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Como aplicar ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)

Por

Dorothy Habrat

, DO, University of New Mexico School of Medicine

Revisado/Corrigido: jul 2022
Visão Educação para o paciente
Recursos do assunto

A ventilação com ambu (bolsa-válvula-máscara) é o método padrão para fornecer rapidamente ventilação de resgate a pacientes com apneia ou insuficiência ventilatória grave.

Na ventilação com ambu, uma bolsa autoinflável (bolsa de reanimação) é conectada a uma válvula não respiratória e então a uma máscara facial que adapta-se aos tecidos moles da face. A extremidade oposta da bolsa é conectada a uma fonte de oxigênio (100% de oxigênio) e geralmente a um reservatório. A máscara é mantida manualmente firme contra a face, e o ato apertar a bolsa ventila o paciente pelo nariz e pela boca. A menos que contraindicado, utilizam-se das vias respiratórias adjuvantes, como cânulas nasofaríngeas e/ou orofaríngeas, durante a ventilação com ambu para ajudar a manter a via respiratória pérvia. Deve-se utilizar válvulas de pressão expiratória final positiva (PEEP) se for necessária assistência adicional para a oxigenação sem contraindicações ao seu uso.

A correta ventilação com ambu requer competência técnica e depende de 4 elementos:

  • Via respiratória pérvia

  • Vedação adequada da máscara

  • Técnica de ventilação apropriada

  • Válvula PEEP se necessário para melhorar a oxigenação

O estabelecimento de uma via respiratória patente para ventilação com ambu exige

O objetivo é obter rapidamente a ventilação e a oxigenação com sucesso.

Indicações para ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)

  • Ventilação de emergência para apneia, insuficiência respiratória ou parada respiratória iminente

  • Pré-ventilação e/ou oxigenação, ou ventilação provisória e/ou oxigenação, durante as tentativas de obter e manter vias respiratórias artificiais definitivas (p. ex., entubação endotraqueal)

Contraindicações à ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)

Complicações da ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)

Se a ventilação com ambu for utilizada durante um período prolongado ou se for feita incorretamente, pode-se introduzir ar no estômago. Se isso ocorrer e houver distensão gástrica, inserir uma sonda nasogástrica para remover o ar acumulado no estômago.

Equipamento para ventilação BVM

  • Luvas, máscara, capote e proteção para os olhos (isto é, precauções universais)

  • Cânulas respiratórias orofaríngeas, nasofaríngeas, pomada lubrificante

  • Ambu

  • Válvula de PEEP

  • Máscaras de ventilação de diversos tamanhos

  • Fonte de oxigênio (100% de oxigênio, 15 L/minuto)

  • Sonda nasogástrica

  • Aparelho de sucção e catéter de Yankauer; pinça Magill (se for necessário remover algum corpo estranho facilmente acessível e o paciente não tiver reflexo laríngeo) para desobstruir a faringe se necessário

  • Oxímetro de pulso

  • Capnógrafo

Considerações adicionais para bolsa-válvula-máscara (ambu)

  • Usar ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) feita por duas pessoas sempre que possível. Uma ou duas pessoas podem ventilar com bolsa-válvula-máscara (ambu), mas a ventilação com duas pessoas é mais fácil e mais eficaz porque é necessário fazer a vedação estanque da máscara e isso costuma exigir 2 mãos segurando a máscara.

  • A menos que contraindicado, utilizar o auxílio de uma cânula faríngea ao ventilar com bolsa-válvula-máscara (ambu). Utilizar a cânula orofaríngea (Guedel), a menos que o paciente tenha o reflexo faríngeo preservado; nesses casos, utilizar a cânula nasofaríngea (tubo nasal). Utilizar cânulas nas duas narinas e uma cânula de Guedel se necessário, para a ventilação.

  • As características que predizem uma ventilação por ambu difícil (e, portanto, podem ajudar a resolver problemas se a ventilação for difícil) são descritas pelo mnemônico MOANS:

    • M — vedação da Máscara: barba e bigode ou traumas faciais podem interferir na produção de uma vedação adequada.

    • O — Obesidade/Obstrução: a obesidade pode ser um sinal de aumento de tecidos moles nas vias respiratórias e, portanto, pode causar oclusão adicional quando o paciente está obnubilado. A obstrução por outros tecidos moles ou um corpo estranho também pode impedir uma ventilação adequada.

    • A — idade (Age): extremos etários predizem que a ventilação com ambu será difícil em decorrência de alterações anatômicas.

    • N - Sem dentes. Realizar a ventilação com ambu em um paciente sem dentes geralmente é ineficaz; pode-se indicar uma via supraglótica.

