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Manual MSD

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Câncer ovariano

Por

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Última modificação do conteúdo fev 2019
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Recursos do assunto

O câncer de ovário é geralmente fatal por que muitas vezes está avançado quando é diagnosticado. Os sintomas geralmente estão ausentes em estádios iniciais e inespecíficos em estádios avançados. A avaliação é feita quase sempre por ultrassonografia, TC ou RM, e dosagem dos marcadores tumorais (p. ex., CA 125). O diagnóstico é feito por análise histológica. O estadiamento é cirúrgico. O tratamento requer histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, remoção da maior parte possível do tecido afetado (citorredução) e, a menos que o câncer esteja localizado, quimioterapia.

Nos EUA, o câncer de ovário é o 2º câncer ginecológico mais comum (afetando cerca de 1/70 mulheres). É a 5ª causa principal de mortes relacionadas ao câncer em mulheres e, nos EUA, estima-se que causará 22.530 novos casos e 13.980 mortes em 2019. A incidência é maior em países desenvolvidos.

Etiologia

O câncer de ovário afeta principalmente as mulheres em perimenopausa e pós-menopausa.

O risco de câncer de ovário aumenta por

  • História de câncer de ovário em um parente de 1º grau

  • Nuliparidade

  • Idade fértil atrasada

  • Menarca precoce

  • Menopausa atrasada

  • História pessoal ou familiar de câncer endometrial, de mama ou de cólon

O risco diminui por

  • Uso de contraceptivos orais

É provável que 5 a 10% dos casos de câncer de ovário estejam relacionados a mutações no gene autossômico dominante BRCA, o qual está associado a 50 a 85% do risco de vida no desenvolvimento do câncer de mama. Mulheres com mutações no gene BRCA1 têm risco de vida de 20 a 40% de desenvolvimento de câncer de ovário; o risco entre as mulheres com mutações no BRCA2 aumenta menos. A incidência dessas mutações é mais alta em judeus asquenazes do que na população em geral. As mutações em vários outros genes, incluindo TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1 e MSH2, foram associadas a câncer de mama e/ou ovário hereditário.

A disgenesia gonádica XY predispõe ao câncer de ovário de células germinativas.

Patologia

Os cânceres de ovário são histologicamente diversificados (ver tabela Tipos de cânceres de ovário).

Pelo menos 80% dos cânceres de ovário se originam no epitélio; 75% desses cânceres são cistoadenocarinomas serosos e cerca de 10% são carcinomas mucinosos invasivos. Na apresentação, quase 27% das pacientes com cânceres ovarianos do epitélio em estágio I têm histologia mucinosa, mas < 10% nos estádios III e IV têm.

Cerca de 20% dos cânceres ovarianos se originam em células germinativas primárias ou nos cordões sexuais e células estromais ou são metástases ovarianas (mais comumente, da mama ou do trato gastrointestinal). Células germinativas cancerosas geralmente ocorrem em mulheres com < 30 anos.

Tabela
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Tipos de cânceres ovarianos

Origem

Tipos

Epitélio

Tumor de Brenner

Carcinomas de células claras

Carcinomas endometrioides

Carcinomas mucinosos

Cistadenomas serosos (em geral, o mais comum)

Carcinomas de células transicionais

Carcinomas não classificados

Células germinativas primárias

Coriocarcinomas

Disgerminomas

Carcinomas embrionários

Tumores do seio endodérmico

Teratomas imaturos

Poliembrioma

Cordões sexuais e células estromais

Tumores da granulosa-teca

Tumor de células de Sertoli-Leydig

Metástases

Câncer de mama

Câncer do trato gastrointestinal

Câncer de ovário se dissemina por

  • Extensão direta

  • Esfoliação das células na cavidade peritoneal (semeadura peritoneal)

  • Disseminação linfática para a pelve e em torno da aorta

  • Menos frequentemente, por via hematológica ao fígado ou pulmões

Sinais e sintomas

O câncer ovariano precoce é geralmente assintomático; uma massa anexial, com frequência sólida, irregular, fixa, e pode ser descoberta casualmente. Os exames pélvico e retovaginal normalmente detectam nodularidade difusa. Poucas mulheres apresentam forte dor abdominal secundária à torção da massa ovariana.

