Reabilitação de acidente vascular encefálico

Para pacientes com hemiplegia, a colocação de 1 ou 2 travesseiros sob o membro superior afetado pode evitar deslocamento do ombro. Se o membro superior estiver flácido, uma tala bem construída pode evitar que o peso do membro superior e da mão hiperestenda o músculo deltoide e cause subluxação do ombro. Uma tala posterior no pé, colocada com o tornozelo em uma posição de 90°, pode prevenir o pé equino (talipes equinus) e a queda do pé.

Os exercícios resistivos para extremidades hemiplégicas podem aumentar a espasticidade e por isso são controversos. Entretanto, exercícios de coordenação e reeducação das extremidades afetadas podem ser acrescentados assim que possível, geralmente em 1 semana. Para manter a amplitude de movimento, exercícios ativos assistidos devem ser iniciados rapidamente. Exercícios ativos nas regiões não afetadas devem ser encorajados, desde que não cause fadiga. Várias atividades da vida diária (p. ex., movimentar-se no leito, virar, mudar de posição, sentar), devem ser praticadas. Para pacientes hemiplégicos, o quadríceps é o músculo não afetado mais importante para a deambulação. Se frágil, esse músculo deve ser fortalecido para auxiliar o lado hemiplégico.

Anormalidades da marcha em pacientes hemiplégicos são causadas por vários fatores (p. ex., fraqueza muscular, espasticidade, distorção da imagem corporal) e, assim, são de difícil correção. Além disso, as tentativas de corrigir a marcha costumam aumentar a espasticidade e podem resultar em fadiga muscular e aumentar o risco de quedas, que já é elevado e que geralmente resulta em fratura de quadril; o prognóstico funcional de pacientes hemiplégicos com fratura de quadril é muito ruim. Em consequência, se o paciente hemiplégico puder caminhar com segurança e confortavelmente, a correção da marcha não é recomendada.

Tratamentos adicionais para hemiplegia podem incluir:

• Terapia de constrição-indução dos movimentos: O membro funcional é restrito durante o dia, exceto durante atividades específicas e os pacientes são forçados a realizar tarefas principalmente com a extremidade afetada.

• Terapia robótica: dispositivos robóticos são utilizados para fornecer repetição intensiva de movimentos terapêuticos, orientar uma extremidade afetada na execução do movimento, fornecer feedback (p. ex., em uma tela de computador) para os pacientes e mensurar o progresso do paciente.

• Deambulação com peso parcialmente sustentado: um dispositivo (p. ex., esteira) que sustenta parte do peso do paciente é utilizado durante a deambulação. A quantidade de peso e velocidade da deambulação podem ser ajustadas. Esta abordagem geralmente é utilizada com robótica, que permite que o paciente contribua para deambulação, mas fornece a força necessária para tal.

• Vibração corporal total: O paciente fica em pé em uma máquina de exercícios com uma plataforma que vibra transferindo o peso rapidamente de um pé para o outro. O movimento estimula a contração muscular reflexa.

Antes de os exercícios serem iniciados, os pacientes devem ser capazes de permanecer em pé. Primeiro os pacientes aprendem a se levantar da posição sentada. Pode ser necessário ajustar a altura da cadeira. Os pacientes devem ficar em pé com quadris e joelhos completamente estendidos, inclinando discretamente para frente e para o lado não afetado. A utilização de barras paralelas é o meio mais seguro de praticar.

Os objetivos dos exercícios de deambulação são estabelecer e manter uma marcha segura e não o restabelecimento da marcha normal. A maioria dos pacientes com hemiplegia tem anormalidades da marcha, que pode ser causada por diversos fatores (p. ex., fraqueza muscular, espasticidade, distorção da imagem corporal) e assim são de difícil correção. Além disso, as tentativas de corrigir a marcha geralmente aumentam a espasticidade, podem resultar em fadiga muscular e podem aumentar o risco já elevado de quedas.

Durante os exercícios de deambulação, o paciente posiciona os pés separados > 15 cm) e levanta as barras paralelas com a mão não afetada. Os pacientes dão um passo menor com o membro inferior hemiplégica e um passo maior com o membro inferior não afetada. Os pacientes que começam a andar sem as barras paralelas podem necessitar de assistência física e mais tarde supervisão rigorosa de um terapeuta. Em geral, usa-se uma bengala ou andador quando começam a andar sem as barras paralelas. O diâmetro do apoio à bengala deve ser o suficiente para acomodar uma mão com artrite.

Para subir escadas, deve ascender com o membro inferior melhor e descer com o membro inferior afetada (boa leva para cima; ruim para baixo). Os grupos musculares da perna saudável são mais fortes do que os da perna afetada e podem controlar melhor a subida (com contrações concêntricas) e a descida (com contrações excêntricas). Além disso, essa técnica minimiza a amplitude de movimento do quadril e do joelho da perna afetada necessária para subir escadas. Se possível, os pacientes sobem e descem com o corrimão do lado não afetado, de forma que possam segurar no corrimão. Olhar para cima na escada pode causar vertigem e deve ser evitado. Durante a descida o paciente deve utilizar uma bengala. A bengala deve ser movida para o degrau abaixo logo antes de descer com o membro inferior afetada.

