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Exames diagnósticos pré-natais

Por

Jeffrey S. Dungan

, MD, Northwestern University, Feinberg School of Medicine

Última revisão/alteração completa dez 2019| Última modificação do conteúdo dez 2019
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Os exames diagnósticos pré-natais envolvem testar o feto antes do nascimento (no pré-natal) para determinar se ele sofre de alguma anomalia, incluindo distúrbios genéticos hereditários ou espontâneos.

  • A medição de certas substâncias no sangue da gestante mais ultrassonografia podem ajudar a estimar o risco de anomalias genéticas no feto.

  • Esses exames de sangue e ultrassonografia podem ser feitos como parte do atendimento de rotina durante a gestação.

  • Se os resultados desses exames sugerirem um risco maior, é possível que o médico faça exames para analisar o material genético do feto, como amniocentese e amostragem das vilosidades coriônicas.

  • Esses exames genéticos são invasivos e podem trazer certos riscos ao feto.

Alguns desses exames, como ultrassonografia e certos exames de sangue, costumam ser parte da rotina de pré-natal. A ultrassonografia e os exames de sangue são seguros e, às vezes, ajudam a determinar se exames genéticos pré-natais mais invasivos (amostragem das vilosidades coriônicas, amniocentese e amostragem percutânea de sangue umbilical) são necessários. Em geral, esses exames mais invasivos são feitos quando os casais têm um risco maior de ter um bebê com uma anomalia genética (por exemplo, defeito do tubo neural) ou uma anomalia cromossômica (especialmente quando a mulher tem 35 anos ou mais). Contudo, muitos médicos oferecem esse tipo de exame a todas as gestantes e toda gestante pode solicitá-lo. Esses exames têm riscos, embora muito pequenos, especialmente para o feto.

Os casais devem discutir os riscos com o profissional da saúde e pesar os riscos com relação à necessidade de saber. Por exemplo, eles devem pensar sobre se conhecer os resultados do exame causará ansiedade e se saber que uma anomalia não foi encontrada será tranquilizador. Devem pensar sobre se fariam um aborto no caso de uma anomalia ser encontrada. Se não fariam, devem considerar se ainda desejam saber sobre uma anomalia antes do nascimento (por exemplo, para preparem-se psicologicamente) ou se saber apenas causaria sofrimento. Para alguns casais, os riscos superam os benefícios de saber se o bebê sofre de alguma anomalia cromossômica; então, eles optam por não fazer os exames.

Se for realizada fertilização in vitro, distúrbios genéticos podem, às vezes, ser diagnosticados antes de o óvulo fertilizado ser transferido da placa de Petri para o útero (um exame chamado de diagnóstico genético pré-implantacional).

Tabela
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Alguns distúrbios genéticos que podem ser detectados antes do nascimento

Distúrbio

Incidência

Padrão de hereditariedade

Um em cada 3.300 nascimentos de crianças brancas

Um em cada 15.300 nascimentos de crianças negras

Um em cada 32.000 nascimentos de crianças asiático-americanas

Autossômico recessivo

Hiperplasia adrenal congênita

Um em cada 9.000 a 14.000 nascimentos

Autossômico recessivo

Um em cada 4.700 nascimentos de meninos

Recessivo ligado a X

Um em cada 8.500 nascimentos de meninos

Recessivo ligado a X

Varia muito por grupo étnico e racial

Autossômico recessivo

Um em cada 4.000 nascimentos de meninos

Um em cada 8.000 nascimentos de meninas

Dominante ligado a X

Um em cada 1.000 nascimentos

Autossômica dominante

Um em cada 400 nascimentos de crianças negras nos Estados Unidos

Autossômico recessivo

Um em cada 3.600 judeus asquenazes e canadenses franceses

Um em cada 400.000 nascimentos em outros grupos

Autossômico recessivo

Triagem em gestantes

Medir a concentração de determinadas substâncias (chamadas de marcadores) no sangue pode ajudar a identificar mulheres com maior risco de ter problemas, como ter um bebê com defeito do cérebro ou da medula espinhal (defeito do tubo neural), síndrome de Down, outras anomalias cromossômicas ou alguns distúrbios genéticos mais raros. Esses exames de sangue não trazem nenhum risco para o feto. Eles ajudam a determinar de maneira mais exata o risco individual da mulher de ter um bebê com uma anomalia e, com isso, ajudam o casal a avaliar melhor os benefícios de realizar exames pré-natais invasivos.

