Nos Estados Unidos, cerca de metade das gestações são involuntárias. Cerca de 40% das gestações não planejadas terminam em aborto induzido; cerca de 90% dos procedimentos são feitos durante o 1º trimestre de gestação.
Nos Estados Unidos, o aborto de um feto pré-viável é regulamentado por restrições estaduais específicas (p. ex., períodos de espera obrigatórios, restrições quanto à idade gestacional). Em países onde o aborto é legal, o aborto geralmente é seguro e as complicações são raras. Em todo o mundo, 13% das mortes maternas são secundárias ao aborto induzido inseguro (1), e a maioria arrasadora dessas mortes ocorre em países onde o aborto é ilegal.
A gestação deve ser confirmada antes de o aborto ser induzido. Muitas vezes, a idade gestacional é estabelecida por ultrassonografia, mas às vezes história e exame físico podem confirmar com precisão a idade gestacional durante o 1º trimestre. Deve-se considerar uma avaliação mais profunda se a mulher estiver no 2º trimestre e tiver fatores de risco de complicações, por exemplo, placenta baixa ou placenta anterior mais história de cicatriz uterina.
Pode-se confirmar a realização de um aborto induzido pela observação direta da remoção do conteúdo uterino ou por meio da ultrassonografia utilizada durante o procedimento. Se não for utilizada ultrassonografia durante o procedimento, pode-se confirmar a interrupção da gestação medindo os níveis séricos quantitativos de beta-gonadotropina coriônica humana (beta-hCG) antes e depois do procedimento; uma redução > 50% após 1 semana confirma a interrupção.
Deve-se administrar antibióticos eficazes contra infecções do aparelho reprodutivo (incluindo infecção por clamídia) para a paciente no dia do aborto. Tradicionalmente, doxiciclina é utilizada; 200 mg são administrados antes do procedimento. Após o procedimento, imunoglobulina Rho(D) é administrada para mulheres com tipo sanguíneo Rh negativo.
Abortos no primeiro trimestre muitas vezes exigem apenas anestesia local, mas os médicos treinados no uso da anestesia também podem oferecer sedação. Para abortos tardios, sedação mais profunda é geralmente necessária.
Pode-se iniciar a contracepção (todas as formas) depois do aborto induzido antes de 28 semanas de gestação.
Referência
1. Ahman E, Shah IH: New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
Métodos de aborto induzido
Métodos comuns de indução de aborto são
Evacuação instrumental do útero depois de dilatação do colo do útero
Indução médica (fármacos para estimular as contrações uterinas)
O método utilizado depende em parte da idade gestacional. Pode-se utilizar drenagem instrumental para a maioria das gestações. Pode-se utilizar fármacos para gestações com < 11 semanas ou > 15 semanas. O aborto medicamentoso realizado antes de 11 semanas pode ser feito em ambulatório. Deve-se observar as pacientes submetidas a aborto medicamentoso após 11 semanas porque pode ocorrer sangramento intenso.
A cirurgia uterina (histerotomia ou histerectomia) é o último recurso, sendo geralmente evitada, e está associada a taxas mais altas de mortalidade. A histerotomia também causa uma cicatriz uterina, que pode se romper em gestações subsequentes.
Esvaziamento instrumental
Tipicamente em < 14 semanas, dilatação e curetagem por sucção (D & C) são utilizadas, geralmente com cânulas de sucção de grande diâmetro inseridas no útero.
Em < 9 semanas, aspiração manual intra uterina (AMIU) pode ser utilizada. Dispositivos de AMIU são portáteis, não necessitam de uma fonte elétrica e são mais silenciosos do que os dispositivos de aspiração elétrica a vácuo (AEV). AMIU também pode ser utilizada para controlar o aborto espontâneo durante a gestação precoce. Após 9 semanas, AVE é utilizada; ela envolve a conexão de uma cânula a uma fonte elétrica a vácuo.
Com 14 a 24 semanas, geralmente utiliza-se dilatação e esvaziamento (D & E). Fórceps são utilizados para desmembrar e remover o feto, e uma cânula de sucção é utilizada para aspirar o líquido amniótico, placenta e fragmentos do feto. D & E requer mais habilidade e exige mais treinamento do que os outros métodos de esvaziamento instrumental.
Com frequência utilizam-se dilatadores cervicais mecânicos progressivamente mais largos para dilatar a colo do útero antes do procedimento. Mas dependendo da idade gestacional e paridade, em vez disso os médicos podem precisar utilizar outro tipo de dilatador ou além de dilatadores afunilados para minimizar os danos cervicais que os dilatadores afunilados podem causar. As opções incluem
O análogo da prostaglandina E1 (misoprostol)
Dilatadores osmóticos como laminaria (hastes de algas secas)
Misoprostol dilata a colo do útero estimulando a liberação de prostaglandina. Misoprostol é geralmente administrado por via vaginal ou bucal 2 a 4 horas antes do procedimento.
Dilatadores osmóticos podem ser inseridos na colo do útero e mantidos por 4 horas ≥ (muitas vezes durante a noite se a gestação é > 18 semanas). Dilatadores osmóticos são geralmente utilizados em > 16 a 18 semanas.
Aborto medicamentoso
O aborto medicamentoso pode ser utilizada para gestações com < 11 semanas ou > 15 semanas. Se as pacientes têm anemia grave, a indução medicamentosa em > 15 semanas só deve ser feita em um hospital de modo que a transfusão sanguínea esteja prontamente disponível.
Nos Estados Unidos de 2014 a 2017, o aborto medicamentoso representou 53% dos abortos realizados em < 11 semanas (1).
