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Trombose venosa profunda (TVP)

(Trombose venosa profunda)

Por

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Última revisão/alteração completa out 2019| Última modificação do conteúdo out 2019
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A trombose venosa profunda se caracteriza pela formação de coágulos de sangue (trombos) nas veias profundas, geralmente nas pernas.

  • Coágulos de sangue podem se formar em veias lesionadas, um distúrbio provoca a coagulação do sangue, ou algo retarda o retorno do sangue para o coração.

  • Os coágulos podem fazer com que as pernas ou os braços inchem.

  • Um coágulo de sangue pode se desprender e se deslocar para os pulmões, um quadro chamado embolia pulmonar.

  • Uma ultrassonografia Doppler e exames de sangue são feitos para detectar a existência de trombose venosa profunda.

  • Anticoagulantes são administrados para prevenir o aumento do coágulo e a embolia pulmonar.

Coágulos de sangue (trombos) podem se formar nas veias profundas, a que se dá o nome de trombose venosa profunda (TVP), ou nas veias superficiais, a que se dá o nome de trombose venosa superficial. As veias superficiais também ficam geralmente inflamadas, mas sem coagulação (ou trombose). Esta combinação de coagulação e inflamação é designada tromboflebite superficial.

Tromboembolismo venoso (TEV) refere-se a um coágulo de sangue que começa em uma veia e depois se solta para percorrer a circulação, geralmente em direção aos pulmões (embolia pulmonar). Como quase qualquer coágulo (trombo) pode se soltar e se tornar uma embolia, os médicos às vezes designam a TVP como “doença tromboembólica”.

A trombose venosa profunda é mais comum nas pernas ou pelve, mas também pode se desenvolver, ocasionalmente, nos braços.

Causas

Três principais fatores podem contribuir para o desenvolvimento da trombose venosa profunda:

  • Lesão no revestimento da veia

  • Tendência elevada à formação de coágulos sanguíneos

  • Redução do fluxo de sangue

Lesão na veia

As veias podem sofrer danos durante uma cirurgia ou durante uma lesão em um braço ou perna pela injeção de substâncias irritantes, por inflamação ou por certos distúrbios, como tromboangeíte obliterante. Elas também podem ser lesionadas por um coágulo, o que torna mais provável a formação de um segundo coágulo.

Aumento da tendência de coagulação do sangue

Algumas doenças, como câncer e outros distúrbios de coagulação do sangue hereditários, fazem com o que sangue coagule quando não deveria. Alguns medicamentos, incluindo os contraceptivos orais, a terapia de estrogênio ou medicamentos que agem como estrogênio (por exemplo, tamoxifeno e raloxifeno), podem acelerar a coagulação. Fumar também é um fator de risco. Às vezes, os coágulos sanguíneos se formam mais facilmente após um parto ou intervenção cirúrgica. Entre idosos, é comum que a desidratação acelere a coagulação sanguínea e, portanto, ela contribui para o aparecimento de trombose venosa profunda.

Redução do fluxo de sangue

Durante o repouso prolongado e em outras ocasiões em que as pernas não se movem normalmente (como em caso de ferimento na perna ou acidente vascular cerebral), o fluxo de sangue é retardado, pois os músculos da panturrilha não se contraem e não empurram o sangue até o coração. Por exemplo, a trombose venosa profunda pode surgir em pessoas acamadas no hospital por terem sofrido um infarto do miocárdio ou outro distúrbio sério (como insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou um acidente vascular cerebral) que ficam vários dias sem mexer as pernas o suficiente, ou em pessoas com paralisia na parte inferior do corpo e pernas (paraplégicas). A trombose venosa profunda pode se desenvolver depois de uma cirurgia de grande porte, em particular na pelve, quadril ou joelho. Ela surge também em pessoas saudáveis que ficam sentadas por um longo período, como, por exemplo, em longas viagens de automóvel ou avião, mas a trombose é extremamente incomum nessas circunstâncias e, em geral, ocorre em pessoas com fatores de risco.

Você sabia que...

  • Embora com pouca frequência, a trombose pode ocorrer em pessoas saudáveis ​​que permanecem sentadas por longos períodos, como durante longas viagens de automóvel ou voos.

