A síndrome pré-menstrual (SPM) é um transtorno recorrente que ocorre durante a fase lútea do ciclo menstrual, caracterizado por irritabilidade, ansiedade, labilidade emocional, depressão, edema, mastalgia e cefaleia que ocorre durante os 5 dias antes e geralmente termina poucas horas após o início da menstruação. Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) é uma forma grave de SPM. O diagnóstico é clínico, muitas vezes com base no registro prospectivo diário dos sintomas da paciente por 2 ciclos menstruais. O tratamento é sintomático e inclui dieta, medicina complementar e alternativa, medicamentos, terapia cognitivo-comportamental e aconselhamento.
A SPM ocorre em aproximadamente 13 a 18% das mulheres em idade reprodutiva nos Estados Unidos; aproximadamente 2 a 6% têm uma forma grave de SPM chamada transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) (1). Globalmente, as estimativas variam de 1 a 50% das mulheres para SPM e até 18% para TDPM (2).
Referências
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp 367-370.
2. Carlini SV, Lanza di Scalea T, McNally ST, Lester J, Deligiannidis KM. Management of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Scoping Review. Int J Womens Health. 2022;14:1783-1801. Publicado em 2022 Dez 21. doi:10.2147/IJWH.S297062
Etiologia da SPM
A causa primária da SPM não está clara. A fisiopatologia é complexa, envolvendo neurotransmissores, neuroesteroides e hormônios ovarianos (1).
Possíveis causas ou fatores que contribuem incluem:
Múltiplos fatores endócrinos [p. ex., hipoglicemia, outras alterações no metabolismo de carboidratos, hiperprolactinemia, flutuações nos níveis circulantes de estrogênio e progesterona, respostas anormais ao estrogênio e progesterona, excesso de aldosterona ou hormônio antidiurético (ADH)]
Sintomas relacionados a neurotransmissores (p. ex., envolvendo sistemas GABAérgicos e serotoninérgicos)
Predisposição genética
Possivelmente mudanças na microbiota intestinal (2)
Possivelmente deficiências de magnésio e cálcio
O estrogênio e a progesterona, assim como o excesso de aldosterona ou ADH, podem causar retenção hídrica transitória. A alopregnanolona, um metabólito da progesterona, está sendo estudada (3).
Considera-se que a deficiência de serotonina contribua porque as mulheres que são mais afetadas pela SPM têm níveis mais baixos de serotonina e porque os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) que aumentam a serotonina, às vezes, aliviam os sintomas da TPM.
O neurotransmissor GABA tem efeitos inibitórios no sistema nervoso central.
Uma resposta imunoinflamatória exagerada está sendo investigada (4).
Referências sobre etiologia
1. Rapkin AJ, Akopians AL. Pathophysiology of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Menopause Int. 2012;18(2):52-59. doi:10.1258/mi.2012.012014
2. Takeda T, Yoshimi K, Kai S, Ozawa G, Yamada K, Hiramatsu K. Characteristics of the gut microbiota in women with premenstrual symptoms: A cross-sectional study. PLoS One. 2022;17(5):e0268466. Publicado em 2022 Mai 27. doi:10.1371/journal.pone.0268466
3. Modzelewski S, Oracz A, Żukow X, Iłendo K, Śledzikowka Z, Waszkiewicz N. Premenstrual syndrome: new insights into etiology and review of treatment methods. Front Psychiatry. 2024;15:1363875. Publicado em 2024 Abr 23. doi:10.3389/fpsyt.2024.1363875
4. Tiranini L, Nappi RE. Recent advances in understanding/management of premenstrual dysphoric disorder/premenstrual syndrome. Fac Rev. 2022;11:11. Publicado em 2022 Abr 28. doi:10.12703/r/11-11
Sinais e sintomas da SPM
O tipo e a intensidade dos sintomas da SPM variam entre pacientes e entre um ciclo e outro. Os sintomas tipicamente começam durante os 5 dias antes da menstruação e terminam algumas horas depois do início da menstruação. Os sintomas podem se tornar mais graves durante estresse ou perimenopausa. Em mulheres na perimenopausa, os sintomas podem persistir até após a menstruação.