    • S — ronco (Snoring): a respiração com roncos pode indicar que tecidos moles, em geral, a língua, estão ocluindo as vias respiratórias e que é necessário reposicionamento (p. ex., inclinar a cabeça, levantar o queixo, elevar e tracionar a mandíbula).

  • Pode-se utilizar uma válvula de pressão expiratória final positiva (PEEP) durante a ventilação com o ambu para melhorar a oxigenação. A PEEP pode aumentar o recrutamento alveolar e, portanto, a oxigenação se esta estiver comprometida, mesmo com 100% de oxigênio, devido a atelectasias. Também foi demonstrado que a PEEP previne as lesões pulmonares. No entanto, a PEEP deve ser utilizada com cautela nos pacientes hipotensos ou dependentes de pré-carga, por reduzir o retorno venoso.

Anatomia relevante para ventilação BVM

  • O alinhamento do meato auditivo externo com a incisura esternal pode ajudar a abrir a via respiratória superior para maximizar a troca de ar e estabelecer a melhor posição para a visualização, caso seja necessário entubar.

  • O grau de elevação da cabeça que melhor alinha a orelha e a incisura esternal varia (p. ex., nenhum em crianças com occipitais grandes, grau alto em pacientes obesos).

Posicionamento para ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)

A posição olfativa (sniffing) — somente na ausência de lesão da coluna cervical

  • Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca.

  • Alinhar as vias respiratórias superiores para a passagem ideal de ar colocando o paciente em uma posição olfativa adequada. A posição olfativa correta alinha o meato auditivo externo com a incisura esternal. Para alcançar a posição olfativa, pode ser necessário colocar coxins ou outro material sob a cabeça, pescoço ou ombros, a fim de estender a cabeça e elevar o queixo. Para os pacientes obesos, muitas toalhas dobradas ou um dispositivo comercial de elevação podem ser necessários para elevar suficientemente os ombros e o pescoço. Nas crianças, geralmente é necessário o coxim atrás dos ombros para acomodar o occipital aumentado.

Posicionamento da cabeça e do pescoço para abertura das vias respiratórias: posição olfativa

A: A cabeça está no nível na maca; as vias respiratórias estão constrictadas. B: A orelha e a incisura esternal são alinhadas, com a face paralela ao teto (na posição olfativa), abrindo as vias respiratórias. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Posicionamento da cabeça e do pescoço para abertura das vias respiratórias: posição olfativa

Se houver possibilidade de lesão da coluna cervical:

  • Colocar o paciente em decúbito dorsal ou ligeiramente inclinado na maca.

  • Posicionar-se na cabeceira da maca.

  • Evitar mobilizar o pescoço e, se possível, utilizar apenas a manobra de impulso da mandíbula ou elevação do queixo sem inclinação da cabeça para facilitar manualmente a abertura das vias respiratórias superiores.

Descrição passo a passo da ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)

Técnica de ventilação por máscara com duas pessoas ventilando

  • Na técnica com duas pessoas fazendo a ventilação, o mais experiente assume a máscara, porque manter a vedação adequada da máscara é a tarefa mais difícil. A segunda pessoa ambusa.

  • Posicionar-se na cabeceira da maca e pedir que a segunda pessoa fique na lateral.

  • Utilizando as duas mãos, segurar a máscara entre os polegares e os indicadores posicionados nos dois lados da haste do conector.

  • Certificar-se de não colocar as mãos ou a máscara nos olhos do paciente, primeiro posicionando a parte nasal da máscara sobre o nariz, suficientemente alta para cobrir a ponte nasal sem vazamento de ar. A seguir, abaixar a máscara sobre o queixo e permitir que vede as 2 eminências malares. Cobrir a ponte nasal, as 2 eminências malares e o lábio inferior do paciente com a máscara para obter uma vedação adequada. Esticar a parte interna da máscara antes de colocá-la sobre o nariz e a boca pode ajudar a criar uma vedação mais adequada.

  • A posição tradicional das mãos é a preensão "C-E", posicionando os dedos médios, anulares e mínimos (o "E") sob a mandíbula e puxando a mandíbula para cima, enquanto os polegares e os indicadores criam um "C" pressionando a máscara.

  • Pode-se utilizar um método alternativo, muitas vezes preferido, (1, 2 Referências A ventilação com ambu (bolsa-válvula-máscara) é o método padrão para fornecer rapidamente ventilação de resgate a pacientes com apneia ou insuficiência ventilatória grave. (Ver também Obtenção... leia mais )no qual as eminências tenares mantêm a máscara aderida à face. Posicionar as eminências tenares nas bordas laterais da máscara. A seguir, posicionar a máscara na face e colocar os outros 4 dedos embaixo da mandíbula. Pressionar a máscara na face com as eminências tenares enquanto traciona a mandíbula para cima com os dedos. É possível fazer simultaneamente a inclinação da cabeça. Essa técnica é mais fácil de executar, permite o uso dos músculos mais fortes das mãos para manter uma vedação adequada, minimizando a fadiga, e permite que 4 dedos em vez de 3 levantem a mandíbula (realizando a elevação do queixo e a pressão na mandíbula).

