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Estado vegetativo

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Fatos rápidos

Estado vegetativo ocorre quando o cérebro (a parte do cérebro que controla o pensamento e o comportamento) não funciona mais, mas o hipotálamo e o tronco cerebral (as partes do cérebro que controlam as funções vitais, tais como ciclos de sono, temperatura corporal, respiração, pressão arterial, frequência cardíaca e consciência) continuam a funcionar. Assim, as pessoas abrem os olhos e parecem acordadas, mas de outra forma não respondem a estímulos de forma significativa.

  • Mais comumente, o estado vegetativo é causado por dano cerebral grave resultante de traumatismo craniano ou de um distúrbio que prive o cérebro de oxigênio, como parada cardíaca ou respiratória.

  • As pessoas em estado vegetativo conseguem abrir os olhos, mas não conseguem falar ou fazer coisas que requeiram pensamento ou intenção consciente, e não têm consciência de si próprias nem de seu ambiente.

  • Os médicos diagnosticam estado vegetativo somente depois de observarem as pessoas por certo período e em mais de uma ocasião e não encontrarem nenhum indício de consciência.

  • Pessoas em estado vegetativo requerem atenção integral, incluindo boa nutrição e medidas para prevenir problemas que resultam da incapacidade de se mover (como úlceras de decúbito).

O estado vegetativo é raro. Tradicionalmente, um estado vegetativo tem sido considerado um transtorno de longa duração (crônico). Ou seja, se à primeira vista uma pessoa estiver, aparentemente, em estado vegetativo, mas recuperar alguma função mental (cognitiva) em algumas semanas, essa pessoa nunca esteve em um estado vegetativo.

Um estado vegetativo que dura mais de um mês é considerado um estado vegetativo persistente. A maioria das pessoas em estado vegetativo persistente não recupera qualquer função mental ou capacidade de interagir com o ambiente de forma significativa. No entanto, algumas pessoas em estado vegetativo persistente melhoram o suficiente para o diagnóstico ser alterado para estado minimamente consciente. Em pessoas em estado minimamente consciente, a consciência é gravemente prejudicada, mas não completamente. Quando qualquer recuperação ocorre, a causa foi geralmente lesão cerebral devido a um ferimento na cabeça (lesão traumática cerebral), não uma doença que resultou do cérebro sendo privado de oxigênio. Também, a recuperação é frequentemente muito limitada. Por exemplo, as pessoas podem alcançar qualquer e todos os objetos ou podem emitir a mesma palavra diversas vezes. Em casos raros, pessoas em estado vegetativo persistente decorrente de traumatismo craniano continuam a melhorar lentamente ao longo de meses a anos.

O número de pessoas que estão em estado vegetativo é desconhecido, mas estima-se que cerca de 25 mil adultos e quase 10 mil crianças nos Estados Unidos tenham esse transtorno.

Causas

Um estado vegetativo ocorre quando o telencéfalo (a maior parte do cérebro) é gravemente lesionado (tornando as funções mentais impossíveis), mas o sistema reticular ativador ainda está funcionando (tornando a vigília possível). O sistema reticular ativador controla se uma pessoa está desperta (vigília). É um sistema de células nervosas e fibras localizado nas zonas profundas da parte superior do tronco cerebral (a parte do cérebro que conecta o telencéfalo com a medula espinhal).

Mais comumente, um estado vegetativo é causado por lesão cerebral grave, devido a:

No entanto, qualquer problema que prejudica severamente o cérebro, como sangramento (hemorragia) no cérebro ou uma infecção no cérebro, pode resultar num estado vegetativo.

Sintomas

Pessoas em estado vegetativo podem fazer algumas coisas, porque algumas partes do cérebro estão funcionando:

  • Elas podem abrir os olhos.

  • Elas têm padrões de sono e vigília relativamente regulares (mas não necessariamente relacionados com o dia e a noite).

  • Elas podem respirar, sugar, mastigar, tossir, esforçar-se para vomitar, engolir e fazer sons guturais.