Os sintomas mais comuns da síndrome pré-menstrual são irritabilidade, ansiedade, agitação, raiva, insônia, dificuldade de concentração, cefaleia, letargia, depressão e fadiga grave. A redenção hídrica causa edema, ganho transitório de peso e mamas túrgidas e doloridas. Podem ocorrer sensação de peso e pressão na região pélvica e dor lombar. Algumas mulheres, principalmente as mais jovens, têm dismenorreia quando a menstruação se inicia.
Outros sintomas não específicos podem incluir vertigem, parestesias das extremidades, síncope, palpitação, obstipação, náuseas, vômitos e alterações do apetite. Também podem ocorrer acne e neurodermatite.
Doenças preexistentes podem piorar à medida que os sintomas da SPM ocorrem. Eles incluem:
Manifestações cutâneas (p. ex., acne, prurido vulvar, hiperpigmentação, erupções papulares e exacerbações de dermatite atópica)
Transtornos convulsivos (aumento da frequência de convulsões)
Doenças do tecido conjuntivo [p. ex., lúpus eritematoso sistêmico (LES, ou lúpus), artrite reumatoide, com surtos]
Doenças respiratórias (p. ex., alergias, infecções)
Enxaqueca
Transtornos do humor (p. ex., depressão, ansiedade)
Distúrbios do sono (p. ex., insônia, hipersonia)
Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM)
Algumas mulheres têm transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM — ver também Transtorno disfórico pré-menstrual em Sinais e sintomas de transtornos depressivos), uma forma grave de TPM. No TDPM, sintomas ocorrem regularmente e apenas na 2ª fase do ciclo menstrual; os sintomas desaparecem com a menstruação ou logo depois de seu início. O humor é marcadamente depressivo, e ansiedade, irritabilidade e labilidade emocional são pronunciados. Os pensamentos suicidas podem estar presentes. O interesse nas atividades diárias é reduzido.
Em comparação com a SPM, o TDPM causa sintomas que são graves o suficiente para interferir nas atividades diárias de rotina ou funcionamento geral. O TDPM é um transtorno grave, angustiante, incapacitante e muitas vezes subdiagnosticado.
Dicas e conselhos
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Diagnóstico da SPM
Para a SPM, o diagnóstico baseia-se nos relatos dos sintomas da paciente
Às vezes, inventário da depressão
Para TDPM, o diagnóstico baseia-se em critérios clínicos
A SPM é diagnosticada de acordo com os sinais e sintomas físicos (p. ex., distensão abdominal, ganho ponderal, dor nas mamas, edema de mãos e pés). Orientar as mulheres a registrar os sintomas diariamente. Exame físico e testes laboratoriais não são úteis.
Se houver suspeita de TDPM, as pacientes são orientadas a fazer diários de seus sintomas por, pelo menos, ≥ 2 ciclos menstruais para determinar a frequência com que os sintomas graves ocorrem.
Para o diagnóstico de TDPM, as mulheres devem apresentar ≥ 5 dos sintomas a seguir na maior parte da semana antes da menstruação, e os sintomas devem ser mínimos ou ausentes durante a semana depois da menstruação. Os sintomas devem incluir ≥ 1 dos seguintes:
Oscilações acentuadas no humor (p. ex., tristeza súbita)
Irritabilidade ou raiva acentuada ou conflitos interpessoais intensificados
Depressão acentuada, sensação de desesperança ou pensamentos de autodepreciação
Ansiedade acentuada, tensão ou sensação de nervos à flor da pele
Além disso, ≥ 1 dos seguintes deve estar presente:
Maior perda de interesse nas atividades normais, possivelmente causando afastamento
Dificuldade de concentração
Baixa energia ou fadiga
Alterações acentuadas no apetite, comer demais ou desejos alimentares específicos
Insônia ou hipersonia
Sensação de estar sobrecarregado ou sem controle
Sintomas físicos associados à SPM (p. ex., sensibilidade mamária, edema)
Os sintomas também devem ter ocorrido na maioria dos últimos 12 meses e devem ser graves o suficiente para interferirem nas atividades diárias.