Os médicos costumam oferecer os exames de sangue para medir marcadores da presença de anomalias cromossômicas como parte do atendimento pré-natal de rotina. Contudo, alguns casais decidem não fazer nenhum exame. Outros casais, como aqueles com alto risco de ter certos distúrbios, talvez prefiram pular esses exames de sangue e passar diretamente para os exames pré-natais invasivos (por exemplo, amostragem das vilosidades coriônicas e amniocentese). Se a mulher decidir realizar uma amostragem das vilosidades coriônicas, o médico normalmente aconselha a fazer um exame de sangue para medir a concentração de um marcador chamado alfafetoproteína (uma proteína produzida pelo feto). Medir a concentração de alfafetoproteína ajuda o médico a determinar o risco de defeitos congênitos no cérebro ou na medula espinhal (defeitos do tubo neural), como espinha bífida. A amostragem das vilosidades coriônicas não fornece estas informações.

Os marcadores são normalmente medidos entre a 10ª e a 13ª semana de gestação (triagem do primeiro trimestre). Outros marcadores são medidos entre a 16ª e a 18ª semana de gestação (triagem do segundo trimestre).

Triagem do primeiro trimestre

A triagem realizada durante o primeiro trimestre normalmente inclui

  • Exames de sangue para medir a concentração de proteína A placentária (produzida pela placenta) associada à gestação e beta-gonadotrofina coriônica humana no sangue da gestante

  • Uma ultrassonografia para medir o espaço cheio de líquido perto da nuca do feto (chamado de translucência nucal fetal)

Os exames de sangue são feitos para estimar o risco de ter a síndrome de Down. Eles podem ser feitos com aproximadamente 11 a 14 semanas de gestação.

A ultrassonografia pode ajudar a estimar o risco de ter síndrome de Down e certas outras anomalias cromossômicas. Ela pode mostrar se o espaço na nuca do feto está aumentado. Se estiver, o risco de ter estas anomalias é maior.

Alternativamente, um exame de sangue (chamado análise dos ácidos nucleicos fetais livres [ou cell-free fetal nucleic acid, cfDNA]) pode ser realizado. Neste exame, são analisados pequenos fragmentos do DNA do feto, que estão presentes em quantidades minúsculas no sangue da gestante. Este exame pode determinar com exatidão o risco de ter síndrome de Down e algumas outras anomalias cromossômicas em casais com um alto risco de ter um feto com uma anomalia cromossômica. O exame pode ser feito já na 10ª semana de gestação, mas pode também ser feito posteriormente.

A triagem do primeiro trimestre oferece resultados precoces. Se os resultados estiverem alterados e o casal desejar, uma amostragem das vilosidades coriônicas pode ser realizada no início da gestação para determinar se o bebê tem a síndrome de Down. A amniocentese também pode detectar a síndrome de Down, mas normalmente é feita mais adiante na gestação.

Uma vantagem da triagem do primeiro trimestre é que, com resultados precoces, é mais fácil e seguro realizar um aborto, caso desejado.

Triagem do segundo trimestre

Durante o segundo trimestre, são medidos marcadores no sangue da gestante e, algumas vezes, é feita ultrassonografia para avaliar o risco de o feto ter certas anomalias.

Marcadores importantes incluem os seguintes:

  • Alfafetoproteína: Uma proteína produzida pelo feto

  • Estriol: Um hormônio formado a partir de substâncias produzidas pelo feto

  • Gonadotrofina coriônica humana: Um hormônio produzido pela placenta

  • Inibina A: Um hormônio produzido pela placenta

A concentração de alfafetoproteína no sangue geralmente é medida em todas as mulheres, mesmo aquelas que realizaram a triagem do primeiro trimestre ou uma amostragem das vilosidades coriônicas. Uma concentração elevada pode indicar um risco maior de ter:

Uma ultrassonografia será realizada se os exames de sangue detectarem níveis alterados de alfafetoproteína na gestante. Ela pode ajudar a:

