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Transplante de pulmão e coração-pulmão

Por

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Última modificação do conteúdo ago 2018
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O transplante de coração-pulmão é uma opção para os pacientes com insuficiência respiratória potencialmente fatal, apesar de receber tratamento médico adequado.

As indicações mais comuns para o transplante de pulmão são

As indicações menos comuns são as doenças pulmonares intersticiais (p. ex., sarcoidose), as bronquiectasias e as cardiopatias congênitas.

Os transplantes simples ou duplos de pulmão são igualmente apropriados para a maioria das doenças pulmonares sem envolvimento cardíaco, exceto as infecções crônicas difusas (p. ex., bronquiectasias), em que o transplante duplo é melhor.

As indicações para o transplante de coração-pulmão são

O cor pulmonale frequentemente reverte após o transplante pulmonar isolado e, portanto, raramente é indicação para o transplante de coração-pulmão; no entanto, às vezes, o transplante de coração-pulmão é necessário.

As contraindicações relativas são a idade (os receptores de transplante simples devem ter < 65 anos; os receptores de transplantes duplos: < 60 anos; e os receptores de transplante de coração-pulmão < 55 anos), tabagismo vigente, história de cirurgia torácica e, em alguns pacientes com fibrose cística em alguns centros médicos, infecção pulmonar com cepas resistentes de Burkholderia cepacia, aumentam muito a taxa de mortalidade.

Os procedimentos simples e duplos são igualmente comuns e são pelo menos 8 vezes mais comuns que os transplantes de coração-pulmão.

Doadores de pulmão

Quase todos os pulmões doados são de doadores com morte cerebral (falecidos) e batimentos cardíacos mantidos.

Enxertos de doadores sem batimento cardíaco, chamada doação pós-morte cardíaca (DCD), são cada vez mais utilizados porque há falta de pulmões de doadores mais adequados.

Raramente, realiza-se o transplante lobar de adulto vivo (em geral de pai para filho) quando não há disponibilidade de órgãos de cadáver.

Os doadores devem ter < 65 anos de idade; nunca ter fumado; não apresentar doenças pulmonares ativas evidenciadas por

  • Oxigenação: Pao2/Fio2 (fração inspirada de O2) > 250 a 300, com Pao2 em mmHg e Fio2 em fração decimal (p. ex., 0,5)

  • Complacência do pulmão: pressão inspiratória de pico < 30 cm H2O no VT 15 mL/kg e pressão expiratória final positiva = 5 cm de H2O

  • Aspecto geral do pulmão: utiliza-se a broncoscopia

O doador e o receptor devem ser praticamente do mesmo tamanho anatomicamente (por radiografia de tórax), fisiologicamente (pela capacidade pulmonar total) ou ambos.

Doadores de coração

Todos os corações doados são provenientes de doadores com morte cerebral, que normalmente precisam ter < 60 anos, função pulmonar e cardíaca normal e não ter história de doença coronariana ou outras doenças cardíacas. O doador e o receptor devem ter tipo sanguíneo ABO compatível, e o tamanho adequado do coração é crucial. Ensaios clínicos utilizaram bombas para preservar os corações explantados durante o transporte, melhorando significativamente a função cardíaca após a reperfusão.

Momento de encaminhar para o transplante

A ocasião de encaminhamento para o transplante deve ser determinada por fatores como

  • Grau de defeito obstrutivo: volume de expiração forçada em 1 segundo (VEF1) < 25 a 30% do previsto em pacientes com DPOC, deficiência de alfa 1 antitripsina ou fibrose cística

  • Pao2< 55 mmHg

  • Paco2> 50 mmHg

  • Pressão atrial direita > 10 mmHg e pressão sistólica de pico > 50 mmHg para pacientes com hipertensão pulmonar primária

  • Velocidade de progressão da doença clínica, radiográfica e fisiológica

Procedimento

O doador é anticoagulado e instila-se a solução de preservação cristaloide fria contendo prostaglandinas através das artérias pulmonares para os pulmões. Os órgãos dos doadores são resfriados com soro fisiológico gelada parcialmente derretida in situ ou por circulação extracorpórea e depois removidos. Em geral, administram-se antibióticos profiláticos.

