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Fibrilação atrial e flutter atrial

Por

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Última revisão/alteração completa jul 2019| Última modificação do conteúdo jul 2019
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Fibrilação atrial e flutter atrial são descargas elétricas muito rápidas que fazem com que os átrios (câmaras superiores do coração) se contraiam muito rapidamente, e alguns desses impulsos elétricos atingem os ventrículos, levando-os a contraírem-se de forma mais rápida e com menor eficiência que o normal.

  • Estes distúrbios frequentemente resultam de quadros clínicos que provocam o alargamento atrial.

  • Os sintomas dependem da velocidade de contração dos ventrículos e podem incluir palpitações, fraqueza, tontura ou vertigem, falta de ar e dor torácica.

  • O exame de eletrocardiograma (ECG) confirma o diagnóstico.

  • O tratamento inclui o uso de medicamentos que retardam as contrações dos ventrículos e, em alguns casos, medicamentos ou choques elétricos (cardioversão) que restauram o ritmo cardíaco normal.

A fibrilação atrial e o flutter atrial são mais comuns em idosos e em cardiopatas. A fibrilação atrial é muito mais comum do que o flutter atrial. Muitas pessoas com flutter atrial apresentam também episódios de fibrilação atrial. A fibrilação atrial e o flutter atrial podem ser intermitentes ou constantes.

Fibrilação atrial

Durante a fibrilação atrial, os impulsos elétricos são desencadeados a partir de muitas áreas no interior e em torno do átrio, não somente a partir de uma área única (nódulo sinoatrial – veja a figura Rastreamento das vias elétricas do coração). A atividade elétrica resultante é mais caótica do que organizada, fazendo com que as paredes atriais se estremeçam em vez de se contraírem. Como a contração dos átrios não ocorre normalmente, eles deixam de auxiliar no bombeamento sangue para o interior dos ventrículos. Quando os átrios não ajudam a bombear sangue para os ventrículos, a quantidade máxima de sangue que o coração bombeia é reduzida em cerca de 10%. Esta leve redução da potência máxima geralmente não causa problemas, exceto em pessoas com cardiopatias, especialmente quando se esforçam.

Apenas alguns dos impulsos caóticos são conduzidos através do nódulo atrioventricular para os ventrículos. Dessa forma, os ventrículos passam a contrair-se irregularmente. Na maioria das pessoas que não estão em tratamento de fibrilação atrial, os impulsos são conduzidos aos ventrículos em uma frequência mais rápida que o normal (em geral, de 140 a 160 vezes por minutos, comparadas à frequência normal do coração de 60 a 100 batimentos por minuto). Durante a atividade física, ocorrem frequências ainda mais altas.

Flutter atrial

No flutter atrial, ao contrário da fibrilação atrial, a atividade elétrica atrial é coordenada. Assim, os átrios se contraem, mas em uma frequência muito rápida (250 a 350 vezes por minuto). Essa frequência é demasiado rápida para permitir que cada impulso seja conduzido através do nódulo atrioventricular para os ventrículos. Na maioria das pessoas sem tratamento, todo segundo impulso atrial atinge os ventrículos, resultando em uma frequência ventricular de cerca de 150 batimentos por minuto.

ECG: como interpretar as ondas

O eletrocardiograma (ECG) representa a corrente elétrica em movimento através do coração durante um batimento. O movimento da corrente é dividido em partes e cada parte recebe uma designação alfabética no ECG.

O batimento cardíaco começa com um impulso do marca-passo cardíaco (nó sinoatrial ou sinusal). Esse impulso ativa as câmaras superiores do coração (átrios). A onda P representa a ativação dos átrios.

Em seguida, a corrente elétrica flui para as câmaras inferiores do coração (ventrículos). O complexo QRS representa a ativação dos ventrículos.

A seguir, os ventrículos precisam passar por uma alteração elétrica para se prepararem para o próximo batimento cardíaco. Esta atividade elétrica é chamada onda de recuperação, representada pela onda T.

Muitos tipos de anormalidades podem ser vistos em um ECG. Entre elas estão episódio de ataque cardíaco (infarto do miocárdio), ritmo cardíaco anormal (arritmia), oferta insuficiente de sangue e oxigênio para o coração (isquemia) e espessamento excessivo (hipertrofia) das paredes musculares do coração.

Certas anormalidades observadas em um ECG também podem sugerir protuberâncias (aneurismas) que se desenvolvem em áreas mais fracas das paredes do coração. Os aneurismas podem resultar de um ataque cardíaco. Se o ritmo for anormal (muito rápido, muito lento ou irregular), o ECG pode também indicar o local no coração onde o ritmo anormal é iniciado. Essa informação ajuda os médicos começarem a determinar a causa.

ECG: como interpretar as ondas

Flutter atrial

O flutter atrial é um ritmo regular com ondas características em “flutter” em um padrão de “dentes de serra”.

Flutter atrial

Causas

A fibrilação ou flutter atrial pode surgir mesmo na ausência de outra cardiopatia. Mais frequentemente, essas arritmias são causadas por quadros clínicos como

As valvulopatias e a hipertensão arterial provocam aumento na dimensão atrial, aumentando as chances de desenvolvimento de fibrilação atrial ou flutter atrial.