  • Confirmar o tempo de gestação

  • Determinar se há mais de um feto

  • Determinar se o feto morreu

  • Detectar muitos tipos de defeitos congênitos

Uma ultrassonografia direcionada, usando equipamento de alta resolução, pode ser realizada em alguns centros especializados. Ela fornece mais detalhes e pode ser mais precisa do que a ultrassonografia padrão, particularmente para pequenos defeitos congênitos. A ultrassonografia direcionada realizada durante o segundo trimestre pode ajudar a estimar o risco de uma anormalidade cromossômica. A ultrassonografia direcionada tem como objetivo identificar determinados defeitos congênitos estruturais que indicam um maior risco de ter uma anomalia cromossômica. Esse exame também consegue detectar variações nos órgãos que não afetam a função, mas que podem indicar um maior risco de ter uma anomalia cromossômica. Porém, resultados normais não significam necessariamente que não existe o risco de ter uma anomalia cromossômica.

Se os resultados da ultrassonografia forem normais, um problema fetal é menos provável, mas certos quadros clínicos, como defeito do tubo neural, ainda são possíveis. Assim, independentemente de os resultados da ultrassonografia serem ou não normais, muitos médicos oferecem a amniocentese a todas as mulheres.

A amniocentese permite ao médico medir a concentração de alfafetoproteína no líquido que envolve o feto (líquido amniótico), para analisar os cromossomos do feto e determinar se o líquido amniótico contém uma enzima chamada acetilcolinesterase. Conhecer a concentração de alfafetoproteína e saber se a acetilcolinesterase está presente ajuda o médico a avaliar melhor o risco.

Uma concentração elevada de alfafetoproteína ou a presença de acetilcolinesterase no líquido amniótico sugere a existência de

  • Defeito do tubo neural

  • Uma anomalia em outra estrutura, como no esôfago, rins ou parede abdominal

Um nível elevado de alfafetoproteína mais acetilcolinesterase no líquido amniótico indica um risco elevado de apresentar

Às vezes, uma amostra do líquido amniótico é contaminada com sangue do feto. O sangue pode aumentar a concentração de alfafetoproteína mesmo quando o feto não tem nenhuma anomalia, o que dificulta a interpretação dos resultados. Nesses casos, é possível que o feto não tenha nenhuma anomalia.

Triagem tripla e quádrupla

Exames de sangue para medir outros marcadores (estriol e beta-gonadotrofina coriônica humana) podem ajudar a estimar o risco de ter síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas. Esses exames talvez não sejam necessários para mulheres que realizaram a triagem do primeiro trimestre. A medição de estriol e beta-gonadotrofina coriônica humana mais alfafetoproteína é denominada triagem tripla. é possível que a inibina A também seja medida. A medição desses quatro marcadores é denominada triagem quádrupla.

A triagem tripla ou quádrupla é realizada por volta da 15ª até a 20ª semana de gestação. Elas podem ajudar a estimar o risco de síndrome de Down no feto. A triagem quádrupla terá um resultado alterado (positivo) em quase 80% dos casos de síndrome de Down. A triagem tripla detecta quase o mesmo número de casos. A amniocentese é considerada, se o risco de ter síndrome de Down for elevado.

Triagem combinada do primeiro e segundo trimestres

Para obter os resultados mais exatos, os dois grupos de exames (do primeiro e do segundo trimestres) são realizados e os resultados são analisados em conjunto. Porém, se o casal desejar ter as informações antes, ele pode solicitar um tipo de triagem que forneça resultados no primeiro trimestre. A triagem no segundo trimestre depende do nível de risco indicado pelos resultados da triagem do primeiro trimestre:

  • Alto risco: Exames invasivos (amostragem de vilosidades coriônicas ou amniocentese) são oferecido sem fazer triagem no segundo trimestre (exames de sangue para medir os níveis de alfa-fetoproteína, estriol, beta-gonadotrofina coriônica humana e, às vezes, inibina A na mãe).

  • Risco intermediário: É oferecida a triagem no segundo trimestre.

  • Baixo risco: A triagem no segundo trimestre para síndrome de Down não é oferecida pois o risco do primeiro trimestre é muito baixo.