Complicações

Embora a trombose venosa profunda seja desconfortável, a principal preocupação é com suas complicações, incluindo

Embolia pulmonar

Um coágulo em uma veia profunda, às vezes, pode se soltar e se tornar um êmbolo. O êmbolo pode viajar pela corrente sanguínea através do coração e chegar aos pulmões, onde se aloja em um vaso sanguíneo, bloqueando o fluxo de sangue que deveria chegar em uma parte do pulmão. Essa obstrução é chamada de embolia pulmonar e pode ser fatal, dependendo do tamanho do coágulo. Pequenos coágulos que se formam em veias superficiais normalmente não se tornam êmbolos. Portanto, só os trombos das veias profundas são potencialmente perigosos.

Coágulos de sangue nas pernas ou na pelve têm mais probabilidade de se tornarem êmbolos do que os que se originam nos braços, talvez porque a ação de compressão dos músculos da panturrilha possa deslocar coágulos formados em uma veia profunda.

As consequências da embolia pulmonar dependem do tamanho e do número de êmbolos:

  • Um êmbolo pequeno pode obstruir uma artéria pequena nos pulmões, causando a morte de uma pequena porção de tecido pulmonar (denominado infarto pulmonar).

  • Um êmbolo pulmonar grande pode obstruir todo ou quase todo o sangue que flui do lado direito do coração para os pulmões, resultando em hipotensão arterial, baixos níveis de oxigênio e causar morte rápida.

Êmbolos maciços não são comuns, mas é difícil prever o momento em que uma trombose venosa profunda não tratada pode evoluir para uma embolia maciça.

Podem ocorrer múltiplos êmbolos. Múltiplos êmbolos normalmente se dirigem a partes diferentes dos pulmões. Por esse motivo, os médicos prestam atenção especial em todos os indivíduos afetados com trombose venosa profunda.

Algumas pessoas podem ter uma abertura anormal denominada forame oval entre as câmaras superiores direita e esquerda do coração (os átrios). Um êmbolo pode, então, passar por essa abertura, entrar na circulação arterial e obstruir uma artéria em outra parte do corpo, como o cérebro, gerando um acidente vascular cerebral.

Insuficiência venosa crônica

Alguns coágulos sanguíneos cicatrizam sendo convertidos em tecido cicatricial, o que pode danificar as válvulas nas veias. As válvulas danificadas não permitem que as veias funcionem normalmente, um distúrbio conhecido como insuficiência venosa crônica ou síndrome pós-flebite. Nessa síndrome, há retenção de líquido (um quadro clínico chamado edema), e o tornozelo e, às vezes, a parte inferior das pernas incham. A pele na região afetada pode se tornar escamosa, desenvolver um tom marrom avermelhado e haver prurido.

Isquemia (falta de fluxo sanguíneo)

Embora seja rara, um coágulo muito grande na perna pode causar inchaço ao ponto de bloquear o fluxo sanguíneo no membro. A perna fica pálida ou azulada e extremamente dolorida. Pode se desenvolver gangrena caso o fluxo sanguíneo não seja restaurado.

Sintomas

Cerca de metade das pessoas com trombose venosa profunda não apresenta nenhum sintoma. Nessas pessoas, o aparecimento de dor torácica ou falta de ar devido a uma embolia pulmonar pode ser o primeiro indício da presença de um coágulo sanguíneo. Em outras, se uma veia profunda da perna for afetada, a panturrilha incha e pode ficar dolorida, sensível ao toque e quente. O tornozelo, o pé e a coxa também podem inchar, dependendo de quais veias estão envolvidas. Da mesma forma, se uma veia do braço for afetada, ela pode inchar.

Diagnóstico

  • Ultrassonografia com Doppler

  • Exames de sangue para medir o dímero D

A trombose venosa profunda pode ser de difícil identificação pelos médicos, especialmente quando a dor e o inchaço estão ausentes ou são muito leves. Quando se suspeita dessa doença, uma ultrassonografia Doppler pode confirmar o diagnóstico.

Às vezes, os médicos fazem um exame de sangue para medir uma substância chamada dímero D, que é liberada pelos coágulos sanguíneos. Se o nível de dímero D no sangue não estiver elevado, é provável que não haja trombose venosa profunda.

Se a pessoa apresentar sintomas de embolia pulmonar, é feita uma angiografia por tomografia computadorizada (TC) ou, raramente, uma cintilografia pulmonar usando-se um marcador radioativo a fim de detectar uma embolia pulmonar, bem como uma ultrassonografia Doppler para verificar se há coágulos nas pernas. Esses procedimentos são feitos a menos que a pessoa sofra colapso devido à pressão arterial muito baixa ou níveis de oxigênio muito baixos. O choque sugere embolia pulmonar maciça e requer tratamento imediato.