A maioria das mulheres com câncer em estágio avançado apresenta sintomas inespecíficos (p. ex., dispepsia, distensão abdominal, saciedade precoce, dor causada por gases e/ou dor lombar). Posteriormente, geralmente ocorrem dor pélvica, anemia, caquexia e distensão abdominal por aumento do ovário ou ascite.

Os tumores de células germinativas ou estromais podem apresentar efeitos funcionais (p. ex., hipertireoidismo, feminização, virilização).

Diagnóstico

  • Ultrassonografia (para suspeita de cânceres em estádios iniciais) ou TC ou RM (para suspeita de cânceres em estádios avançados)

  • Marcadores tumorais (p. ex., antígeno do câncer [CA] 125)

  • Estadiamento cirúrgico

Suspeita-se de câncer de ovário em mulheres com o seguinte:

  • Massas anexiais inexplicáveis

  • Distensão abdominal inexplicável

  • Mudanças em hábitos intestinais

  • Perda ponderal não intencional

  • Inexplicável dor abdominal

Uma massa ovariana é mais provável de ser câncer em mulheres idosas. Cistos benignos funcionais podem simular células germinativas funcionais ou tumores estromais em mulheres mais jovens.

Uma massa pélvica e ascite frequentemente indicam câncer de ovário, mas, por vezes, indicam síndrome de Meigs (um fibroma benigno com ascite no hidrotórax direito).

Exames de imagem

Se existe a suspeita de câncer em estádio inicial, a ultrassonografia é feita em primeiro lugar; os seguintes achados sugerem presença de câncer:

  • Um componente sólido

  • Excrescências superficiais

  • Tamanho > 6 cm

  • Formato irregular

  • Baixa resistência vascular detectada por estudos de fluxo transvaginal com Doppler

Se existe a suspeita de câncer em estádio avançado (p. ex., baseada em ascite, distensão abdominal ou nodularidade, ou fixação detectada durante o exame físico), TC ou RM é feita geralmente antes da cirurgia para determinar a extensão de câncer.

Marcadores tumorais

Marcadores tumorais, incluindo a subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG), DHL, alfa-fetoproteína, inibina e CA 125, são normalmente medidos em pacientes jovens, com maior risco de tumores não epiteliais (p. ex., células germinativas, tumores estromais). Em pacientes na perimenopausa e pós-menopausa, somente o CA 125 é medido, porque na maioria das vezes os cânceres de ovário nessa faixa etária são tumores epiteliais. O CA 125 está elevado em 80% dos cânceres de ovário epiteliais, mas pode estar moderadamente elevado em endometriose, doença inflamatória pélvica, gestação, miomas, inflamação do peritônio ou em câncer do ovário não peritoneal.

Uma mista sólida e cística massa pélvica em mulheres na pós-menopausa, especialmente se o CA 125 estiver elevado, indica câncer de ovário.

Biópsia

A biópsia não é recomendada rotineiramente, a menos que a paciente não seja candidata à intervenção cirúrgica. Nesses casos raros, amostras são obtidas por biópsia com agulha para massas ou aspiração de líquido ascítico com agulha.

Para massas que aparecem como benignas na ultrassonografia, a análise histológica não é requerida, e a ultrassonografia é repetida após 6 semanas. Entre as massas benignas que aparecem, incluem-se teratomas císticos benignos (cistos dermoides), cistos foliculares e endometriomas.

Estadiamento

Câncer de ovário suspeito ou confirmado é estadiado cirurgicamente (ver tabela Estadiamento cirúrgico da FIGO para câncer de ovário, trompa de Falópio e peritôneo).