Transplante único de pulmão

O transplante de um pulmão único requer toracotomia posterolateral. O pulmão nativo é removido e o brônquio, a artéria pulmonar e as veias pulmonares do pulmão do doador são anastomosados a seus respectivos cuffs. A anastomose brônquica requer intussuscepção ou envolvimento com o omento ou pericárdio para facilitar a cicatrização adequada.

As vantagens do transplante de um único pulmão incluem uma cirurgia mais simples, evitando-se a circulação extracorpórea e a anticoagulação sistêmica (em geral), maior flexibilidade quanto à compatibilidade de tamanho e disponibilidade do pulmão contralateral do mesmo doador para outro receptor.

As desvantagens incluem a possibilidade de distúrbio de ventilação/perfusão entre o pulmão nativo e o transplantado e a possibilidade de má cicatrização de uma única anastomose brônquica.

Transplante duplo de pulmão

O transplante duplo de pulmão requer esternotomia ou toracotomia anterior transversa; o procedimento é semelhante a 2 transplantes únicos sequenciais.

A vantagem primária é a remoção definitiva de todo o tecido pulmonar lesionado no receptor.

A desvantagem é a má cicatrização da anastomose traqueal.

Transplante de coração-pulmão

O transplante de coração-pulmão requer esternotomia mediana com desvio cardiopulmonar. São necessárias anastomoses aórtica, atrial direita e traqueal; a traqueia é anastomosada imediatamente acima da bifurcação.

As vantagens primárias são a melhor função do enxerto e uma cicatrização mais confiável da anastomose traqueal, em razão das colaterais coronarianobrônquicas dentro do bloco coração-pulmão.

As desvantagens incluem tempo longo de cirurgia com a necessidade de circulação extracorpórea, necessidade de compatibilidade rigorosa de tamanho e uso de 3 órgãos do doador em um único receptor.

Imunossupressão

Um esquema imunossupressor comum com 3 fármacos combina

  • Um inibidor de calcineurina (p. ex., ciclosporina ou tacrolimo)

  • Um inibidor do metabolismo das purinas (azatioprina ou micofenolato mofetila)

  • Metilprednisolona ou outro corticosteroide

Primeiro, os pacientes recebem doses altas no perioperatório; frequentemente com administração peroperatória de metilprednisolona IV antes da reperfusão do pulmão transplantado. Depois disso as doses administradas são mais baixas para manutenção (ver tabela Imunossupressores usados para tratar rejeição aos transplantes).

Frequentemente administra-se globulina antitimocítica (ATG) ou alentuzumabe como terapia de indução. Esses fármacos também podem diminuir a necessidade de terapia imunossupressora após o transplante. Frequentemente basta a monoterapia com tacrolimo se for feita terapia de indução.

Os corticoides podem ser omitidos para facilitar a cicatrização da anastomose brônquica; doses mais elevadas de outros fármacos (p. ex., ciclosporina, azatioprina) são em vez disso utilizadas. Os imunossupressores são mantidos indefinidamente.

Complicações

Rejeição

A rejeição se desenvolve na maioria dos pacientes apesar do tratamento com imunossupressores. Os sinais e sintomas são semelhantes nas formas hiperaguda, aguda e crônica e incluem febre, dispneia, tosse, diminuição da SaO2 (saturação de oxigênio arterial) e diminuição do VEF1 em > 10% a 15% (ver tabela Manifestações do transplante renal por categoria de rejeição).

A rejeição hiperaguda deve ser diferenciada da disfunção precoce do enxerto causada por lesão isquêmica durante o procedimento de transplante e rejeição grave devem ser diferenciados de infecção. O infiltrado intersticial, visto em radiografias de tórax, é típico em pacientes com rejeição acelerada ou aguda. A rejeição é geralmente diagnosticada por broncoscopia, incluindo biópsia broncoscópica transbrônquica. Se ocorreu rejeição, a biópsia mostrará infiltração linfocítica perivascular nos vasos pequenos; leucócitos polimorfonucleares nos infiltrados alveolares e patógenos infecciosos sugerem infecção. Corticoides IV costumam ser eficazes para rejeição aguda, acelerada ou hiperaguda. O tratamento de casos recidivantes ou resistentes varia sendo feito com altas doses de corticoides, ciclosporina aerosolizada e ATG.

