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Cirurgia bariátrica

Por

Adrienne Youdim

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Última revisão/alteração completa fev 2019| Última modificação do conteúdo fev 2019
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A cirurgia bariátrica (de perda de peso) modifica o estômago, o intestino, ou ambos, para levar à perda de peso.

Nos Estados Unidos, aproximadamente 160.000 pessoas se submetem à cirurgia bariátrica todos os anos. Esse número representa quase dois terços do número total de procedimentos bariátricos realizados no mundo todo. Esses procedimentos resultam em perda de peso substancial. As pessoas podem perder metade ou até mais do seu peso excessivo, de 36 a 72 kg. A perda de peso é rápida no início e depois começa a diminuir gradualmente, durante um período de um a dois anos. Essa perda de peso mantém-se, frequentemente, durante anos. A perda reduz consideravelmente a gravidade e o risco de problemas clínicos relacionados ao peso (como apneia do sono e diabetes). A perda de peso melhora o humor, a autoestima, a imagem corporal, o nível de atividade e a capacidade de trabalhar e interagir com as pessoas.

Quando a obesidade for grave, por exemplo, se o índice de massa corporal (IMC) estiver acima de 40, a cirurgia é a melhor opção de tratamento. A cirurgia também é uma boa opção quando uma pessoa com IMC acima de 35 apresentar problemas graves de saúde relacionados ao peso, como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono ou insuficiência cardíaca.

Para estar qualificada e se submeter à cirurgia, a pessoa também deve fazer o seguinte:

  • Entender os riscos e efeitos da cirurgia bariátrica

  • Estar motivada a seguir as mudanças na alimentação e no estilo de vida exigidas após a cirurgia

  • Ter tentado outros métodos de perda de peso

  • Estar fisicamente e mentalmente capaz de se submeter à cirurgia

Normalmente, a idade apenas não é um fator quando a cirurgia bariátrica estiver sendo considerada. Em pessoas com menos de 18 anos, a cirurgia bariátrica tem demonstrado bons resultados a curto prazo. Porém, a experiência com essa cirurgia nessa faixa etária é limitada. Várias pessoas com mais de 65 anos já se submeteram a esse procedimento, mas os resultados não são muito claros, e o risco de complicações pode ser maior. Porém, nessa faixa etária, outros fatores, como presença de distúrbios ou se apresenta as funções boas, podem ser mais importantes do que a idade.

A cirurgia não é indicada se a pessoa

  • Tiver um transtorno psiquiátrico que não está controlado (como, por exemplo, depressão profunda)

  • Abusar de drogas ou álcool

  • Tiver câncer que não está em remissão ou outra doença potencialmente fatal

Tipos

A cirurgia bariátrica é feita através de um de dois métodos:

  • Laparoscopia

  • Cirurgia abdominal aberta

A laparoscopia costuma ser utilizada. Neste procedimento, um tubo de visualização flexível (laparoscópio) é inserido através de uma pequena incisão (de aproximadamente 2,5 cm de comprimento) logo abaixo do umbigo. Outros quatro a seis instrumentos cirúrgicos são então inseridos no abdômen em pequenas incisões similares. O uso da laparoscopia depende do tipo de procedimento e do tamanho da pessoa.

Se não for possível usar a laparoscopia, a cirurgia envolve uma incisão abdominal maior (chamada de cirurgia abdominal aberta, ou laparotomia). Se comparada à cirurgia abdominal aberta, a laparoscopia é muito menos invasiva e a recuperação é muito mais rápida.

A cirurgia bariátrica pode envolver

  • A redução permanente do tamanho do estômago, às vezes com desvio parcial do intestino delgado (por exemplo, a gastroplastia em Y de Roux)

  • O uso de uma cinta (banda) para reduzir o estômago (por exemplo, bandagem gástrica ajustável)

Esses dois procedimentos limitam a quantidade de alimentos que a pessoa pode ingerir.

Os procedimentos mais comuns realizados nos Estados Unidos incluem gastroplastia em Y de Roux, gastrectomia em manga e bandagem gástrica ajustável.

Gastroplastia em Y de Roux

A gastroplastia em Y de Roux geralmente pode ser feita com um laparoscópio.