Complicações

As principais complicações são:

  • Coágulos sanguíneos nos átrios

  • Frequência cardíaca acelerada, causando redução de potência

Na fibrilação atrial ou flutter atrial, os átrios não se esvaziam por completo para os ventrículos a cada batimento. Com o passar do tempo, o sangue que permanece no interior dos átrios pode estancar e propiciar a formação de coágulos de sangue. Muitas vezes, podem desprender-se fragmentos do coágulo pouco tempo depois de uma fibrilação atrial ser convertida em ritmo normal, espontaneamente ou após a aplicação de um tratamento. Esses fragmentos podem passar para o interior do ventrículo esquerdo, se deslocar pela corrente sanguínea (onde se convertem em êmbolos) e obstruir uma artéria menor. Se uma artéria do cérebro for obstruída por fragmentos de um coágulo, isso resultará em um acidente vascular cerebral. Em raras ocasiões, o AVC pode ser o primeiro sinal de fibrilação atrial ou flutter atrial.

Quando os batimentos cardíacos são acelerados pela fibrilação atrial ou flutter atrial, os ventrículos não têm tempo suficiente para encherem-se completamente de sangue. Como não se fecham completamente, há redução da quantidade de sangue bombeada pelo coração. Essa redução pode causar uma queda na pressão arterial e resultar em insuficiência cardíaca.

Você sabia que...

  • Como o sangue pode estancar e coagular no interior dos átrios, a fibrilação atrial é um grande fator de risco de acidentes vasculares.

Sintomas

Os sintomas da fibrilação atrial ou flutter atrial dependem em grande parte da velocidade de contração dos ventrículos. Quando a frequência ventricular é normal ou levemente acelerada (inferior a 120 batimentos por minuto), geralmente não há sintomas. Frequências mais elevadas causam percepção desagradável dos batimentos cardíacos (palpitações), falta de ar ou dor no peito.

Nas pessoas com fibrilação atrial, o pulso é normalmente acelerado e constantemente irregular. Em pessoas com flutter atrial, o pulso é normalmente acelerado e pode ser regular ou irregular.

A restrição na capacidade de bombeamento do coração pode causar fraqueza, desmaio e falta de ar. Quando a frequência ventricular é muito rápida, algumas pessoas, especialmente idosos e cardiopatas, desenvolvem insuficiência cardíaca ou dor torácica. Muito raramente, pode ocorrer choque (pressão arterial muito baixa).

Diagnóstico

  • Eletrocardiograma

Os sintomas indicam o diagnóstico de fibrilação atrial ou flutter atrial que pode ser confirmado por um eletrocardiograma (ECG).

É feita uma ultrassonografia do coração (ecocardiograma). Com esse exame, é possível avaliar as válvulas cardíacas e verificar a presença de coágulos nos átrios.

A possibilidade de hipertireoidismo é geralmente verificada em exames de sangue.

Tratamento

  • Redução da frequência cardíaca

  • Anticoagulantes

  • Restauração do ritmo cardíaco normal

  • Ablação

O tratamento da fibrilação e do flutter atrial busca controlar a frequência de contração ventricular, restabelecer o ritmo normal do coração e tratar a doença que causa arritmia. Também podem ser administrados medicamentos para evitar a formação de coágulos de sangue e êmbolos (anticoagulantes).

Em geral, o tratamento da doença subjacente não alivia as arritmias atriais. Tratamento de uma glândula tireoide hiperativa, cirurgia de correção de valvulopatia ou de um defeito cardíaco congênito podem, contudo, ser eficazes.

Redução da frequência cardíaca

Geralmente, o primeiro passo no tratamento da fibrilação atrial ou flutter atrial é abrandar as contrações ventriculares para que o coração possa bombear sangue com mais eficácia. Geralmente, medicamentos podem desacelerar o ventrículo. O primeiro medicamento a ser testado geralmente é um bloqueador do canal de cálcio, como o diltiazem ou verapamil, capaz de retardar a condução de impulsos para os ventrículos (veja a tabela Alguns medicamentos usados no tratamento de arritmias). Betabloqueadores, como o propranolol ou o atenolol, podem ser usados. Para portadores de cardiopatias, digoxina pode ser administrada.

Restauração do ritmo cardíaco normal

A fibrilação atrial ou flutter atrial pode se converter espontaneamente em ritmo normal. Em algumas pessoas, devem ser adotados procedimentos para converter essas arritmias em ritmo normal (cardioversão). Dentre essas, incluem-se as que sofrem de insuficiência cardíaca ou de outros sintomas de baixa potência cardíaca causados pela fibrilação atrial ou flutter atrial.

Antes de restaurar o ritmo normal, como também há risco de que um coágulo sanguíneo se desprenda e cause um acidente vascular cerebral durante a conversão, devem ser tomadas medidas para prevenir coágulos.