Tabela
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Estadiamento cirúrgico da FIGO para câncer de ovário, trompa de Falópio e peritôneo

Estágio

Descrição

I

Tumor limitado aos ovários ou às trompas de Falópio

  • IA

Tumor limitado a um ovário (cápsula intacta) ou superfície da trompa de Falópio; nenhuma célula maligna no líquido ascítico ou nos lavados peritoneais

  • IB

Tumor limitado a um ou ambos os ovários (cápsula intacta) ou trompas de Falópio; nenhum tumor na superfície externa do ovário ou trompa de Falópio; e nenhuma célula maligna no líquido ascítico ou nos lavados peritoneais

  • IC

Tumor limitado a um ou ambos os ovários ou às trompas de Falópio, mais qualquer um dos seguintes:

  • IC1

  • Extravasamento cirúrgico

  • IC2

  • Cápsula rompida antes da cirurgia ou tumor na superfície do ovário ou trompa de Falópio

  • IC3

  • Células malignas no líquido ascítico ou em lavados peritoneais

II

Tumor envolvendo um ou ambos os ovários ou trompas de Falópio com extensão pélvica (abaixo da borda pélvica) ou câncer peritoneal primário

  • IIA

Extensão e/ou implantes no útero, trompas de Falópio e/ou ovários

  • IIB

Extensão e/ou implantes em outros tecidos intraperitoneais pélvicos

III

Tumor envolvendo um ou ambos os ovários ou trompas de Falópio ou câncer peritoneal primário com metástases peritoneais confirmadas microscopicamente fora da pelve e/ou metástase nos linfonodos retroperitoneais

  • IIIA

Linfonodos retroperitoneais positivos, com ou sem metástases peritoneais microscópicas que se estendem para além da pelve

  • IIIA1

Somente linfonodos retroperitoneais positivos (comprovados histologicamente)

  • IIIA1 (I)

Metástases ≤ 10 mm na maior dimensão

  • IIIA1 (II)

Metástase > 10 mm na maior dimensão

  • IIIA2

Envolvimento peritoneal microscópico extrapélvico (para além da borda pélvica), com ou sem linfonodos retroperitoneais positivos

  • IIIB

Metástases peritoneais macroscópicas que se estendem para além da pelve e têm 2 cm de diâmetro na maior dimensão, com ou sem linfonodos retroperitoneais positivos

IIIC

  • IIIC

Metástases peritoneais macroscópicas que se estendem para além da pelve e têm > 2 cm na maior dimensão, com ou sem comprometimento dos linfonodos retroperitoneais (como extensão do tumor à cápsula hepática e à esplênica sem atingir o parênquima de nenhum dos órgãos)

IV

metástases à distância

  • IVA

Derrame pleural com citologia positiva

  • IVB

Metástase parenquimatosa hepáticas ou esplênicas e/ou metástases em órgãos extra-abdominais (incluindo linfonodos inguinais e linfonodos fora da cavidade abdominal) e/ou envolvimento transmural do intestino

Adaptado de staging established by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2017.

Se existe a suspeita de câncer em estádio inicial, o estadiamento pode ser feito por laparoscopia ou cirurgia laparoscópica auxiliada por robô. Caso contrário, uma incisão na linha média abdominal, que permite um acesso adequado à parte superior, é necessária. Toda a superfície peritoneal, hemidiafragmas e vísceras abdominais e pélvicas são inspecionadas e palpadas. Lavagens da pelve, biópsias das goteiras abdominais e recessos diafragmáticos são obtidas, sendo feitas múltiplas biópsias do peritônio nas partes central e lateral da pelve e no abdome. Para câncer em estádio inicial, o omento infracólico é removido, e os linfonodos pélvicos e para-aórticos são amostrados.

Os cânceres também são classificados histologicamente de 1 (menos agressivo) a 3 (mais agressivo). A classificação mais recente distingue cânceres ovarianos epiteliais como de baixo grau (grau 1) ou de alto grau (grau 2 ou 3).

Triagem

Não há teste de triagem para câncer de ovário. Entretanto, mulheres com um risco hereditário conhecido, como aquelas com mutações BRCA, deve ser acompanhadas atentamente.