Prevenção

Mesmo que não seja possível eliminar por completo a trombose venosa profunda, ela pode ser reduzida de diversas formas:

  • Prevenção da imobilidade

  • Medicamentos anticoagulantes

  • Dispositivos de compressão pneumática intermitente

Medidas preventivas são recomendadas dependendo dos fatores de risco e das características de cada pessoa envolvida.

Pessoas com baixo risco de trombose venosa profunda, como aquelas que precisam ficar temporariamente inativas por longos períodos, como durante um voo, e as que se submeterão a uma pequena cirurgia, mas que não têm outros fatores de risco para trombose venosa profunda, podem tomar medidas simples. Essas pessoas devem elevar suas pernas, flexionar e estender seus tornozelos cerca de 10 vezes a cada 30 minutos, bem como caminhar e alongar-se a cada duas horas enquanto acordadas durante longos voos.

Pessoas com maior risco de desenvolver trombose venosa profunda precisam de tratamento preventivo adicional. Essas pessoas incluem

  • Pessoas que se submetem a cirurgias pequenas e têm fatores de risco específicos para trombose venosa profunda (por exemplo, câncer ou coagulação sanguínea excessiva)

  • Pessoas sem fatores de risco que se submetem a uma cirurgia de grande porte (sobretudo cirurgia ortopédica)

  • Pessoas que são hospitalizadas com uma doença séria (por exemplo, um ataque cardíaco ou lesão séria)

Essas pessoas com risco maior devem manter as pernas elevadas e começar a se movimentar e andar o mais rápido possível. Além disso, pode ser usado um medicamento anticoagulante, como heparina, heparina de baixo peso molecular, ou um anticoagulante oral direto mais novo. Esses medicamentos ajudam a prevenir a trombose venosa profunda reduzindo a capacidade de coagulação do sangue, porém, eles podem ter um pequeno risco de causar sangramento excessivo.

Alternativamente, meias de compressão pneumática intermitente (CPI) podem ser úteis para prevenir coágulos em pessoas com risco mais elevado, em particular naquelas que se submeterão a cirurgias com alto risco de hemorragia ou que acabaram de sofrer uma lesão séria e que, por isso, não podem tomar anticoagulantes. Essas meias, que normalmente são feitas de plástico, se expandem e se retraem automaticamente por meio de uma bomba elétrica. Elas comprimem rapidamente a panturrilha e esvaziam as veias. As meias são colocadas antes da cirurgia e são mantidas durante e após a cirurgia, até que a pessoa volte a caminhar.

O uso constante de meias elásticas de alta compressão faz com que as veias se estreitem discretamente e o sangue flui mais rapidamente. Como resultado, a coagulação torna-se menos provável. No entanto, meias elásticas não são uma proteção suficiente contra o desenvolvimento de trombose venosa profunda. Essas meias também podem proporcionar uma falsa sensação de segurança e desencorajar o uso de outros métodos de prevenção mais eficazes. Se não forem usadas corretamente, elas podem se enrolar e agravar o problema bloqueando o fluxo de sangue nas pernas.

Tratamento

  • Medicamentos anticoagulantes (às vezes chamados afinadores de sangue)

  • Medicamentos para dissolução de coágulos

O principal objetivo do tratamento da trombose venosa profunda é prevenir a embolia pulmonar. A hospitalização pode ser necessária inicialmente, mas, por causa dos avanços no tratamento, a maioria das pessoas com trombose venosa profunda pode ser tratada em casa. Repouso absoluto é desnecessário, exceto para ajudar a aliviar os sintomas. As pessoas podem ser tão ativas quanto desejarem. A atividade física não aumenta o risco de que o coágulo se desprenda e venha a causar uma embolia pulmonar.

O tratamento geralmente consiste em

  • Medicamentos anticoagulantes (mais comum)

  • Medicamentos para dissolução de coágulos

  • Raramente, um filtro bloqueador de coágulo (guarda-chuva)

Você sabia que...

  • Pessoas com trombose venosa profunda podem ser tão ativas quanto desejarem. A atividade física não aumenta o risco de que o coágulo se desprenda e venha a causar embolia pulmonar.