  • Elas podem até ser surpreendidas por ruídos altos e parecem sorrir ou franzir a testa.

Devido a estas respostas, elas podem parecer estar cientes do que se passa ao redor. Contudo, elas não apresentam percepção de si próprias ou do ambiente. Suas respostas aparentes ao mundo ao seu redor resultam de reflexos básicos involuntários e não de uma ação consciente. Por exemplo, elas podem instintivamente agarrar um objeto ao tocar a mão, assim como faz um bebê.

Pessoas em estado vegetativo não podem fazer coisas que exigem pensamento ou intenção consciente. Elas não podem falar, seguir comandos, mover seus membros propositadamente ou mover-se para evitar um estímulo doloroso.

A maioria das pessoas em estado vegetativo perdeu toda a capacidade para a consciência, pensamento e comportamento consciente. No entanto, em algumas pessoas, a imagem por ressonância magnética funcional (RMf) e eletroencefalografia (EEG) detectaram indícios de alguma atividade cerebral sugerindo possível consciência. Nessas pessoas, a causa foi geralmente uma lesão na cabeça, não uma doença que resultou na privação de oxigênio ao cérebro. Quando solicitado que essas pessoas imaginassem mover uma parte do corpo, estes testes mostraram atividade cerebral adequada para tal ação (embora as pessoas não fizessem a ação). No entanto, estes testes não podem determinar o quanto essas pessoas têm de consciência. A percepção que pode ser detectada somente por esses exames é chamada consciência encoberta (escondida).

As pessoas em estado vegetativo não têm controle da micção e defecação (são incontinentes).

Did You Know...

  • Pessoas em estado vegetativo dormem e acordam regularmente e seus olhos abrem e se movem, mas, normalmente, elas perdem toda a capacidade de pensamento e comportamento consciente.

Diagnóstico

  • Avaliação de um médico

  • Exames, tais como imagem por ressonância magnética e eletroencefalografia

Os médicos suspeitam de estado vegetativo com base nos sintomas. No entanto, antes de um estado vegetativo ser diagnosticado, as pessoas devem ser observadas durante um período de tempo e em mais do que uma ocasião. Se as pessoas não são observadas por tempo suficiente, as provas de consciência podem ser desperdiçadas. As pessoas que têm alguma consciência podem estar em um estado de consciência mínima, em vez de um estado vegetativo.

Um exame por imagem, como a imagem por ressonância magnética (RM) ou a tomografia computadorizada (TC), é feito para verificar a existência de doenças que podem estar causando o problema, especialmente aquelas que podem ser tratadas. Se o diagnóstico for incerto, os médicos podem realizar outros exames de diagnóstico por imagem – tomografia por emissão de pósitrons (positron emission tomography, PET) ou tomografia computadorizada por emissão de fóton único (single-photon emission computed tomography, SPECT). Esses exames podem indicar o grau de funcionamento do cérebro.

Eletroencefalografia (EEG) pode ser feito para verificar se há anormalidades na atividade elétrica do cérebro que sugiram convulsões, as quais podem prejudicar a consciência.

Pode ser realizada uma RM funcional (RMf) para verificar a atividade cerebral e, assim, determinar se a consciência está completamente comprometida. Esse exame pode detectar quando uma pessoa responde a perguntas e comandos, mesmo quando a resposta não for aparente, ou seja, quando a pessoa não falar ou se mover em resposta (consciência encoberta). O EEG também pode detectar essa atividade cerebral. Os resultados desses exames podem afetar as decisões sobre cuidados de longo prazo.

Prognóstico

Algumas pessoas se recuperam espontaneamente de um estado vegetativo. As chances de recuperação dependem da causa e da extensão do dano cerebral e da idade da pessoa, como o seguinte:

  • Alguma recuperação é mais provável se a causa for uma lesão na cabeça, uma anormalidade metabólica reversível (como hipoglicemia) ou uma superdosagem de medicamento em vez de um acidente vascular cerebral ou parada cardíaca importantes.