Embora os dados de grandes estudos indiquem que o CA 125 tem alta especificidade (até 99,9% em um estudo), a sensibilidade é apenas moderada (71% em um estudo) e o valor preditivo positivo é baixo; assim, CA 125 não é recomendado como teste de triagem para mulheres assintomáticas com risco médio. A triagem de mulheres assintomáticas com ultrassonografia e a medida de CA 125 sérico podem detectar alguns casos de câncer no ovário, mas não apresenta melhora nos resultados de rastreamento e no prognóstico, mesmo em subgrupos de alto risco (incluindo mulheres com mutações no BRCA).

Entretanto, as mulheres devem ser submetidas à triagem para anormalidades do gene BRCA, se o sua história familiar incluir qualquer um dos seguintes:

  • Diagnóstico de câncer de ovário, antes de 40 anos, em algum parente em 1º grau.

  • Diagnóstico de câncer de mama e ovário em apenas um parente e 1º grau, se um dos cânceres foi diagnosticado antes da idade de 50 anos

  • Dois casos de câncer de ovário em parentes em 1º e 2º graus da mesma linhagem

  • Dois casos de câncer de mama e um caso de câncer de ovário em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem

  • Um caso de câncer de mama e um caso de câncer de ovário em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se o câncer de mama foi diagnosticado antes dos 40 anos, ou o câncer de ovário foi diagnosticado antes dos 50 anos

  • Dois casos de câncer de mama em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se ambos os casos foram diagnosticados antes dos 50 anos

  • Dois casos de câncer de mama em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se um deles foi diagnosticado antes dos 40 anos

Além disso, se mulheres judias asquenazes tiverem um membro da família com diagnóstico de câncer de mama antes dos 50 anos de idade ou com câncer de ovário, a triagem para anormalidades no gene BRCA deve ser considerada.

Prognóstico

As taxas de sobrevida em 5 anos com o tratamento são

  • Estágio I: 85 a 95%

  • Estágio II: 70 a 78%

  • Estágio III: 40 a 60%

  • Estágio IV: 15 a 20%

O prognóstico é pior quando o grau do tumor é mais alto ou a cirurgia não pode remover todos os tecidos visualmente envolvidos; nesses casos, o prognóstico é melhor quando os tecidos envolvidos podem ser reduzidos a < 1 cm de diâmetro ou, idealmente, a uma quantidade residual microscópica (cirurgia citoredutora).

Nos estádios III e IV a taxa de recorrência é de aproximadamente 70%.

Tratamento

  • Geralmente, histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral

  • Cirurgia citorredutora

  • Geralmente, quimioterapia pós-operatória com carboplatina e paclitaxel

Em geral, indicam-se histerectomia e a salpingo-ooforectomia, exceto para o estádio I não epitelial ou cânceres ovarianos epiteliais unilaterais de baixo grau em pacientes jovens; pode-se preservar a fertilidade não removendo o ovário e útero não afetados.

Em pacientes com disseminação extensa, a cirurgia não é indicada ou pode ser adiada se tiverem um ou mais dos seguintes:

  • Múltiplas metástases hepáticas

  • Linfadenopatia na porta hepatis

  • Linfonodos suprarrenais para-aórticos

  • Doença mesentérica difusa

  • Evidências de doença pulmonar pleural ou do parênquima

Essas pacientes são tratadas com quimioterapia neoadjuvante (p. ex., carboplatina mais paclitaxel) Cirurgia às vezes pode ser feita após a quimioterapia inicial.

Quando histerectomia e salpingo-oofrectomia bilateral são feitas, todos os tecidos visivelmente afetados são removidos cirurgicamente (citorredução), se possível. A citorredução está associada a maior tempo de sobrevida; o volume de doença residual remanescente após a citorredução correlaciona-se inversamente com o tempo de sobrevida. Citorredução pode ser

  • Completa: citorredução para doença não macroscopicamente visível

  • Ótima: citorredução com doença residual que tem ≤ 1 cm de diâmetro máximo do tumor, conforme definido pelo Gynecologic Oncology Group

  • Sub-ótima: citorredução com nódulos tumorais > 1 cm remanescentes

A cirurgia citorredutora para câncer de ovário geralmente consiste em

  • Omentectomia supracólica, ás vezes com ressecção retossigmoide (normalmente com reanastomose primária)

  • Decapagem peritoneal radical

  • Ressecção do peritônio diafragmático ou esplenectomia

Previsão da viabilidade da citorredução

Como a citorredução está associada ao aumento da sobrevida, é importante conseguir prever quando a citorredução não causa doença residual, mas isso é difícil; não há critérios uniformes.