Na gastroplastia em Y de Roux, uma pequena parte do estômago é separada do restante, criando uma pequena bolsa. Portanto, reduz-se drasticamente a quantidade de alimento ingerido em uma única refeição. A bolsa estomacal está conectada a uma parte inferior do intestino delgado (chamada jejuno). Dessa forma, uma grande parte do intestino delgado é desviada. Esse formato parece um Y – daí o nome do procedimento. A abertura entre a bolsa e o intestino é bem estreita. Como resultado, o alimento se movimenta lentamente para fora da bolsa e vai para o intestino, e a pessoa pode se sentir satisfeita por um período maior. Como o alimento é desviado da parte inferior do estômago e da parte superior do intestino delgado (duodeno), onde ocorre a absorção, a quantidade de alimentos e calorias absorvidos é menor. Porém, os sucos digestivos (ácidos biliares e enzimas pancreáticas) ainda se misturam ao alimento, mas em uma parte mais inferior do intestino delgado. Dessa forma, o alimento é digerido, e os nutrientes, incluindo vitaminas e minerais, ainda são absorvidos, reduzindo o risco de deficiências nutricionais.

A cirurgia de bypass gástrico (e a gastrectomia em manga) causa algumas alterações hormonais. Essas mudanças podem resultar em saciedade antecipada e contribuir para a perda de peso. Essas mudanças também melhoram como o corpo usa a glicose (um açúcar), possivelmente ajudando a reduzir a gravidade ou eliminando a diabetes.

A maioria das pessoas permanece no hospital por dois dias ou mais.

Para muitas pessoas com cirurgia de bypass gástrico, a ingestão de alimentos com alto teor de gordura e açúcar refinado pode provocar a síndrome de dumping. Os sintomas incluem indigestão, náuseas, diarreia, dor abdominal, sudorese, sensação de desmaio iminente e fraqueza. A síndrome de dumping ocorre quando alimentos não digeridos saem do estômago e vão para o intestino delgado com muita rapidez.

Desvio de parte do trato digestivo

Na gastroplastia em Y de Roux, uma parte do estômago é separada do restante, criando uma pequena bolsa. A bolsa é conectada à parte inferior do intestino delgado – formando um Y. Como resultado, partes do estômago e do intestino delgado são desviadas. Porém, os sucos digestivos (ácidos biliares e enzimas pancreáticas) ainda podem se misturar ao alimento, permitindo que o corpo absorva as vitaminas e os minerais e reduzindo o risco de deficiências nutricionais.

Desvio de parte do trato digestivo

Gastrectomia em manga

A gastrectomia em manga é utilizada para tratar obesidade grave nos Estados Unidos. Esse método leva à perda de peso substancial e sustentada.

Uma parte do estômago é removida, transformando o estômago em um tubo estreito (manga). O intestino delgado não é alterado.

A gastrectomia em manga provoca certas mudanças hormonais, que podem resultar em saciedade antecipada e contribuir para a perda de peso. Essas mudanças também melhoram como o corpo usa a glicose, possivelmente ajudando a reduzir a gravidade da diabetes.

Bandagem gástrica ajustável

A bandagem gástrica ajustável está sendo utilizada cada vez menos nos Estados Unidos. Esse método pode ser realizado usando um laparoscópio.

Uma banda é colocada na extremidade superior do estômago para dividi-lo em duas partes: uma parte superior pequena e uma parte inferior grande. O alimento passa pela banda a caminho do intestino, mas a banda desacelera a passagem do alimento. Conectado à banda está um pedaço do tubo com um dispositivo que permite o acesso à banda na outra extremidade do tubo (por uma porta). A porta está localizada sob a pele; assim os médicos podem ajustar o aperto da banda após a cirurgia. Os médicos podem injetar líquidos pela porta dentro da banda para expandi-la e deixar a passagem mais estreita entre a parte superior e a parte inferior do estômago. Ou o líquido pode ser removido da banda para deixar a passagem mais ampla. Quando a passagem estiver menor, a parte superior do estômago enche mais rapidamente, enviando uma mensagem ao cérebro de estômago cheio. Como resultado, as pessoas comem refeições menores e perdem peso considerável com o tempo.

Bandagem do estômago

Na bandagem gástrica ajustável, uma banda ajustável é colocada em volta da parte superior do estômago. A banda permite que os médicos ajustem o tamanho da passagem de alimento pelo estômago, conforme necessário.