Medicamentos anticoagulantes

Todas as pessoas com trombose venosa profunda recebem terapia anticoagulante. Os médicos geralmente usam heparina de baixo peso molecular (como enoxaparina, dalteparina ou tinzaparina) ou fondaparinux aplicado por injeção debaixo da pele (via subcutânea) acompanhado de varfarina tomada por via oral. Os medicamentos injetáveis fazem efeito imediato, porém, a varfarina leva vários dias para funcionar completamente. Assim que a varfarina fizer efeito, pode-se interromper o uso do medicamento injetável. Para algumas pessoas (as com câncer ou com problemas coagulatórios recorrentes apesar de tratamento com anticoagulantes por via oral), os médicos simplesmente usam o medicamento injetável e não iniciam varfarina.

Por quanto tempo as pessoas continuam o tratamento medicamentoso (com varfarina ou um medicamento injetável) varia de acordo com o grau de risco. Para as pessoas cuja trombose venosa profunda tenha sido resultado de uma causa temporária específica (como cirurgia ou descontinuação de um medicamento), a terapia com anticoagulante geralmente se estende por três a seis meses. Quando uma causa específica não é encontrada, as pessoas tomam varfarina por ao menos seis meses. A varfarina devem ser mantida indefinidamente se a causa não for temporária (por exemplo, um distúrbio de coagulação sanguínea) ou se as pessoas tiverem tido dois ou mais episódios de trombose venosa profunda.

Seu uso aumenta o risco de hemorragias, tanto internas como externas. Para minimizar o risco, usuários de varfarina devem fazer exames de sangue periódicos para ver o quanto seu sangue está anticoagulado. Os médicos, então, usam o resultado do exame de sangue para ajustar a dose de varfarina. Os exames de sangue são geralmente feitos uma ou duas vezes por semana por um a dois meses e, depois disso, a cada quatro a seis semanas. Muitos medicamentos e alimentos diferentes alteram a forma como o corpo degrada a varfarina (consulte também Interações medicamentosas). Alguns medicamentos e alimentos aumentam a degradação, tornando a varfarina menos eficaz e aumentando o risco de outro coágulo de sangue. Outros medicamentos e alimentos retardam a degradação da varfarina, aumentando a eficácia de uma dose e, assim, a probabilidade de causar hemorragia. Algumas pessoas também são mais sensíveis à varfarina e podem precisar de testes de sensibilidade à varfarina para ajudar os médicos a ajustar seus níveis.

Há medicamentos mais novos administrados por via oral que os médicos podem usar como alternativa à varfarina. Esses medicamentos, conhecidos como anticoagulantes orais diretos (ACOD) incluem rivaroxabana, apixabana, edoxabana e etexilato de dabigatrana. Esses medicamentos têm efeito anticoagulante mais rápido do que a varfarina e são tão eficazes quanto a varfarina para o tratamento de coágulos de sangue. Para esses medicamentos mais novos, as pessoas não precisam fazer exames de sangue frequentes para ajustar a dose como fazem com a varfarina, mas ainda há um risco mais alto de hemorragia.

A hemorragia excessiva, que pode representar risco à vida, é a complicação mais comum dos medicamentos anticoagulantes. Os fatores de risco de hemorragia excessiva incluem

Para pessoas que estão tomando varfarina, os médicos podem prescrever vitamina K, transfusões de plasma (que contém fatores de coagulação) ou concentrado de complexo de protrombina para reverter a anticoagulação. Para pessoas que estão tomando heparina de baixo peso molecular, os médicos podem prescrever protamina para reverter parcialmente a anticoagulação.

Os anticoagulantes orais diretos (ACODs) mais novos (apixabana, dabigatrana, edoxabana e rivaroxabana), que são tomados por via oral, tendem a causar menos episódios de hemorragia séria do que a varfarina, mas, atualmente, não há antídotos amplamente disponíveis para esses medicamentos se, de fato, ocorrer hemorragia excessiva. Os médicos estão testando mais antídotos.

Filtro bloqueador de coágulos

Muito raramente, se os anticoagulantes não puderem ser tolerados, tiverem causado efeitos colaterais sérios ou não conseguiram prevenir a formação de mais coágulos, pode-se implantar um filtro (guarda-chuva) no interior de uma veia grande, entre o coração e a área afetada por trombose venosa profunda. Geralmente, quando se implanta um filtro, ele é inserido na veia cava inferior, a veia que devolve o sangue da parte inferior do corpo para o coração. Um filtro pode reter os êmbolos, impedindo que cheguem aos pulmões, mas ao contrário dos medicamentos anticoagulantes, os filtros não previnem a formação de novos coágulos. Os filtros são geralmente reservados para pessoas cujo tratamento com anticoagulantes não é possível ou não é eficaz.