A rejeição crônica se desenvolve após > 1 ano em até 50% dos pacientes; ela se manifesta como bronquiolite obliterante ou, menos comumente, aterosclerose. A rejeição aguda pode aumentar o risco de rejeição crônica. Os pacientes com bronquiolite obliterativa apresentam tosse, dispneia, diminuição de FEF25-75% ou VEF1 com ou sem evidência física e radiológica de processos das vias respiratórias. O diagnóstico diferencial inclui pneumonia. O diagnóstico é frequentemente realizado por broncoscopia com biópsia. Nenhum tratamento tem eficácia comprovada, mas as opções terapêuticas são corticoides, ATG, ciclosporina inalável e retransplante.

Tabela
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Manifestações da rejeição do transplante de pulmão por categoria

Categoria de rejeição

Manifestações

Hiperaguda

Baixa oxigenação, febre, tosse, dispneia, diminuição de VEF1

Acelerada

Má oxigenação, febre, tosse, dispneia, achado de infiltrado na radiografia de tórax, diminuição no VEF1

Aguda

Os mesmos que aqueles para acelerada

Infiltrado intersticial perivascular (detectado por biópsia transbrônquica)

Crônica

Bronquiolite obliterativa, tosse, dispneia

VEF1 = forced expiratory volume in 1 segundo.

Complicações cirúrgicas

As complicações cirúrgicas mais comuns são

  • Má cicatrização da anastomose brônquica ou traqueal (diagnosticada quando há detecção de ar no mediastino ou pneumotórax)

  • Infecção

Até 20% dos receptores de um único pulmão desenvolvem estenose brônquica que causa sibilos e obstrução das vias respiratórias; podendo esta ser tratada com dilatação ou colocação de stent.

Outras complicações cirúrgicas incluem rouquidão e paralisia do diafragma, causadas por lesão do nervo laríngeo recorrente ou nervos frênicos; alteração da motilidade gastrointestinal causada por lesão no nervo vago torácico; e pneumotórax. Desenvolvem-se arritmias supraventriculares em alguns pacientes, provavelmente por alterações de condução causadas pela sutura de veia pulmonar-atrial.

Prognóstico

As taxas de sobrevida dos pacientes são

  • Em 1 ano: 84% com enxertos de doadores vivos e 83% com enxertos de doadores mortos.

  • Em 5 anos: 34% com enxertos de doadores vivos e 46% com enxertos de doadores falecidos.

A mortalidade é mais elevada nos pacientes com hipertensão pulmonar primária, fibrose pulmonar idiopática e/ou sarcoidose e menor nos pacientes com DPOC e deficiência de alfa 1 antitripsina. A taxa de mortalidade é mais elevada em transplante de um único pulmão do que em transplante duplo.

As causas mais comuns de morte são

  • No 1º mês: falência primária do enxerto, lesão por isquemia e reperfusão e infecção (p. ex., pneumonia), excluindo citomegalovírus.

  • Entre 1 mês e 1 ano: infecção

  • Após 1 um ano: bronquiolite obliterante

Os fatores de taxa de mortalidade incluem incompatibilidade para CMV (doador positivo, receptor negativo), incompatibilidade de HLA-DR, diabetes e necessidade anterior de ventilação mecânica ou de suporte inotrópico.

Raramente, a doença original, em particular em alguns distúrbios pulmonares intersticiais, recorre. Essa recorrência prejudica um pouco a capacidade de fazer exercícios por causa da resposta hiperventilatória.

A taxa total de sobrevida em 1 ano após o transplante de coração-pulmão é cerca de 80% para os pacientes e os enxertos.

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