Depois de fazer uma pequena incisão no abdômen, um tubo de visualização (laparoscópio) é inserido. Enquanto olha pelo laparoscópio, o cirurgião coloca a banda ao redor da parte superior do estômago. A parte interna da banda possui um anel inflável, que está conectado ao tubo por uma pequena porta em uma extremidade. A porta está localizada sob a pele. Uma agulha especial pode ser inserida na porta pela pele. A agulha é usada para inserir uma solução salina (soro fisiológico) na banda ou para removê-la. Dessa forma, a passagem pode ser alargada ou diminuída. Quando a passagem estiver menor, a parte superior do estômago enche mais rapidamente, provocando uma sensação de saciedade imediata na pessoa, fazendo com que coma menos.

Bandagem do estômago

Derivação biliopancreática com switch duodenal

Esse procedimento representa um pouco menos que 5% dos procedimentos bariátricos realizados nos Estados Unidos. Esse procedimento pode às vezes ser feito usando um laparoscópio.

Uma parte do estômago é removida. Ao contrário da gastroplastia em Y de Roux, a parte do estômago que permanece é que se conecta normalmente ao esôfago e ao intestino delgado. Além disso, a válvula entre o estômago e o intestino delgado permanece intacta e pode funcionar normalmente. Dessa forma, o estômago se esvazia normalmente. Porém, o intestino delgado fica dividido. A parte que se conecta ao estômago (duodeno) é cortada e ligada à parte inferior (íleo), desviando da parte central do intestino delgado (jejuno). Com isso, os sucos digestivos (ácidos biliares e enzimas pancreáticas) não podem se misturar ao alimento, levando à absorção reduzida. Isso pode levar a deficiências nutricionais.

Avaliação

Antes da cirurgia, o paciente é avaliado para determinar se a cirurgia vai ajudá-lo. Um exame físico é realizado, e outros exames podem ser feitos. Os exames podem incluir os seguintes:

  • Exames de rotina antes de uma cirurgia para verificar o funcionamento dos órgãos vitais

  • Exames de sangue, incluindo exames da função hepática (para determinar o bom funcionamento do fígado ou se está comprometido) e a medição dos níveis de açúcar no sangue e de colesterol e outras gorduras (lipídios) (em jejum)

  • Exames de sangue para medir os níveis de vitamina D, vitamina B12, folato e ferro

  • Um eletrocardiograma para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana

  • Avaliação do trato digestivo (com raios X ou endoscopia)

  • Às vezes, uma ultrassonografia do abdômen, inclusive a vesícula biliar

  • Às vezes, um ecocardiograma (ultrassonografia do coração)

  • Às vezes, provas da função pulmonar para avaliar a função dos pulmões, por exemplo, no caso de a pessoa ter asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

  • Às vezes, uma avaliação do sono (incluindo polissonografia) e exames para verificar quanto à presença de apneia do sono

Quando certos distúrbios são detectados, medidas são tomadas para controlar tais distúrbios e, dessa forma, reduzir os riscos da cirurgia. Por exemplo, a hipertensão arterial é tratada. As pessoas que fumam são aconselhadas a parar pelo menos 8 semanas antes da cirurgia e, se possível, para sempre. O tabagismo aumenta o risco de problemas respiratórios e o risco de úlceras e hemorragia digestiva após a cirurgia.

Também são feitas avaliações psiquiátricas e nutricionais. As pessoas devem contar ao médico se fazem uso de medicamentos ou ervas medicinais. Alguns medicamentos, incluindo os anticoagulantes (como a varfarina) e a aspirina, devem ser interrompidos antes da cirurgia.

Após a cirurgia bariátrica

No pós-operatório, são receitados analgésicos.

Após a cirurgia bariátrica, alguns sintomas são comuns e não indicam problemas. Porém, os sintomas abaixo exigem uma consulta ou visita ao médico:

  • Sinais de infecção no local da incisão, como vermelhidão, dor intensa, inchaço, cheiro ruim ou gotejamento

  • Separação das extremidades dos pontos da incisão

  • Dor abdominal contínua ou crescente

  • Febre ou calafrios persistentes

  • Vômitos

  • Hemorragia persistente

  • Batimento cardíaco anormal

  • Diarreia

  • Fezes escuras, demoradas, com mau cheiro

  • Falta de ar

  • Sudorese

  • Palidez repentina

  • Dor torácica

O tempo para voltar à dieta normal varia. Aproximadamente, nas 2 primeiras semanas, a dieta deve ser basicamente de líquidos. As pessoas devem tomar pequenas quantidades com alta frequência durante o dia todo. Devem beber a quantidade de líquidos indicada. A maior parte dos líquidos deve ser um suplemento de proteína líquido. Nas 2 semanas seguintes, as pessoas devem consumir uma dieta de alimentos macios basicamente de alimentos de alto teor de proteína amassados ou em forma de purê e suplementos de proteína. Após 4 semanas, podem começar a comer alimentos sólidos.