Filtros de veia cava inferior: Uma forma de prevenir a embolia pulmonar

Em pessoas com trombose venosa profunda, um coágulo pode se soltar de uma veia afetada na perna e viajar através da corrente sanguínea. Um coágulo que se desprende é chamado êmbolo.

O êmbolo se desloca para o coração e passa através do átrio e do ventrículo direitos e por uma das artérias pulmonares, que transportam o sangue para os pulmões. O coágulo pode se alojar em uma artéria em um pulmão e bloquear o fluxo sanguíneo, resultando em embolia pulmonar. A embolia pulmonar pode ser de risco à vida, dependendo do tamanho da artéria bloqueada.

Para prevenir a embolia pulmonar, são usados medicamentos que limitam a coagulação do sangue. Entretanto, em alguns casos, os médicos podem recomendar que um filtro (antigamente conhecido por guarda-chuva) seja colocado temporária ou permanentemente na veia cava inferior. Esse dispositivo de filtro é normalmente recomendado quando os medicamentos que limitam a coagulação (anticoagulantes ou afinadores de sangue) não puderem ser utilizados, por exemplo, quando a pessoa também estiver com hemorragia. O filtro pode reter os êmbolos antes que cheguem ao coração, mas permite que o sangue circule livremente. Às vezes, os êmbolos retidos dissolvem-se naturalmente.

Entretanto, os filtros não eliminam completamente o risco de êmbolos. Às vezes, outras veias das pernas aumentam, permitindo que o sangue e os êmbolos se desviem do filtro. Além disso, os filtros podem se desprender ou ficar bloqueados por um coágulo. Os filtros são muito menos eficazes para prevenir a embolia pulmonar do que o tratamento com anticoagulantes.

Filtros de veia cava inferior: Uma forma de prevenir a embolia pulmonar

Medicamentos para dissolução de coágulos

Alguns medicamentos intravenosos, como alteplase, estão sendo estudados para dissolução de coágulos. Esses medicamentos (também chamados trombolíticos, fibrinolíticos ou medicamentos para dissolução de coágulos) podem ser prescritos caso o coágulo de sangue esteja presente há menos de 48 horas. Após esse período, começa a se formar tecido cicatricial no trombo, o que reduz a probabilidade de diluição.

Os médicos às vezes usam medicamentos para dissolução de coágulos em combinação com métodos de retirada mecânica em pessoas que têm coágulos grandes na parte superior da perna. Nesses casos, os médicos podem colocar um tubo pequeno e flexível (cateter) na veia bloqueada, retirar o máximo possível do coágulo com um instrumento e administrar o medicamento para dissolver o coágulo pelo cateter.

Tratamento das complicações

Caso ocorra embolia pulmonar, o tratamento inclui oxigênio (geralmente administrado com uma máscara facial ou uma cânula nasal), analgésicos para aliviar a dor e medicamentos anticoagulantes. Se a embolia pulmonar for de risco à vida, são administrados medicamentos para dissolver coágulos ou é feita uma cirurgia para remover o êmbolo.

As veias nunca se recuperam completamente após a trombose venosa profunda se desenvolver e a cirurgia para reparar as válvulas das veias está em fase experimental. O uso de meias de compressão elásticas abaixo do joelho pode ser útil se houver desenvolvimento de insuficiência venosa crônica.

Caso surjam úlceras cutâneas dolorosas (úlceras de estase venosas) faixas compressoras aplicadas de forma adequada podem auxiliar. Ao vestir essas faixas uma ou duas vezes por semana, a úlcera quase sempre cicatriza graças à melhora do fluxo sanguíneo das veias. As úlceras podem infeccionar e, a cada vez que se troca uma faixa, pode haver presença de pus com uma secreção fétida. O pus e as secreções podem ser removidos da pele com água e sabão. Cremes para a pele, bálsamos ou medicamentos tópicos em geral têm muito pouco efeito.

Uma vez que o fluxo de sangue nas veias tenha melhorado, a úlcera cicatriza sozinha. Após a cicatrização da ferida, o uso diário de meias elásticas pode evitar seu reaparecimento. As meias devem ser substituídas assim que ficarem folgadas. Se possível, a pessoa deve comprar sete meias ou pares de meias (se ambas as pernas estiverem envolvidas) — uma para cada dia da semana, para que as meias continuem eficazes por um período consideravelmente maior.

Raramente, úlceras que não cicatrizam requerem enxerto de pele. Depois do enxerto, devem ser usadas meias elásticas a fim de evitar o reaparecimento das úlceras.

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