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Anemia na gestação

Por

Lara A. Friel

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Última modificação do conteúdo abr 2020
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Normalmente, durante a gestação ocorre hiperplasia eritroide na medula óssea e assim a contagem de eritrócitos aumenta no sangue periférico. Entretanto, aumento desproporcional do volume plasmático resulta em hemodiluição (hidremia da gestação): o hematócrito (Hct) diminui de um valor entre 38 e 45%, em mulheres saudáveis que não são gestantes, para cerca de 34% durante a gestação tardia de feto único, e para cerca de 30% na gestação tardia multifetal. Assim, durante a gestação, anemia é definida como hemoglobina (Hb) < 10 g/dL (Hct < 30%). Se a hemoglobina for < 11,5 g / dL no início da gestação, as mulheres podem ser tratadas profilaticamente porque a hemodiluição subsequente geralmente a reduz a Hb para < 10 g/dL. Apesar da hemodiluição, a capacidade de transporte de oxigênio permanece normal por toda a gestação. O Hct normalmente aumenta imediatamente após o parto.

A anemia ocorre em mais de um terço das mulheres durante o 3º trimestre de gestação. As causas mais comuns são

Obstetras, após prévia consulta com um perinatologista, devem avaliar a anemia em pacientes grávidas que são Testemunha de Jeová (que provavelmente se recusam a receber transfusões de sangue) o mais rápido possível.

Sinais e sintomas

Os sintomas iniciais da anemia em geral são inexistentes ou inespecíficos (p. ex., fadiga, fraqueza, tonturas, dispneia leve ao esforço). Outros sinais e sintomas podem incluir palidez e, caso a anemia seja grave, taquicardia e hipotensão.

A anemia aumenta o risco de

Diagnóstico

  • Hemograma completo (HC), seguido de testes com base no valor corpuscular médio (VCM)

O diagnóstico da anemia começa com a contagem de eritrócitos; em geral, se a paciente apresentar anemia, os testes subsequentes irão basear-se no fato de o VCM estar baixo (< 79 fL) ou alto (> 100 fL):

  • Nas anemias microcíticas: a avaliação da deficiência de ferro (dosagem da ferritina sérica) e das hemoglobinopatias (eletroforese da hemoglobina). Caso os testes não sejam conclusivos e não haja resposta à terapia empírica, a consulta com um hematologista deve ser indicada.

  • Nas anemias macrocíticas: a avaliação é feita pela dosagem do ácido fólico sérico e dos níveis da vitamina B12.

  • Para anemia com causas mistas: é necessária avaliação para ambos os tipos.

Tratamento

  • Tratamento para reverter a anemia

  • Transfusão, como necessário para sintomas graves

O tratamento da anemia durante a gestação é direcionado para a inversão da anemia (ver abaixo).

Indica-se transfusão, se houver sintomas constitucionais graves (p. ex., tonturas, fraqueza, fadiga) ou sinais e sintomas cardiopulmonares (p. ex., dispneia, taquicardia, taquipneia) presentes; a decisão não se baseia apenas no Hct.

Dicas e conselhos

  • As decisões de transfusão não se baseiam no Hct, mas na gravidade dos sintomas.

Pontos-chave

  • A hemodiluição ocorre durante a gestação, mas a capacidade de transporte de oxigênio permanece normal por toda a gestação.

  • As causas mais comuns da anemia durante a gestação são deficiência de ferro e deficiência de ácido fólico.

  • A anemia aumenta o risco de parto prematuro e infecções pós-parto.

  • Se a hemoglobina for < 11,5 g/dL no início da gestação, considerar o tratamento profilático da gestante.

  • Tratar a causa da anemia se possível, mas se as pacientes têm sintomas graves, geralmente indica-se transfusão.

Anemia por deficiência de ferro na gestação

Cerca de 95% das anemias gestacionais decorrem da anemia por deficiência de ferro. A causa geralmente é

  • Ingestão dietética inadequada (especialmente nas adolescentes)

  • Gestação anterior

  • A perda normal recorrente de ferro no sangue menstrual (que se aproxima da quantidade ingerida a cada mês, evitando assim que depósitos de ferro se acumulem)

Diagnóstico

  • Quantificação dos níveis séricos de ferro, ferritina e transferrina

Tipicamente, o Hct é 30% e o VCM é < 79 fL. Ferro sérico e ferritina diminuídos e transferrina sérica aumentada confirmam o diagnóstico da anemia por deficiência de ferro.