Para gestações com < 10 semanas, os esquemas incluem a mifepristona, um bloqueador do receptor de progesterona (RU 486), e um análogo da misoprostol, prostaglandina E1, como a seguir:
Mifepristona 200 mg por via oral, seguida de misoprostol 800 mcg por via bucal em 24 a 48 horas (para gestações de 9 a 11 semanas, uma dose adicional de misoprostol 800 mcg por via bucal é tomada 4 horas após a dose inicial de misoprostol)
Tanto a mifepristona como o misoprostol podem ser autoadministrados pela paciente e não precisam ser administrados em uma clínica ou hospital.
Mifepristona, 200 mg, e uma dose de misoprostol, 800 mcg, são cerca de 95% eficazes em gestações de 8 a 9 semanas e 87 a 92% eficazes em gestações > 9 a 11 semanas (2). A eficácia após 9 semanas de gestação é melhor com uma dose adicional de 800 mcg de misoprostol.
Pode-se confirmar a resolução da gravidez por um dos seguintes:
Acompanhamento por ultrassom
Medição dos níveis de beta-hCG no dia da administração e 1 semana mais tarde
Teste de gravidez na urina 5 semanas após a administração
Depois de 15 semanas, a indução medicamentosa é feita em uma clínica ou hospital. O pré-tratamento com mifepristona, 200 mg, 24 a 48 horas antes da indução reduz os tempos de indução. Prostaglandinas são utilizadas para induzir aborto. As opções incluem
Supositórios vaginais de prostaglandina E2 (dinoprostona)
Comprimidos vaginais e bucais de misoprostol
Injeções IM de prostaglandina F2alfa (dinoprosta trometamina)
A dose típica de misoprostol é 600 a 800 mcg via vaginal, seguida de 400 mcg via bucal de a cada 3 horas para até 5 doses. Ou dois comprimidos intravaginais de misoprostol, 200 mcg, a cada 6 horas podem ser utilizados; o aborto ocorre em 48 horas em praticamente 100% dos casos.
Os efeitos adversos das prostaglandinas incluem náuseas, vômitos, diarreia, hipertermia, rubor facial, sintomas vasovagais, broncoespasmo e diminuição do limiar convulsivo.
Referências sobre métodos
1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
2. Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014. Perspect Sex Reprod Health 49(1):17-27, 2017. doi:10.1363/psrh.12015
Complicações do aborto induzido
As complicações são raras com o aborto legal (complicações graves em < 1%; mortalidade em < 1 em 100.000). As taxas de complicações aumentam conforme o avanço da idade gestacional. As complicações gerais são mais elevadas do que aquelas com contracepção; no entanto, as taxas são 14 vezes mais baixas do que aquelas após o parto de um lactente a termo, e as taxas diminuíram nas últimas décadas.
As complicações precoces graves incluem
Perfuração do útero (0,1%) ou, com menos frequência, perfuração do intestino ou outro órgão causada por um instrumento
Hemorragia grave (0,06%), que pode resultar de trauma ou atonia uterina
Lacerações do colo do útero (0,1 a 1%), que tipicamente são rupturas superficiais do tenáculo, mas que podem ser mais graves e exigir reparo
A anestesia geral ou local raramente causa complicações graves.
As complicações tardias mais comuns incluem
Sangramento e infecção significativa (0,1 a 2%)
Complicações tardias geralmente ocorrem porque fragmentos placentários são retidos. Com a ocorrência de um sangramento ou a suspeita de uma infecção, uma ultrassonografia pélvica deve ser feita; fragmentos placentários retidos podem ser vistos em um exame de ultrassom. Inflamação leve é esperada, mas, se a infecção for moderada ou grave, pode ocorrer peritonite ou sepse. A esterilidade pode resultar de uma sinequia na cavidade endometrial (síndrome de Asherman) ou fibrose tubária por infecção. A dilatação forçada da colo do útero em gestações mais avançadas pode contribuir para incompetência cervical. Entretanto, com técnicas baseadas em evidências, incluindo sucção suave e preparação cervical adequada, não é de se esperar que o aborto induzido aumente os riscos durante as gestações subsequentes.
Normalmente, não há complicações psicológicas, mas podem ocorrer em mulheres que
Tiveram sintomas psicológicos antes da gestação
Teve uma importante ligação afetiva com a gestação
Ter apoio social limitado ou sentir-se estigmatizada pela sua rede de suporte
Pontos-chave
Cerca de 40% das gestações não desejadas terminam em aborto induzido.
Os métodos comuns de aborto são evacuação instrumental do útero após dilatação cervical ou indução medicamentosa (para induzir contrações uterinas).
Antes de o aborto ser feito, confirmar a gestação e, se positiva, determinar a idade gestacional com base na história, exame físico e/ou ultrassonografia.
Para a evacuação instrumental, geralmente utiliza-se D & C para sucção em < 14 semanas de gravidez e D & E em 14 a 24 semanas, precedida de dilatação cervical utilizando misoprostol ou dilatadores osmóticos (p. ex., laminaria).
Para a indução medicamentosa, administrar mifepristona < 11 de gravidez, seguida de misoprostol; após a 15ª semana de gravidez, pré-tratamento com mifepristona, então administrar uma prostaglandina (p. ex., dinoprostona por via vaginal, misoprostol por via vaginal e oral, prostaglandina F2alfa IM ou misoprostol por via vaginal).
Complicações graves (p. ex., perfuração uterina, sangramento grave, infecção grave) ocorrem em < 1% dos abortos.