As recomendações abaixo podem ajudar a evitar problemas digestivos e desconforto:

  • Comer pedaços pequenos de alimentos

  • Mastigar muito bem os alimentos

  • Evitar alimentos com alto teor de gordura e açúcar, como fast food, bolos e biscoitos

  • Ingerir pequenas quantidades em cada refeição

  • Evitar líquidos enquanto estiver ingerindo alimentos sólidos

O ajuste aos novos padrões de alimentação pode ser difícil. As pessoas podem se beneficiar de grupos de apoio e de aconselhamento.

Geralmente, as pessoas podem voltar a tomar seus medicamentos usuais após a cirurgia. Mas os comprimidos devem ser amassados, e se as pessoas estiverem tomando formulações de medicamentos de ação prolongada ou liberação prolongada, os médicos devem mudar para formulações de liberação imediata.

As pessoas devem começar a caminhar ou fazer exercícios para as pernas no dia após a cirurgia. Para evitar coágulos sanguíneos, as pessoas não devem ficar na cama por longos períodos. Elas podem voltar às suas atividades habituais em aproximadamente 1 semana e a fazer exercícios (como exercícios aeróbicos e treinamento de força) após algumas semanas. Devem consultar o seu médico antes de fazer levantamento ou trabalho manual pesado, que deve no geral ser evitado por 6 semanas.

Possíveis problemas

As pessoas podem sentir dor, e algumas apresentam náuseas e vômito. É comum ter constipação. Ingerir mais líquidos e não ficar na cama por muito tempo pode ajudar a aliviar a constipação.

Complicações graves, como problemas na incisão, infecções, coágulos sanguíneos que vão para os pulmões (embolia pulmonar) e problemas pulmonares, podem ocorrer após qualquer operação ( Cirurgia: Pós-operatório).

Além disso, as complicações abaixo podem ocorrer após a cirurgia bariátrica:

  • Obstrução intestinal: Cerca de 2 a 4% das pessoas podem ter obstrução intestinal porque o intestino foi torcido ou por causa de formação de tecido cicatricial. A obstrução intestinal pode surgir semanas ou meses ou anos após a cirurgia. Os sintomas incluem dor abdominal grave, náuseas, vômito, passagem difícil de gases e constipação.

  • Vazamento: Cerca de 1% a 3% das pessoas apresenta vazamento da nova conexão entre o estômago e o intestino. O vazamento normalmente ocorre até duas semanas após a cirurgia. Como resultado, o conteúdo do estômago pode vazar na cavidade abdominal e provocar uma infecção grave (peritonite). Os sintomas incluem frequência cardíaca alta, dor abdominal, febre, falta de ar e sensação geral de mal-estar.

  • Hemorragia: A hemorragia pode ocorrer na conexão entre o estômago e o intestino, em qualquer outro lugar do trato digestivo ou na cavidade abdominal. As pessoas podem vomitar sangue ou ter fezes com sangue, escuras e demoradas.

  • Cálculos biliares: Muitas pessoas que seguem com sucesso uma dieta para perder peso rapidamente desenvolvem cálculos biliares. Para reduzir esse risco após uma cirurgia bariátrica, as pessoas recebem sais biliares suplementares, mas esses suplementos nem sempre evitam a formação de cálculos biliares. Cerca de 15% das pessoas submetidas à cirurgia bariátrica precisam remover cálculos biliares posteriormente.

  • Cálculos renais: A gastroplastia em Y de Roux causa um leve aumento no risco de apresentar pedras no rim, uma vez que ocorre um acúmulo de oxalato na urina. Concentrações elevadas de oxalato na urina contribuem para a formação de cálculos de cálcio. Para evitar a formação dos cálculos, aconselha-se às pessoas que não consumam alimentos contendo oxalato depois dessa cirurgia. Alimentos com alto teor de oxalato incluem espinafre, ruibarbo, amêndoas, batata assada com a pele, mingau de milho e farinha de soja.

