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Disfunção ovulatória

Por

Robert W. Rebar

, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Última modificação do conteúdo jan 2019
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Disfunção ovulatória é anormalidade, irregularidade (com ≤ 9 menstruações/ano) ou ausência de ovulação. A menstruação geralmente está ausente ou irregular. O diagnóstico normalmente é possível pela história pessoal, confirmado pela medida dos níveis hormonais ou por ultrassonografia pélvica seriada. O tratamento é indução da ovulação por clomifeno ou outros fármacos.

Etiologia

A disfunção ovulatória crônica em mulheres na pré-menopausa é mais comumente causada por

Mas ela tem muitas outras causas, incluindo

Sinais e sintomas

Suspeita-se de disfunção ovulatória quando a menstruação está ausente, é irregular ou não é precedida de sintomas como mastalgia, distensão abdominal baixa ou alterações no humor (coletivamente chamadas molimina).

Diagnóstico

  • História menstrual

  • Às vezes, monitoramento da temperatura corporal basal

  • Ultrassonografia, medição dos hormônios séricos ou urinários

Anovulação é muitas vezes aparente com base na história menstrual.

A medição matutina diária da temperatura corporal pode ajudar a determinar se e quando a ovulação está ocorrendo. No entanto, esse método é frequentemente impreciso.

Métodos mais precisos incluem

  • Testes que podem ser realizados em casa, que detectam aumento na excreção urinária do LH 24 a 36 h antes da ovulação (exigindo testes diários por vários dias por volta do meio do ciclo, geralmente próximo ou 9º dia depois do ciclo)

  • Ultrassonografia pélvica, que é utilizada para monitorar a ruptura e o diâmetro do folículo ovariano (e também deve começar na fase folicular tardia)

  • Medição dos níveis séricos de progesterona e glicuronídeo de pregnanediol urinário (um metabólito urinário da progesterona)

Além desses métodos, níveis de progesteronasérica 3 ng/mL ( 9,75 nmol/L) ou níveis elevados do pregnanediol glicuronida na urina (medido, se possível, 1 semana antes do início da próxima menstruação) indicam que a ovulação acabou de ocorrer.

Caso haja ovulação irregular, devem-se avaliar desordens hipofisárias, hipotalâmicas ou ovarianas (p. ex., SOP).

Tratamento

  • Clomifeno ou letrozol

  • Possivelmente metformina, se o índice de massa corporal é 35

  • Gonadotrofinas, se o clomifeno mostrar-se ineficaz

A ovulação muitas vezes pode ser induzida por fármacos.

Clomifeno

Normalmente, a anovulação crônica não decorrente de hiperprolactinemia deve ser inicialmente tratada com o antiestrogênio citrato de clomifeno.

Clomifeno é mais eficaz quando a causa é a SOP. Inicia-se o clomifeno, 50 mg VO uma vez ao dia, entre o 3º e o 5º dia após o início do sangramento, o sangramento pode ter ocorrido espontaneamente ou ter sido induzido (p. ex., pela interrupção de progestina). O clomifeno é mantido por 5 dias. A ovulação geralmente ocorre em 5 a 10 dias (em média, 7) depois do último dia do clomifeno; ocorrendo a ovulação, a menstruação seguinte será 35 dias depois do episódio de sangramento.

A dose diária pode ser aumentada em 50 mg a cada ciclo até no máximo 200 mg/dose, conforme necessário para induzir a ovulação. O tratamento é mantido, conforme o necessário, por até 4 ciclos ovulatórios. A ovulação sob o uso de clomifeno ocorre em 75 a 80% das mulheres, mas a taxa de gestação é no máximo 40 a 50%.

Os efeitos adversos do clomifeno incluem rubor vasomotor (10%), distensão abdominal (6%), mastalgia (2%), náuseas (3%), sintomas visuais (1 a 2%) e cefaleias (1 a 2%). A gestação múltipla (principalmente gêmeos) ocorre em cerca de 5% dos casos e a síndrome da hiperestimulação ovariana em 1%. Cistos ovarianos são comuns. A associação anteriormente sugerida entre o clomifeno administrado por > 12 ciclos e o câncer de ovário ainda não foi confirmada.

Clomifeno não deve ser administrado a gestantes porque, teoricamente, pode causar defeitos genitais de nascimento.

Letrozol

Evidências indicam que em mulheres obesas com SOPC, é mais provável que o letrozol (um inibidor da aromatase) induza a ovulação do que o clomifeno (1). Dados recentes indicam que esse efeito também pode ocorrer em mulheres magras com SOPC. Nenhuma evidência indica que o letrozol é mais eficaz do que o clomifeno para causas da anovulação além de SOPC. O letrozol tem uma meia-vida muito mais curta que o clomifeno.