  • Ao utilizar o posicionamento tradicional das mãos, fazer a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo Descrição passo a passo do procedimento Parte dos procedimentos respiratórios prévios à entubação e da respiração de resgate de urgência, a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo e com manobra de tração da mandíbula... leia mais puxando a máscara e a face do paciente para cima com os dedos médios, anelares e mínimos enquanto mantém a máscara na face do paciente, para abrir ainda mais as vias respiratórias. Se suas mãos forem suficientemente grandes, colocar os dedos mínimos atrás do ramo mandibular para fazer a manobra de tração da mandíbula Descrição passo a passo do procedimento . Esse reposicionamento ajuda a direcionar o ar para a traqueia e não para o esôfago e evita a distensão gástrica.

  • Certificar-se de aplicar elevação apenas nas partes ósseas da mandíbula, porque a pressão nos tecidos moles do pescoço ou embaixo do queixo pode obstruir as vias respiratórias.

  • Quando for obtida vedação adequada, pedir para a outra pessoa conectar o ambu à máscara e iniciar a ventilação.

Técnica de ventilação por máscara com uma pessoa

Ventilação e oxigenação com ambu

  • Para cada inspiração, comprimir o ambu de maneira firme e suave a fim de prover um volume corrente de 6 a 7 mL/kg (ou cerca de 500 mL para um adulto de tamanho médio) por 1 segundo e então soltar a bolsa para permitir que ela infle novamente. Ao utilizar um ambu de 1.000 mL, comprimir apenas até a metade para obter o volume corrente correto.

  • Em caso de parada cardíaca, não exceder 8 a 10 inspirações por minuto (isto é, uma respiração completa a cada 6 a 7,5 segundos).

  • Observar se há elevação adequada do tórax durante a ventilação; na prática, é possível utilizar um volume corrente que seja suficiente para fazer com que o tórax se eleve.

  • Monitorar o paciente, verificando se tem sons respiratórios, se possível, dosar o dióxido de carbono expirado e colocar oxímetro de pulso. (A oximetria de pulso pode não ser útil durante uma parada cardíaca devido à má perfusão periférica.) Avaliar se a ventilação adequada é estável e sustentável ou se exige muito esforço físico. Se disponível, utilizar forma da onda da capnografia que é um excelente indicador da vedação da máscara e de uma ventilação adequada.

  • Se a oxigenação estiver inadequada, apesar da forma correta e do uso de oxigênio a 100%, conectar uma válvula de pressão expiratória final positiva (PEEP) a fim de recrutar mais alvéolos para a troca gasosa. Configurar a válvula da PEEP inicialmente em 5 e aumentar conforme necessário para melhorar a saturação de oxigênio. Mas a PEEP deve ser evitada nos pacientes hipotensos.

  • Se a ventilação ou oxigenação ainda não estiver adequada, preparar para outras manobras respiratórias, como uma máscara supraglótica ou entubação endotraqueal.

Como fazer ventilação com ambu
VÍDEO

Cuidados posteriores para ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)

  • Continuar a ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) até que uma via respiratória artificial definitiva seja obtida (como tubo endotraqueal) ou que a ventilação espontânea seja adequada (p. ex., após a administração de naloxona em caso de overdose de opioides).

  • Se o paciente ficar mais consciente ou ocorrer um retorno do reflexo faríngeo durante a ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) com Guedel, remover a cânula orofaríngea e tratar conforme apropriado. A cânula nasofaríngea pode ser mais bem tolerada.

  • Se for necessário fazer entubação traqueal, ventilar utilizando FiO2 máximo através de uma máscara sem recirculação durante 3 a 5 minutos antes de inserir o tubo, se possível; se isso não for viável porque a entubação deve ser imediata, fazer pré-oxigenação do paciente administrando 5 a 8 respirações de capacidade vital utilizando uma válvula de PEEP.

Alertas e erros comuns para ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)

  • Não colocar as mãos ou a máscara nos olhos do paciente. Fazer isso pode causar lesão ocular ou reação vagal.

Recomendações e sugestões para ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)

  • Não se deve utilizar força excessiva nem insuflação rápida para ventilar; isso aumenta a distensão gástrica, comprometendo a ventilação.

  • A sonda nasogástrica deve ser inserida para ajudar a descomprimir o estômago quando possível.

Referências

  • 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

  • 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

Informações adicionais

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

  • Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.044.

Visão Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: VISUALIZAR A VERSÃO SAÚDE PARA A FAMÍLIA
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