Tratamento

  • Geralmente, sulfato ferroso 325 mg, VO, 1 vez/dia

Um comprimido de 325 mg de sulfato ferroso ingerido no meio da manhã costuma ser eficaz. Doses maiores ou frequentes podem aumentar os efeitos adversos gastrointestinais, em especial a constipação intestinal; uma dose bloqueia a reabsorção da próxima dose, diminuindo assim a porcentagem de entrada.

Cerca de 20% das gestantes não ingerem suplemento de ferro oral suficiente; algumas necessitam de terapia parenteral, geralmente ferro dextrana, 100 mg, IM, em dias alternados até um total de 1.000 mg em 3 semanas. Hb ou Hct são mensurados semanalmente para determinar a resposta à terapia. Caso a suplementação de ferro seja ineficaz, deve-se investigar a deficiência de folatos.

Os neonatos de mães com deficiência de ferro geralmente apresentam Hct normal, mas a reserva total de ferro estará diminuída, sendo necessária, portanto, a reposição precoce de ferro.

Prevenção

Embora a prática seja controversa, a suplementação de ferro (em geral, 325 mg VO, 1 vez/dia, de sulfato ferroso) é rotineiramente administrada às gestantes, com o intuito de prevenir a depleção dos reservatórios corporais e a anemia que pode resultar de sangramento anormal ou gestação subsequente.

Anemia por deficiência de folato na gestação

A deficiência de folatos aumenta o risco de defeitos do tubo neural e a possibilidade de síndrome alcoólica fetal. A deficiência ocorre em 0,5 a 1,5% das gestantes; anemia macrocítica megaloblástica podem ocorrer se a deficiência for moderada ou grave.

Raramente ocorre anemia grave e glossite.

Diagnóstico

  • Medição do folato sérico

Suspeita-se da deficiência de folatos se o hemograma completo mostrar índices macrocíticos ou anemia com grande amplitude de distribuição de eritrócitos. Os níveis baixos de folatos séricos confirmam o diagnóstico.

Tratamento

  • Ácido fólico, 1 mg, VO, de 12/12h

O tratamento é ácido fólico 1 mg, VO, 12/12h.

A anemia megaloblástica pode justificar a avaliação da medula óssea e terapia em ambiente hospitalar.

Prevenção

Para prevenção, todas as gestantes e mulheres que estão tentando engravidar devem receber ácido fólico 0,4 mg a 0,8, VO, 1 vez/dia. Mulheres com antecedentes de feto com espinha bífida devem receber uma dose de 4 mg VO, 1 vez/dia, iniciando antes da concepção.

Hemoglobinopatias na gestação

Durante a gestação, as hemoglobinopatias, em particular anemia falciforme, doença de Hb S-C e talassemia alfa e beta podem piorar o prognóstico materno e resultados perinatais. Rastreamento genético a procura de algumas dessas doenças está disponível.

Anemia falciforme preexistente, especialmente se grave, aumenta o risco dos seguintes:

A anemia quase sempre piora com a progressão da gestação. A anemia falciforme aumenta o risco de infecções do trato urinário, mas não está associada a graves complicações relacionadas à gestação.

O tratamento da anemia falciforme na gestação é complexo. As crises álgicas devem ser tratadas de modo agressivo. A terapêutica transfusional profilática, com o intuito de manter a Hb A a 60%, reduz o risco de crises de hemólise e complicações pulmonares, mas não é recomendada rotineiramente, pois aumenta o risco de reações transfusionais, hepatite, transmissão do HIV e isoimunização dos grupos sanguíneos. A transfusão profilática parece não diminuir o risco perinatal. A transfusão terapêutica está indicada em casos de:

  • Anemia sintomática

  • Insuficiência cardíaca

  • Infecção bacteriana grave

  • Complicações graves do trabalho de parto e do parto (p. ex., sangramento, sepse)

A doença da Hb S-C pode provocar os primeiros sintomas durante a gestação. A doença pode aumentar o risco de infartos pulmonares por embolizações de espículas ósseas ocasionais. Os efeitos sobre o feto são incomuns, mas, caso ocorram, geralmente incluem restrição no crescimento fetal.

A talassemia-beta-falciforme é similar à doença da Hb S-C, mas é menos comum e mais benigna.

A alfatalassemia não causa morbidade materna, mas, se o feto é homozigoto, podem ocorrer hidropisia e morte fetal durante o 2º trimestre ou início do 3º.

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