Inicia-se o letrozol, como o clomifeno, entre o 3º e o 5º dia após o início do sangramento. Inicialmente, as mulheres recebem 2,5 mg VO uma vez ao dia, durante 5 dias. Se a ovulação não ocorrer, a dose pode ser aumentada para 2,5 mg a cada ciclo até o máximo de 7,5 mg/dose.

Fadiga e tontura são os efeitos colaterais mais comuns do letrozol.

Letrozol não deve ser administrado a gestantes porque, teoricamente, pode causar defeitos genitais de nascimento.

Metformina

Para mulheres com SOPC, a metformina, 750 mg a 1000 mg VO bid, pode ser um adjuvante na indução da ovulação, particularmente se forem resistentes à insulina, como ocorre com muitas pacientes com SOPC. Entretanto, o clomifeno sozinho é mais eficaz que a metformina isolada e igualmente eficaz quanto metformina e clomifeno juntos. A metformina não é a terapia de primeira linha para mulheres com SOPC e que querem engravidar.

A metformina pode ser útil para mulheres com IMC > 35 e deve ser considerado o seu uso para mulheres com SOPC e intolerância à glicose.

Gonadotropinas exógenas

Para todas as mulheres com disfunção ovulatória e não responsivas ao clomifeno (ou letrozol, quando usado), pode-se utilizar gonadotrofinas humanas (preparações que contêm FSH puro ou recombinado e quantidades variáveis de HL). Muitas preparações IM ou por via subcutânea com eficácias similares estão disponíveis; tipicamente, contêm 75 UI de FSH ativo com ou sem HL ativo. Elas normalmente são dadas uma vez ao dia, a partir do 3º ao 5º dia após sangramento induzido ou espontâneo; idealmente, eles estimulam a maturação de 1 a 3 folículos, determinado por ultrassonografia, em 7 a 14 dias.

A ovulação é tipicamente desencadeada com gonadotropina coriônica humana (hCG), 5.000 a 10.000 UI IM depois da maturação folicular; os critérios para uso de hCG podem variar, mas geralmente pelo menos um folículo deve ter > 16 mm de diâmetro. Por outro lado, pode-se usar um agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) para desencadear a ovulação, especialmente em mulheres com alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana.

Embora o risco da síndrome de hiperestimulação ovariana em mulheres de alto risco seja menor quando um agonista de GnRH é usado para desencadear a ovulação, é mais seguro não desencadear a ovulação se as mulheres têm alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana ou gestação multifetal. Os fatores de risco de esses problemas incluem

  • Presença de > 3 folículos > 16 mm de diâmetro

  • Níveis de estradiol sérico pré-ovulatório acima de 1.500 pg/mL (ou, possivelmente, acima de 1.000 pg/mL) em mulheres com diversos folículos ovarianos pequenos.

Quando as gonadotrofinas exógenas são utilizadas de maneira apropriada, > 95% das mulheres tratadas com elas ovulam, mas a taxa de gestação é de apenas 50 a 75%.

Após a terapia com gonadotrofina, 10 a 30% das gestações bem-sucedidas são múltiplas.

A síndrome de hiperestimulação ovariana ocorre em 10 a 20% das pacientes; os ovários podem tornar-se maciçamente aumentados e o volume de líquido intravascular pode se deslocar para o espaço peritoneal, causando um potencial risco de ascite e de hipovolemia, que podem causar risco à vida. (Ver também the American Society for Reproductive Medicine guideline Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: A guideline.)

Tratamento da doença subjacente

As doenças subjacentes (p. ex., hiperprolactinemia) são tratadas.

Se a causa é amenorreia hipotalâmica, acetato de gonadorelina, um agonista de GnRH sintético, administrado em infusões IV pulsáteis, pode induzir a ovulação. Doses de 2,5 a 5 mcg em bolus (dose de pulso), regularmente de 60 a 90 minutos, são mais efetivas. O acetato de gonadorelina dificilmente causa gestação múltipla.

Como a gonadorelina não está mais disponível nos EUA, citrato de clomifeno é a primeira opção usada para tratar amenorreia hipotalâmica funcional, seguido de gonadotrofinas exógenas, se a indução da ovulação com clomifeno não tiver sido bem-sucedida.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • A causa mais comum de disfunção ovulatória em mulheres na pré-menopausa é a SOPC; outras causas incluem disfunção hipotalâmica e pituitária.

  • Diagnosticar a disfunção ovulatória com base na história menstrual, resultados de ultrassonografia pélvica e/ou medição da progesterona sérica e do glicuronídeo de pregnanodiol urinário.

  • Induzir a ovulação para a maioria das mulheres, geralmente com citrato de clomifeno ou letrozol.

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