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Visão geral dos transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes

Por

Josephine Elia

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo mai 2019
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Os distúrbios da ansiedade são estados de medo, preocupação ou pavor, desproporcionais com a situação, e que enfraquecem as habilidades funcionais normais da criança. A ansiedade pode resultar de problemas físicos. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com terapia de comportamento e fármacos, geralmente antidepressivos (ISRS).

Algum grau de ansiedade é um aspecto normal do desenvolvimento:

  • A maioria das crianças pequenas revelam algum medo ao se separarem das mães, especialmente em ambientes não familiares.

  • Entre os 3 e 4 anos, é comum o medo do escuro, de monstros, de insetos e de aranhas.

  • A criança tímida reage às novas situações, primeiramente com medo ou afastando-se.

  • Nas crianças maiores, os medos mais comuns são de agressão ou de morte.

  • As crianças maiores e os adolescentes frequentemente ficam ansiosos quando precisam apresentar um livro diante de seus colegas.

Tais dificuldades não devem ser encaradas como evidências de distúrbios. Entretanto, se essas manifestações de ansiedade se tornam exageradas ao ponto que prejudicam significativamente a função ou causam aflição grave e/ou evitação, transtorno de ansiedade dever ser considerado.

Os transtornos de ansiedade muitas vezes surgem durante a infância e adolescência. Em algum momento durante a infância, cerca de 10 a 15% das crianças experimentam um transtorno de ansiedade. Crianças com transtorno de ansiedade têm maior risco de depressão e ansiedade mais tarde na vida.

Transtornos de ansiedade que ocorrem em crianças e adolescentes incluem

Etiologia

Evidências sugerem que os transtornos de ansiedade envolvem disfunção nas partes do sistema límbico e do hipocampo que regulam as emoções e a resposta ao medo. Estudos de hereditariedade indicam que fatores genéticos e ambientais desempenham um papel. Nenhum gene específico foi identificado; muitas variantes genéticas provavelmente estão envolvidas.

Pais ansiosos tendem a ter filhos ansiosos e têm o indesejável potencial de tornarem os problema das crianças piores do que realmente poderiam ser. Mesmo uma criança normal tem dificuldades para permanecer calma e tranquila na presença de pais ansiosos, o que se torna um desafio para a criança que já é geneticamente predisposta à ansiedade. Em até 30% dos casos, é útil tratar a ansiedade dos pais em conjunto com a ansiedade da criança (ver Transtornos de ansiedade).

Sinais e sintomas

Talvez a manifestação mais comum de um transtorno de ansiedade em crianças e adolescentes seja a esquiva escolar. O termo “rejeição escolar” suplantou em grande parte o termo “fobia escolar”. O medo real da escola é extremamente raro. A maioria das crianças que se recusa a ir à escola provavelmente tem ansiedade por separação, transtorno de ansiedade social, transtorno de pânico ou uma combinação destes. Algumas têm fobias específicas. Deve-se considerar a possibilidade de a criança estar sendo vítima de intimidação (bullying).

Algumas crianças queixam-se abertamente de suas ansiedades descrevendo o motivo, p. ex., “Tenho medo de nunca mais ver você de novo” (ansiedade de separação) ou, então, “receio que caçoem de mim” (transtorno de ansiedade social). Entretanto, a maioria das crianças exprime seus desconfortos em termos de queixas somáticas: “Não vou à escola porque tenho dor de estômago”. Essas queixas frequentemente são verdadeiras porque mal-estar gástrico, náuseas e cefaleia aparecem com frequência em crianças ansiosas. Vários estudos de acompanhamento a longo prazo confirmam que muitas crianças com queixas somáticas, especialmente dor abdominal, têm um transtorno de ansiedade subjacente.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

O diagnóstico do transtorno de ansiedade é clínico. A confirmação pode vir da história psicossocial.

Os sintomas físicos que a ansiedade causa na criança podem complicar a avaliação. Muitas crianças são submetidas a exames físicos antes que o médico considere o distúrbio pela ansiedade.

Prognóstico

O prognóstico depende da gravidade, da disponibilidade de tratamento adequado e da receptividade da criança. Na maioria dos casos, as crianças levam os sintomas da ansiedade para a vida adulta. Entretanto, com o tratamento precoce, muitas crianças aprendem a controlar sua ansiedade.

Tratamento

  • Terapia comportamental (terapia de exposição, terapia cognitivo-comportamental)

  • Intervenções pais-filho e familiares

  • Fármacos, geralmente inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) para o tratamento a longo prazo e algumas vezes benzodiazepínicos para aliviar os sintomas agudos

Muitos destes distúrbios são tratados com terapia comportamental (utilizando princípios preventivos de exposição e reação), às vezes associada a fármacos.

Na terapia cognitivo-comportamental baseada em exposição, a criança é exposta, gradualmente, a situações provocadoras da ansiedade. Ao ajudar a criança a se manter na situação provocadora da ansiedade (reação preventiva), os terapeutas capacitam as crianças a gradualmente se dessensibilizarem e sentirem-se menos ansiosas. A terapia comportamental é mais eficiente quando um terapeuta experiente, conhecedor do desenvolvimento da criança, individualiza estes princípios.