O casal deve lembrar que os exames preventivos nem sempre são precisos. Às vezes, eles não detectam anomalias ou indicam anomalias que não estão presentes.

Procedimentos

Vários procedimentos podem ser usados para detectar anomalias genéticas e cromossômicas. Todos os exames, exceto a ultrassonografia, são invasivos (ou seja, exigem inserção de um instrumento no corpo) e têm um risco levemente maior ao feto.

Ultrassonografia

A ultrassonografia costuma ser feita durante a gestação. Ela não possui riscos conhecidos para a mãe ou para o feto. A ultrassonografia pode ser usada para o seguinte:

  • Confirmar o tempo de gestação

  • Localizar a placenta

  • Indicar se o feto está vivo

  • Após o terceiro mês, detectar determinados defeitos congênitos estruturais óbvios, incluindo do cérebro, da medula espinhal, do coração, dos rins, do estômago, da parede abdominal e dos ossos

  • No segundo trimestre, detectar defeitos estruturais que tendem a indicar um aumento do risco de ter uma anormalidade cromossômica no feto (ultrassonografia direcionada)

A ultrassonografia costuma ser usada para verificar a presença de anormalidades no feto quando o resultado do exame de sangue pré-natal da gestante estiver alterado ou ela tiver histórico familiar de defeitos congênitos (como defeitos congênitos do coração ou lábio leporino ou fenda palatina). Contudo, resultados normais não garantem um bebê normal, porque nenhum exame é totalmente preciso. O resultado da ultrassonografia pode sugerir a presença de anomalias cromossômicas no feto, mas a ultrassonografia não consegue identificar o problema específico. Nesses casos, talvez uma amniocentese seja recomendada.

A ultrassonografia é feita antes de a amostragem das vilosidades coriônicas e a amniocentese confirmem o tempo de gestação para que esses procedimentos possam ser feitos no momento adequado durante a gestação. Durante esses procedimentos, a ultrassonografia é usada para monitorar para o feto e guiar o posicionamento dos instrumentos.

Em alguns centros médicos especializados, pode ser feita uma ultrassonografia direcionada usando equipamento de alta resolução. Para esse exame, os especialistas avaliam com cuidado o feto para verificar se há deficiências estruturais que indiquem um risco maior de anomalias cromossômicas. A ultrassonografia direcionada pode fornecer mais detalhes do que a ultrassonografia convencional. Assim, esse exame pode detectar anomalias menores, e as anomalias podem ser vistas precocemente e/ou com mais precisão.

Amniocentese

Um dos procedimentos mais comuns para detectar anomalias antes do nascimento é a amniocentese. Ela é frequentemente oferecida a mulheres com mais de 35 anos porque elas têm um risco maior de ter um feto com anomalias cromossômicas que mulheres mais jovens. Contudo, muitos médicos oferecem este exame a todas as gestantes e toda gestante pode solicitá-lo, mesmo se o seu risco não for maior que o normal.

Nesse procedimento, uma amostra do líquido que envolve o feto (líquido amniótico) é coletada e analisada. A amniocentese costuma ser feita às 15 semanas de gestação ou depois. O líquido contém células que se soltaram do feto. Essas células são cultivadas em laboratório para que os seus cromossomos possam ser analisados. A amniocentese permite ao médico medir a concentração de alfafetoproteína no líquido amniótico. Essa medida indica, de forma mais confiável, se o feto possui algum defeito cerebral ou da medula espinhal do que medir essa concentração no sangue da mulher.

Detecção de anomalias antes do nascimento

Amostragem das vilosidades coriônicas e a amniocentese são utilizadas para detectar anomalias no feto. Durante ambos os procedimentos, a ultrassonografia é utilizada como guia.

Na amostragem das vilosidades coriônicas, extrai-se uma amostra do velo coriônico (parte da placenta) usando um de dois métodos. No método transcervical, o médico insere um tubo fino e flexível (cateter) através da vagina e do colo do útero até a placenta. No método transabdominal, o médico insere uma agulha através da parede abdominal até a placenta. Nos dois métodos, uma amostra da placenta é obtida por sucção com uma seringa e analisada.