  • As pessoas mais jovens podem recuperar mais o uso de seus músculos do que as pessoas mais velhas, mas as diferenças na recuperação da função mental, do comportamento e da fala não são significativas.

  • Se um estado vegetativo durar mais do que alguns meses, as pessoas não são susceptíveis de recuperar a consciência. Se as pessoas não se recuperam, provavelmente ficam severamente incapacitadas.

A recuperação de um estado vegetativo é improvável após um mês se a causa foi por qualquer outro motivo que não seja uma lesão na cabeça. Se a causa foi devido a uma lesão na cabeça, a recuperação é improvável após doze meses. No entanto, algumas pessoas melhoram em meses ou anos. Raramente, a melhora ocorre tardiamente. Após cinco anos, aproximadamente 3% das pessoas recuperam a capacidade de se comunicar e entender, mas poucas conseguem viver de forma independente e nenhuma pode funcionar normalmente.

A maioria das pessoas que permanecem em estado vegetativo morre dentro de 6 meses do dano cerebral original. A maioria das outras vive cerca de 2 a 5 anos. A causa da morte é muitas vezes uma infecção do trato respiratório ou urinário ou disfunção grave (insuficiência) de vários órgãos. Mas a morte pode ocorrer subitamente e a causa pode ser desconhecida.

Tratamento

  • Medidas preventivas para problemas devido à imobilização

  • Boa alimentação

Tratamento em longo prazo

Como pessoas em coma, aquelas em um estado vegetativo necessitam de atenção integral.

Fornecer uma boa alimentação (suporte nutricional) é importante. As pessoas são alimentadas através de um tubo inserido pelo nariz até o estômago (chamado alimentação por sonda). Às vezes, elas são alimentadas por uma sonda inserida diretamente no estômago ou no intestino delgado através de uma incisão na parede abdominal. Os medicamentos também podem ser dados através desses tubos.

Muitos problemas resultam da incapacidade de se mover (imobilização) e as medidas para evitá-los são essenciais (consulte Problemas devido a repouso na cama). Por exemplo, o seguinte pode ocorrer:

  • Úlceras de decúbito: Deitar em uma posição pode cortar o fornecimento de sangue para algumas regiões do corpo, fazendo com que a pele rache e úlceras de decúbito se formem.

  • Contraturas: A falta de movimentos pode também levar a rigidez permanente dos músculos (contraturas) fazendo com que as articulações tornem-se permanentemente flexionadas.

  • Coágulos sanguíneos: A falta de movimento torna mais provável a formação de coágulos sanguíneos nas veias da perna, o que é denominado trombose venosa profunda.

As úlceras de decúbito podem ser prevenidas pelo reposicionamento frequente da pessoa e colocação de almofadas protetoras sob as partes do corpo que ficam em contato com a cama, como calcanhares, para proteger essas partes.

Para evitar contraturas, os fisioterapeutas movem suavemente as articulações da pessoa em todas as direções (exercícios passivos de amplitude de movimento) ou colocam talas nas articulações em determinadas posições.

A prevenção de coágulos sanguíneos inclui o uso de medicamentos e compressão ou elevação das pernas. A movimentação dos membros, como ocorre em exercícios passivos de amplitude de movimento, também pode ajudar a prevenir coágulos sanguíneos.

Devido às pessoas terem incontinência, deve-se tomar cuidado em manter a pele limpa e seca. Se a bexiga não estiver funcionando e urina estiver sendo retida, um tubo (cateter) poderá ser colocado na bexiga para drenar a urina. Os cateteres são limpos cuidadosamente e examinados regularmente para prevenir o desenvolvimento de infecções do trato urinário.

Outras questões

Se a recuperação é improvável, médicos, membros da família e, por vezes, o comitê de ética do hospital devem discutir como tratar futuros problemas médicos e quando e se o tratamento de suporte de vida deve ser retirado. Os desejos de uma pessoa sobre tais tratamentos devem ser considerados se forem conhecidos, por exemplo, se os desejos foram declarados em instruções prévias (testamento em vida).

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