  • Gota: A obesidade aumenta o risco de desenvolver gota. Nas pessoas com gota, as crises de gota podem ocorrer com mais frequência depois da cirurgia bariátrica.

  • Deficiências nutricionais: Se as pessoas não fizerem um esforço concentrado para ingerir uma quantidade suficiente de proteína, elas podem ter deficiência de proteína. As vitaminas e os minerais (como as vitaminas B12 e D, cálcio e ferro) podem não ser absorvidos tão bem após a cirurgia. As pessoas podem ter deficiência de tiamina se continuarem tendo vômitos por muito tempo. As pessoas precisam tomar suplementos vitamínicos e, às vezes, suplementos minerais ou outros (dependendo do tipo de cirurgia) por toda a vida.

  • Morte: Em hospitais devidamente credenciados, cerca de 0,2 a 0,3% das pessoas morrem durante o primeiro mês após a cirurgia. O risco de morte (e complicações graves) pode ser maior em outros hospitais. As causas da morte incluem: coágulo sanguíneo que chegou aos pulmões, infecção grave devido a vazamento de uma das conexões no estômago ou intestino, ataque cardíaco, pneumonia ou obstrução do intestino delgado. O risco é maior nas pessoas que já tiveram coágulos sanguíneos ou apneia obstrutiva do sono e em pessoas com funções inadequadas antes da cirurgia. O fato de ser obeso, do sexo masculino, ou idoso pode aumentar o risco de morte. O risco de morte é maior na gastroplastia em Y de Roux do que na banda gástrica ajustável e maior na cirurgia abdominal aberta (2,1%) do que na laparoscopia (0,2%).

Perda de peso

A perda de peso média após a cirurgia depende do procedimento. A perda de peso normalmente é descrita como uma porcentagem da perda do peso em excesso. O excesso de peso é definido como a diferença entre o peso real e o ideal de uma pessoa.

Na bandagem gástrica ajustável feita com laparoscópio, a perda de peso é de

  • 45 a 72% após 3 a 6 anos

  • 14 a 60% após 7 a 10 anos

  • Até 47% em 15 anos

A quantidade de peso perdido depende da frequência da visita ao médico após a cirurgia e da frequência de reajuste da banda. As pessoas com IMC menor antes da cirurgia tendem a perder mais peso. Algumas pessoas precisam realizar outra cirurgia.

Na gastrectomia em manga, a perda de peso é de

  • 33 a 58% após 2 anos

  • 58 a 72% após 3 a 6 anos

Na gastroplastia em Y de Roux, a perda de peso é de

  • 50 a 65% após 2 anos

Embora a maioria das pessoas ganhe algum peso novamente, a maior parte do peso perdido pode ser mantida por até 10 anos, particularmente após uma gastroplastia em Y de Roux.

Acompanhamento

As consultas ao médico são normalmente feitas a cada quatro a doze semanas nos primeiros meses após a gastroplastia em Y de Roux ou gastrectomia em manga – o período em que a perda de peso é mais rápida. Depois, as visitas são feitas a cada 6 a 12 meses. Após a cirurgia de bypass gástrico ajustável ter sido realizada com laparoscópio, são realizadas no mínimo seis consultas no primeiro ano. Durante essas consultas, o peso e a pressão arterial são medidos, e os hábitos alimentares são discutidos. As pessoas devem relatar quaisquer problemas que tiverem. Exames de sangue são feitos em intervalos regulares. A densidade óssea, geralmente determinada via absorciometria de raios X de dupla energia (DXA), é medida após a gastroplastia em Y de Roux ou gastrectomia em manga para verificar a perda óssea decorrente da deficiência de vitamina D.

Os médicos também verificam se as pessoas estão respondendo de maneira diferente a certos medicamentos após a cirurgia. Esses medicamentos incluem aqueles usados no tratamento de hipertensão arterial (anti-hipertensivos), diabetes (agentes hipoglicemiantes e insulina) ou níveis de colesterol altos (medicamentos hipolipemiantes).

Outros benefícios

Muitos distúrbios presentes antes da cirurgia tendem a desaparecer ou ficar menos graves após a cirurgia bariátrica. Esses distúrbios incluem alguns problemas cardíacos, diabetes, apneia obstrutiva do sono, artrite e depressão. A diabetes desapareceu em até 62% das pessoas 6 anos após a gastroplastia em Y de Roux.

O risco de morte diminui 25%, principalmente porque diminui o risco de morte causada por problemas cardíacos ou câncer.

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