Na amniocentese, o médico insere uma agulha pela parede abdominal até o líquido amniótico. Uma amostra do líquido é coletada para análise.

Detecção de anomalias antes do nascimento

Antes do procedimento, é feita uma ultrassonografia para avaliar o coração do feto, confirmar o tempo de gestação, localizar a placenta e o líquido amniótico e determinar quantos fetos estão presentes.

O médico insere uma agulha pela parede abdominal até o líquido amniótico. Às vezes é usado um anestésico local para dessensibilizar a área. Durante o procedimento, realiza-se uma ultrassonografia que permite monitorar o feto e conduzir a agulha para o lugar adequado. O líquido é extraído e a agulha é removida.

Às vezes o líquido amniótico contém sangue do feto. Esse sangue pode aumentar a concentração de alfafetoproteína, tornando os resultados difíceis de interpretar.

Se as mulheres tiverem sangue Rh negativo, elas recebem imunoglobulina Rho(D) depois do procedimento para prevenir a produção de anticorpos contra o fator Rh. Uma mulher com sangue Rh negativo pode produzir esses anticorpos, se o feto tiver sangue Rh positivo e o seu sangue entrar em contato com o sangue da mãe (chamado incompatibilidade de Rh), como pode ocorrer durante a amniocentese. Esses anticorpos podem causar problemas em um feto com sangue Rh positivo. A injeção não é necessária se o pai também tiver sangue Rh negativo, porque, nesse caso, o feto também terá sangue Rh negativo.

A amniocentese raramente causa problemas para a mulher ou o feto. O seguinte pode ocorrer:

  • Dor: Algumas mulheres sentem-se levemente doloridas por uma ou duas horas depois.

  • Manchas de sangue ou vazamento de líquido amniótico da vagina: Aproximadamente 1% a 2% das mulheres têm esses problemas, mas eles não duram muito e, em geral, cessam sem tratamento.

  • Aborto espontâneo: A chance de aborto espontâneo devido à amniocentese é de um em cada 500 ou mil casos.

  • Ferimentos ao feto com a agulha: Esses ferimentos são muito raros.

Geralmente, a amniocentese pode ser realizada independentemente de a mulher estar grávida de gêmeos ou mais fetos.

Amostragem das vilosidades coriônicas

Na amostragem das vilosidades coriônicas, o médico coleta uma pequena amostra das vilosidades coriônicas, que são pequenas projeções que fazem parte da placenta. Esse procedimento é usado para diagnosticar alguns distúrbios no feto, geralmente entre a 10ª e a 12ª semana de gestação.

Diferentemente da amniocentese, a amostragem das vilosidades coriônicas não permite ao médico obter uma amostra do líquido amniótico. Consequentemente, o médico não consegue medir a concentração de alfafetoproteína no líquido amniótico para verificar a presença de defeitos no cérebro ou na medula espinhal (defeitos do tubo neural). É possível que o médico sugira a realização da amniocentese posteriormente na gravidez para verificar a presença desses defeitos.

A vantagem principal da amostragem das vilosidades coriônicas é que os resultados ficam disponíveis muito antes na gravidez do que com a amniocentese. Assim, se não for detectada qualquer anomalia, a ansiedade do casal pode ser aliviada mais rapidamente. Se for detectada uma anomalia em uma fase inicial, podem ser utilizados métodos mais simples e seguros de encerrar a gestação. Além disso, a detecção precoce de uma anomalia pode dar ao casal mais tempo para se prepararem para o nascimento de uma criança com necessidades médicas especiais.

Antes da amostragem das vilosidades coriônicas, uma ultrassonografia é realizada para determinar se o feto está vivo, confirmar o tempo de gestação, verificar anomalias óbvias e localizar a placenta.

Uma amostra das vilosidades coriônicas pode ser removida pelo colo do útero (por via transcervical) ou através da parede abdominal (por via transabdominal).