Nos casos leves, apenas a terapia comportamental é suficiente, mas a terapia medicamentosa pode ser necessária nos casos mais graves ou quando o acesso ao terapeuta comportamental for limitada. ISRSs costumam ser a primeira escolha para o tratamento a longo prazo (ver tabela Fármacos para tratamento a longo prazo da ansiedade e de transtornos relacionados). Os benzodiazepínicos são melhores para ansiedade aguda (p. ex., devido a um procedimento médico), mas não são preferidos para o tratamento a longo prazo. Os benzodiazepínicos com meia-vida curta (p. ex., lorazepam, 0,05 mg/kg até o máximo de 2 mg em dose única) são a melhor escolha. Descobriu-se que a buspirona é tolerada por pacientes pediátricos (6 a 17 anos) com transtorno de ansiedade generalizada (1) mas dois ensaios clínicos randomizados e controlados não demonstraram maior eficácia do que o placebo; esses estudos não conseguiram detectar efeitos pequenos.

Tabela
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Fármacos para tratamento a longo prazo de ansiedade e transtornos relacionados

Fármaco

Usos

Dose inicial*

Faixa de dosagem

Comentários/precauções

Citalopram

TOC

crianças ≥ 7 anos de idade

10 mg

10–40 mg/dia

Duloxetina

TAG em crianças de 7–17 anos

30 mg

30–120 mg/dia

Escitalopram

Depressão maior em crianças ≥ 12 anos

10 mg

10–20 mg/dia

Fluoxetina

TOC, TAG, ansiedade da separação, ansiedade social, depressão maior em crianças > 8 anos

10 mg

10–60 mg/dia

Meia-vida longa

Fluvoxamina

TAG, ansiedade da separação, ansiedade social, transtorno obsessivo-compulsivo em crianças > 8 anos

25 mg (titulada conforme necessário)

50–200 mg/dia

Para doses > 50 mg/dia, dividida em 2 doses/dia, com a dose mais alta administrada ao deitar-se.

Paroxetina

TOC em crianças com mais de 6 anos de idade

10 mg

10–60 mg/dia

Ganho de peso

Sertralina

TOC, TAG, ansiedade da separação, ansiedade social em crianças ≥ 6 anos

25 mg

25–200 mg/dia

Venlafaxina, liberação imediata

Depressão em crianças ≥ 8 anos de idade

12,5 mg

12,5 mg duas vezes por dia a 25 mg 3 vezes ao dia

Dados limitados sobre a dose e preocupações quanto ao aumento do comportamento suicida; não tão eficaz quanto outros fármacos, possivelmente porque doses baixas foram usadas

Venlafaxina, liberação prolongada

TAG em crianças > 7 anos

37,5 mg

37,5–225 mg/dia 1 vez/dia

*Salvo disposição em contrário, administra-se a dose 1 vez/dia. Aumenta-se a dose inicial somente se necessário. As variações das doses são aproximadas. Há considerável variabilidade individual em ambos, resposta terapêutica e efeitos adversos. Esta tabela não é um substituto para informações do receituário completo.

Efeitos comportamentais adversos podem ocorrer (p. ex., desinibição e agitação); leves para moderados são comuns. Os pacientes geralmente respondem a um ajuste menor de doses ou a uma troca do fármaco. Raramente, esses efeitos são graves (p. ex., agressividade, maior tendência a suicídio). Os efeitos comportamentais adversos são idiossincráticos e podem surgir com qualquer antidepressivo e em qualquer momento do tratamento. Como resultado, crianças e adolescentes que toma esses fármacos devem ser monitorados atentamente.

Fluoxetina e paroxetina são inibidores potentes das enzimas hepáticas que metabolizam muitos outros fármacos (p. ex., betabloqueadores, clonidina, lidocaína). Existem testes genéticos para enzimas que metabolizam esses fármacos. Mas a utilidade clínica permanece limitada (especialmente em jovens). Médicos que solicitam esses testes precisam ajudar as famílias a interpretar os resultados (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium).

TAG = transtorno de ansiedade generalizada; TOC = transtorno obsessivo compulsivo.

A maioria das crianças tolera bem os ISRSs. Ocasionalmente podem ocorrer mal-estar gástrico, diarreia, insônia ou perda ponderal. Algumas crianças têm efeitos comportamentais adversos (p. ex., desinibição ou agitação); esses efeitos costumam ser leves a moderados. Os pacientes geralmente respondem a um ajuste menor de doses ou a uma troca do fármaco. Raramente, os efeitos comportamentais adversos (p. ex., agressividade, maior tendência a suicídio) são graves. Os efeitos comportamentais adversos são idiossincráticos e podem surgir com qualquer antidepressivo e em qualquer momento do tratamento. Como resultado, crianças e adolescentes que toma esses fármacos devem ser monitorados atentamente.

Referência sobre o tratamento

  • Strawn JR, Mills JA, Cornwall GJ, et al: Buspirone in children and adolescents with anxiety: A review and Bayesian analysis of abandoned randomized controlled trials. J Child Adolesc Psychopharmacol 28(1):2-9, 2018. https://doi.org/10.1089/cap.2017.0060.

Pontos-chave

  • A manifestação mais comum de um transtorno de ansiedade pode ser esquiva escolar; a maioria das crianças sente seu desconforto em termos de queixas somáticas.

  • Só considerar a ansiedade um transtorno em crianças quando a ansiedade se torna tão exagerada que prejudica muito o funcionamento ou causa sofrimento e/ou esquiva graves.

  • Os sintomas físicos que a ansiedade causa na criança podem complicar a avaliação.

  • A terapia comportamental (usando princípios de exposição e prevenção da resposta) é mais eficiente quando um terapeuta experiente, conhecedor do desenvolvimento infantil, individualiza esses princípios à criança.

  • Quando os casos são mais graves ou quando o acesso a um terapeuta comportamental infantil experiente é limitado, fármacos podem ser necessários.

Informações adicionais

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