Se a fibrilação atrial ou flutter atrial estiver presente por mais de 48 horas, os médicos prescrevem um anticoagulante como a varfarina por 3 a 4 semanas antes de tentar a conversão. Como alternativa, os médicos podem dar um anticoagulante de curta duração, como a heparina e fazer um ecocardiograma. Se o ecocardiograma não indicar a presença de um coágulo no coração, a pessoa pode se submeter à conversão imediatamente. Se o ritmo estiver presente por menos de 48 horas, não é necessário o uso de anticoagulante antes da conversão. Entretanto, a maioria das pessoas precisa usar um anticoagulante durante pelo menos quatro semanas após a conversão.

Dentre os métodos de conversão estão

  • Choques elétricos (cardioversão sincronizada)

  • Medicamentos

Um choque elétrico no coração é a medida mais eficaz. A descarga elétrica é sincronizada para ser aplicada em um ponto exato da atividade elétrica cardíaca (cardioversão sincronizada) para não causar fibrilação ventricular. A cardioversão é eficaz em 75 a 90% das pessoas.

Certos medicamentos antiarrítmicos (mais comumente amiodarona, flecainida, propafenona ou sotalol – veja a tabela Alguns medicamentos usados no tratamento de arritmias) também podem restaurar o ritmo normal. Alguns destes medicamentos, no entanto, são eficazes apenas entre 50 e 60% das pessoas e frequentemente provocam efeitos colaterais.

A conversão para ritmo normal, utilizando qualquer um desses meios, é menos provável a depender do tempo em que a arritmia está presente (especialmente, por seis meses ou mais), da dimensão que os átrios adquiriram, e da gravidade da cardiopatia subjacente. Quando a conversão é bem-sucedida, o risco de nova arritmia é elevado, mesmo quando medicamentos são usados para evitar as reincidências (em geral, os mesmos medicamentos utilizados na conversão de arritmia em ritmo normal).

Procedimentos de ablação

Raramente, quando todos os outros tratamentos para fibrilação atrial forem ineficazes, o nódulo atrioventricular pode ser destruído por um procedimento de ablação. A ablação geralmente utiliza temperaturas muito altas ou muito baixas na extremidade de um cateter inserido no coração para matar o tecido. Este procedimento interrompe completamente a condução atrioventricular e retarda a frequência ventricular. Entretanto, é necessária a implantação de um marca-passo artificial permanente para ativar os ventrículos doravante.

Outro procedimento de ablação destrói o tecido atrial próximo às veias pulmonares (isolamento das veias pulmonares). A cirurgia de isolamento das veias pulmonares poupa o nódulo atrioventricular, mas não é tão bem sucedida (60 a 80%), e o risco de complicações graves é significativo (1 a 5%). Desta forma, esse procedimento é geralmente aplicado em pessoas que têm mais chances de boas respostas — jovens com fibrilação atrial resistente ao tratamento farmacológico e livres de outras cardiopatias graves.

Nas pessoas com flutter atrial, a ablação pode ser utilizada para interromper o circuito do flutter sobre o átrio e restabelecer permanentemente o ritmo normal. Esse procedimento tem êxito em aproximadamente 90% das pessoas.

Prevenção contra coágulos sanguíneos

São necessárias medidas para prevenir coágulos de sangue (e, assim, prevenir acidente vascular cerebral) quando a fibrilação atrial ou flutter atrial for convertido ao ritmo normal. A maioria das pessoas também precisa deste tipo de medida durante tratamentos prolongados. Geralmente é usado um anticoagulante como a varfarina, dabigatrana ou um anticoagulante inibidor do Fator Xa (rivaroxabana, apixabana ou edoxabana). Pessoas que não puderem usar anticoagulantes devem usar aspirina, mas ela não é tão eficaz como a varfarina.

Por outro lado, pessoas saudáveis com apenas um episódio de fibrilação atrial posteriormente convertido para ritmo normal (espontaneamente ou com tratamento) devem usar anticoagulantes por apenas quatro semanas. Pessoas com diversos episódios de fibrilação atrial ou flutter atrial ou nas quais esses ritmos anormais persistem apesar do tratamento devem usar anticoagulantes por tempo indeterminado.

A varfarina e outros anticoagulantes são usados em pessoas que possuem um ou mais fatores de risco de acidentes vasculares. Esses fatores de risco incluem

  • Ter 65 anos de idade ou mais

  • Hipertensão arterial

  • Diabetes

  • Insuficiência cardíaca

  • Um AVC ou ataque isquêmico transitório anterior

  • Doença que afete os vasos sanguíneos

  • Ser do sexo feminino

Algumas pessoas sem esses fatores de risco recebem aspirina e algumas não recebem nenhum tratamento para prevenir acidentes vasculares cerebrais.

Mesmo após a conversão da fibrilação atrial ou flutter atrial em ritmo normal, os médicos geralmente mantêm o tratamento com anticoagulantes, muitas vezes durante toda a vida. O tratamento com anticoagulantes é necessário porque a arritmia pode reincidir sem que a pessoa tenha consciência. Podem se formar coágulos de sangue perigosos durante esses episódios.

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