  • Pelo colo do útero: A mulher deita-se sobre as costas com os quadris e os joelhos flexionados, em geral apoiados por um suporte para tornozelos ou joelhos, como em um exame pélvico. O médico insere um tubo fino e flexível (cateter) através da vagina e do colo do útero até a placenta. Para a maioria das mulheres, a sensação do procedimento assemelha-se à de um exame de Papanicolau, embora algumas mulheres considerem-no mais incômodo. Este método não pode ser usado em mulheres que têm uma infecção genital ativa (como herpes genital herpes ou gonorreia).

  • Através da parede abdominal: O médico anestesia uma área da pele sobre o abdômen e insere uma agulha através da parede abdominal até a placenta. A maioria das mulheres não considera esse procedimento doloroso, mas, para algumas mulheres, a área sobre o abdômen fica levemente dolorida por aproximadamente uma hora ou duas depois.

Tanto em um como em outro procedimento, o médico usa a ultrassonografia para guiá-lo durante a inserção do cateter ou da agulha e coletar por sucção a amostra de tecido em uma seringa. A amostra é então enviada para análise. Muitas mulheres têm perdas leves de sangue por um ou dois dias após estes procedimentos.

Depois da amostragem das vilosidades coriônicas, mulheres com sangue Rh negativo sem anticorpos contra o fator Rh recebem uma injeção de imunoglobulina Rho(D) para evitar que produzam anticorpos contra o fator Rh. Uma mulher com sangue Rh negativo pode produzir esses anticorpos se o feto tiver sangue Rh positivo e seu sangue entrar em contato com o sangue da mãe (chamado incompatibilidade de Rh), como pode ocorrer durante a amostragem das vilosidades coriônicas. Esses anticorpos podem causar problemas ao feto. A injeção não é necessária se o pai também tiver sangue Rh negativo, porque, nesse caso, o feto também terá sangue Rh negativo.

Os riscos de amostragem das vilosidades coriônicas são comparáveis aos da amniocentese. O risco mais comum é o de aborto espontâneo, que ocorre em aproximadamente um em cada 500 procedimentos.

Em casos raros, o diagnóstico genético é incerto após uma amostragem das vilosidades coriônicas e talvez seja necessária uma amniocentese. Em geral, a exatidão de ambos os procedimentos é semelhante.

Amostragem percutânea de sangue umbilical

Na amostragem percutânea (através da pele) de sangue umbilical, o médico primeiro aplica um anestésico a uma área da pele sobre o abdômen. Depois disso, o médico insere, guiado por ultrassonografia, uma agulha através da parede abdominal e do útero no cordão umbilical. Uma amostra do sangue do feto é coletada e analisada e a agulha é removida. A amostragem percutânea de sangue umbilical é um procedimento invasivo. Ele pode causar o aborto espontâneo em aproximadamente um em cada 100 procedimentos.

No passado, a amostragem percutânea de sangue umbilical era utilizada quando era necessária uma análise cromossômica rápida, em particular perto do final da gravidez quando a ultrassonografia detectasse anomalias no feto. Contudo, atualmente esse procedimento é raramente utilizado para esta finalidade. Em vez disso, os médicos analisam os genes nas células do líquido amniótico (obtidas durante a amniocentese) ou eles analisam parte da placenta (obtida durante a amostragem das vilosidades coriônicas). Esses exames são menos perigosos e oferecem resultados mais rapidamente.

Atualmente, a amostragem percutânea de sangue umbilical é feita ocasionalmente quando o médico suspeita que o feto tem anemia. Se o feto tiver anemia grave, é possível fazer uma transfusão de sangue ao feto através da agulha enquanto ela ainda está inserida no cordão umbilical.

Teste genético pré-implantacional

Quando uma fertilização in vitro é feita, o médico consegue, às vezes, diagnosticar distúrbios genéticos no embrião antes de ele ser transferido para o útero da mulher. Teste genético pré-implantacional exige experiência técnica e é caro. Esses testes são usados principalmente para casais com um alto risco de ter um bebê com certos distúrbios genéticos (por exemplo, fibrose cística) ou anormalidades cromossômicas. Contudo, novas técnicas podem reduzir o custo e fazer com que os exames sejam disponibilizados mais amplamente.

Se o uso rotineiro de testes genéticos pré-implantacionais para triagem de embriões com anormalidades cromossômicas aumenta a chance de uma gravidez bem-sucedida, permanece controverso.

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