A citorredução ótima é menos provável se os pacientes têm:

  • Estado de baixo desempenho

  • Idade > 60 anos

  • Estado físico 3 ou 4 da American Society of Anesthesiologists

  • Comorbidades médicas

  • Estado nutricional deficiente

  • Doença extra-abdominal

  • Tumor de grande volume

  • Envolvimento do intestino grosso

  • Metástases nos linfonodos retroperitoneais acima dos vasos renais > 1 cm na maior dimensão

  • Envolvimento do fígado parenquimatoso

  • CA 125 > 500 U/mL pré-operatório

Algoritmos baseados em resultados de imagens pré-operatórias (p. ex., TC, RM, PET/TC) para avaliar a citorredução ótima não foram reprodutíveis de forma confiável.

Laparoscopia diagnóstica antes da laparotomia pode evitar que os pacientes passem por uma laparotomia desnecessária, resultando em citorredução sub-ótima. A laparoscopia permite que os médicos façam uma biópsia do tecido, produzam um diagnóstico definitivo e analisem a amostra da biópsia. Assim, pacientes que não são candidatas à citorredução podem iniciar o tratamento quimioterápico mais cedo. Achados laparoscópicos indicando que é improvável a citorredução ótima incluem

  • Bolo omental

  • Carcinomatose peritoneal ou diafragmática extensa

  • Retração mesentérica

  • Infiltração intestinal e estomacal

  • Metástase superficial do baço e/ou do fígado

A classificação de Fagotti, baseada em 7 achados laparoscópicos, pode ajudar a prever a probabilidade da citorredução ideal em pacientes com câncer de ovário avançado (ver tabela Cálculo da classificação de Fagotti para prever a probabilidade de citorredução ótima). Esse sistema de pontuação atribui um valor de 0 ou 2, dependendo de a doença estar presente em determinados locais. Se a classificação das pacientes é ≥ 8, é muito improvável citorredução ótima. Se a classificação for < 8, são consideradas candidatas à cirurgia citorredutora.

Tabela
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Cálculo do classificação de Fagotti para prever a probabilidade de citorredução ótima

Característica laparoscópica

Classificação

0

2

Carcinomatose peritoneal

Carcinomatose envolvendo uma área limitada (ao longo da goteira parieto-cólica ou do peritônio pélvico) e removível cirurgicamente por peritonectomia

Comprometimento peritoneal massivo irressecável com padrão miliar de distribuição

Envolvimento diafragmático

Nenhuma carcinomatose infiltrante e nenhum nódulo confluente na maior parte da superfície diafragmática

Carcinomatose infiltrante generalizada ou nódulos confluentes na maior parte da superfície diafragmática

Envolvimento mesentérico

Não há grandes nódulos infiltrados e nenhum envolvimento da raiz do mesentério (movimento dos segmentos intestinais não está limitado)

Grandes nódulos infiltrantes ou envolvimento da raiz do mesentério indicado por movimento limitado dos segmentos intestinais

Envolvimento omental

Nenhuma difusão do tumor observada ao longo do omento até a grande curvatura do estômago

Difusão tumoral observada ao longo do omento até a grande curvatura do estômago

Infiltração intestinal

Nenhuma suposta ressecção intestinal e nenhuma carcinomatose miliar observada nas alças intestinais

Suposta ressecção intestinal ou carcinomatose miliar observada em alças

Infiltração estomacal

Nenhum envolvimento neoplásico óbvio da parede gástrica

Comprometimento neoplásico óbvio da parede gástrica

Metástases hepáticas

Nenhuma lesão superficial

Qualquer lesão superficial

Atribui-se um valor de 0 ou 2 dependendo de a doença estar presente nesses locais. Se a classificação das pacientes é ≥ 8, é muito improvável citorredução ótima. Se a classificação for < 8, são consideradas candidatas à cirurgia citorredutora.

