

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