Os pacientes devem aprender a evitar quedas, que são o acidente mais comum entre pacientes com acidente vascular encefálico, que geralmente resultam em fratura do quadril. Em geral, a queda é explicada afirmando que os joelhos falharam. Pacientes com hemiplegia, que quase sempre caem do lado afetado, deve apoiar o lado afetado contra um corrimão (ao levantar ou subir escada) para ajudar a prevenir as quedas. Realizar exercícios de alongamento para os músculos fracos, particularmente tronco e pernas, também podem ajudar.

Para pacientes com hipotensão ortostática sintomática, o tratamento inclui meias elásticas de suporte, medicamentos e treinamento em mesa inclinada.

Devido a pacientes hemiplégicos terem tendência a vertigens, eles devem mudar a posição corporal lentamente e demorar um pouco após levantar para restabelecer o equilíbrio antes de caminhar. Devem ser utilizados calçados confortáveis com sola de borracha e com saltos ≤ 2 cm.

Em alguns pacientes com acidente vascular encefálico, há desenvolvimento de espasticidade. A espasticidade é o aumento do tônus muscular involuntário, dependente da velocidade e que causa resistência ao movimento (1). A espasticidade pode ser dolorosa e debilitante. Músculos extensores do joelho levemente espásticos podem bloquear o joelho ao levantar ou causar hiperextensão (Genu recurvatum), que pode tornar necessário um aparelho nos joelhos para interromper essa extensão. Resistência aplicada a flexores plantares espásticos causa clonus no tornozelo; um aparelho curto de perna sem mecanismo de mola minimiza o problema.

A espasticidade dos flexores ocorre principalmente nas mãos e punhos hemiplégicos. A menos que o paciente com espasticidade do flexor realize exercícios de amplitude de movimento várias vezes ao dia, pode ocorrer rapidamente o desenvolvimento de contratura de flexão, resultando em dor e dificuldade de manter a higiene pessoal. Pacientes e cuidadores são ensinados a realizar esses exercícios, que são fortemente incentivados. Uma tala de mão ou punho também pode ser útil, particularmente à noite. A melhor tala é a que seja fácil de colocar e de limpar.

Terapia com calor ou frio pode reduzir temporariamente a espasticidade e permitir o alongamento do músculo. Pacientes com hemiplegia podem receber benzodiazepinas para minimizar a apreensão e ansiedade, particularmente nas etapas finais da reabilitação, porém eles não reduzem a espasticidade. No entanto, a benzodiazepina não deve ser utilizada a longo prazo para reduzir a espasticidade. Medicações como baclofeno e tizanidina podem ser utilizadas para a modulação da espasticidade. Injeções locais de toxina botulínica e quimiodenervação com injeções de fenol são frequentemente utilizadas para ajudar a controlar a espasticidade e prevenir contraturas.

1. 1. Kheder A, Nair KP: Spasticity: Pathophysiology, evaluation and management. Pract Neurol 12(5):289-298, 2012. doi: 10.1136/practneurol-2011-000155

Pacientes com hemianopsia (defeito de visão ou perda de metade do campo visual de um ou ambos os olhos) devem ficar cientes da deficiência e ensinados a mover a cabeça em direção ao lado hemiplégico ao explorar o ambiente. Os cuidadores podem ajudar colocando objetos importantes e abordando o paciente do lado não afetado. Reposicionar o leito de forma que o paciente possa ver a pessoa que entra no quarto pela porta pode ser útil. Ao caminhar, os pacientes com hemianopsia tendem a bater nos batentes das portas ou obstáculos do lado hemiplégico; pode ser necessário um treinamento especial para evitar este problema.

Ao ler, pacientes com dificuldade de olhar para esquerda podem se beneficiar do desenho de uma linha vermelha no lado esquerdo da coluna do jornal. Quando atingem o final de uma linha do texto, eles podem explorar o lado esquerdo até verem a linha vermelha, recebendo a dica para iniciar a leitura da próxima linha. Utilizar uma régua para manter o foco em cada linha do texto também pode ajudar.

Após um acidente vascular encefálico, a coordenação fina pode estar ausente, causando frustração ao paciente. Os terapeutas ocupacionais podem considerar necessário modificar as atividades dos pacientes e recomendar utensílios de assistência (ver tabela Dispositivos de assistência).

Os terapeutas ocupacionais também devem avaliar a segurança da casa e determinar a extensão do suporte social. Podem ajudar a obter quaisquer dispositivos e equipamentos necessários (p. ex., banco de banheira, barras de apoio na banheira e vaso sanitário). Terapeutas ocupacionais também podem recomendar modificações que ajudem o paciente a realizar as atividades da vida diária (AVDs) com a maior segurança e independência possíveis, por exemplo, reposicionando os móveis nos ambientes da casa e removendo barreiras desnecessárias.

Ensinam-se pacientes e cuidadores a fazer a transferência entre superfícies (p. ex., chuveiro, vaso sanitário, cama e cadeira) e se necessário, a modificar as maneiras de realizar as AVDs. Por exemplo, os pacientes podem ser ensinados a se vestirem ou fazerem a barba utilizando apenas uma mão e eliminando movimentos desnecessários ao preparar alimentos ou comprar vegetais. Terapeutas podem sugerir a utilização de roupas e calçados com fechos simples (p. ex., velcro) ou pratos com bordas e seguradores de borracha (para facilitar a manipulação).

Pacientes com comprometimento da cognição e percepção aprendem maneiras de compensá-la. Por exemplo, eles podem utilizar organizadores de medicamentos (p. ex., frascos marcados para cada dia da semana).