Adaptado de Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F, et al: Prospective validation of a laparoscopic predictive model for optimal cytoreduction in advanced ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 199:642, e1-642.e6, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2008.06.052.

Tratamento pós-operatório

O tratamento pós-operatório do câncer de ovário depende do estádio e do grau (ver tabela Tratamento pós-operatório do câncer de ovário por estádio e tipo).

Tabela
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Tratamento pós-operatório de câncer no ovário por estádio e tipo

Estádio e tipo

Tratamento

Adenocarcinoma epitelial em estádio IA ou B/grau 1

Sem terapia pós-operatória

Cânceres em estádio IA ou B/grau 2 ou 3

Cânceres em estádio II

6 sessões de quimioterapia (geralmente, paclitaxel e carboplatina)

Câncer em estádio III

6 sessões de quimioterapia* para estádio IA ou B/grau 2 ou 3

Considerar cisplatina e paclitaxel intraperitoneais

Câncer em estádio IV

Raramente, radioterapia

Tumores de células germinativas

Tumores estromais em estádio II ou III

Com mais frequência, quimioterapia combinada, em geral, bleomicina, cisplatina e etoposida

*A quimioterapia intraperitoneal com cisplatina e paclitaxel resulta em maiores chances de sobrevida do que a quimioterapia IV mas pode ter uma taxa maior de complicações.

Mesmo que a quimioterapia resulte em uma resposta clínica completa (exame físico normal, CA 125 normal e TC negativa de abdome e pelve), aproximadamente 50% das pacientes com câncer em estádios III ou IV têm tumores residuais. Dentre as pacientes com elevação persistente de CA 125, 90 a 95% têm tumor residual. A taxa de recorrência em pacientes com resposta clínica completa após a quimioterapia inicial (6 sessões de carboplatina e paclitaxel) é de 60 a 70%.

Se o câncer recomeçar ou progredir após quimioterapia efetiva, a quimioterapia é reiniciada. Outros fármacos úteis podem incluir doxorrubicina lipossomal, docetaxel, paclitaxel, gencitabina, bevacizumabe e uma combinação de ciclofosfamida mais bevacizumabe ou gemcitabina mais cisplatina. A terapia com agentes biológicos está sob estudo.

Prevenção

Para pacientes com mutações no gene BRCA1 ou BRCA2, o risco de câncer de ovário e, em menor grau, de mama é reduzido se for feita salpingo-ooforectomia profilática antes de se completar o período fértil. O risco de câncer parece ser menor com essa abordagem do que com vigilância. Pacientes com mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2 devem ser encaminhadas a um oncologista ginecológico para aconselhamento.

Pontos-chave

  • O câncer de ovário afeta principalmente as mulheres na perimenopausa e pós-menopausa; nuliparidade, fertilidade atrasada, menarca precoce, menopausa atrasada e certos marcadores genéticos aumentam o risco.

  • Os sintomas iniciais (p. ex., dispepsia, distensão abdominal, saciedade precoce, dor causada por gases e/ou dor lombar) são inespecíficos.

  • Se houver suspeita de câncer, primeiro fazer TC (às vezes seguida de TC ou RM), medir os marcadores tumorais (p. ex., CA 125) e estadiar cirurgicamente os tumores.

  • Fazer a triagem das mulheres assintomáticas com ultrassonografia e/ou CA 125 não é útil a menos que o risco de mutações no BRCA seja alto.

  • Laparoscopia diagnóstica antes da laparotomia pode evitar que as pacientes passem por laparotomia desnecessária que resulta em citorredução sub-ótima.

  • Tipicamente, o tratamento é histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, cirurgia citorredutora seguida por quimioterapia (p. ex., paclitaxel e carboplatina).

Informações adicionais

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