Pacientes com sintomas de depressão são avaliadas utilizando um inventário de depressão ou são encaminhadas a um profissional de saúde mental para avaliação formal.
Tratamento da SPM
Higiene do sono, exercícios e dieta saudável
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou medicações hormonais
A SPM pode ser difícil de tratar. Não existe um único tratamento com eficácia comprovada para todas as mulheres, e poucas mulheres têm alívio completo com um único tipo de tratamento. O tratamento pode, portanto, requerer tentativa e erro, bem como paciência.
Medidas gerais
O tratamento da SPM é sintomático, começando com repouso e sono adequados, exercício físico regular e atividades relaxantes. Exercícios regulares podem ajudar a aliviar a distensão abdominal, bem como a irritabilidade, a ansiedade e a insônia. Yoga ajuda algumas mulheres.
Alterações na dieta— aumentar o consumo de proteínas, diminuir o consumo de açúcar, ingerir carboidratos complexos e fazer refeições menores com mais frequência—podem ajudar, assim como aconselhamento, evitando atividades estressantes, treinamento de relaxamento, terapia leve, ajustes no sono e terapia cognitivo-comportamental. Outras estratégias possíveis incluem evitar certos alimentos e bebidas (p. ex., cola, café, cachorro-quente, batata frita, produtos enlatados) e ingerir mais de outros (p. ex., frutas, legumes, leite, alimentos com muitas fibras, carnes de baixo teor de gordura, alimentos com alto teor de cálcio e vitamina D). Suplementos de cálcio (600 mg, duas vezes ao dia) podem diminuir o humor negativo e os sintomas somáticos.
Alguns suplementos alimentares são moderadamente eficazes para reduzir os sintomas; eles são extrato de vitex (Vitex agnus castus L.) que parece diminuir os sintomas físicos, vitamina B6 (não do que 100 mg por dia) e vitamina E.
A terapia cognitivo-comportamental pode ajudar se as questões de humor são uma grande preocupação, inclusive em mulheres com TDPM. Biofeedback e terapia de imaginação guiada também podem ajudar. Psicoterapia pode ajudar a mulher a aprender a lidar melhor com os sintomas; técnicas de redução do estresse, relaxamento e meditação podem ajudar a aliviar a tensão e a pressão (1).
Medicamentos
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem ajudar a aliviar as dores e a dismenorreia.
Ensaios clínicos randomizados demonstraram que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) melhoram o humor e diminuem os sintomas físicos, como sensibilidade mamária e alterações no apetite tanto na SPM quanto no TDPM (2). Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são os medicamentos de escolha para o alívio da ansiedade, irritabilidade e outros sintomas psicológicos, particularmente se estresse não pode ser evitado. Nenhum ISRS específico parece ser mais eficaz do que outro. Pode-se prescrever ISRSs continuamente ou somente durante a fase lútea de 14 dias (segunda metade) do ciclo menstrual ou com aumento da dose durante os últimos 14 dias da fase lútea. Seu efeito na SPM grave e TDPM é rápido (1, 3).
Clomipramina, administrada para todo o ciclo ou um semiciclo, alivia de modo eficaz os sintomas emocionais, assim como a nefazodona e venlafaxina alivia, um inibidor da recaptação da serotonina-noradrenalina (IRSN).
Ansiolíticos podem ajudar, mas geralmente são menos desejáveis porque dependência ou vício é possível. Buspirona, que pode ser administrada ao longo do ciclo ou durante a fase lútea tardia, ajuda a aliviar os sintomas de SPM e TDPM. Os efeitos adversos incluem náuseas, cefaleia, ansiedade e tonturas.
Para algumas mulheres, os medicamentos hormonais são eficazes. As opções incluem:
Contraceptivos orais de estrogênio-progestina, que bloqueiam o pico ovulatório de esteroides sexuais; o mais eficaz é uma combinação de drospirenona e etinil estradiol e um esquema com intervalo livre de hormônios mais curto (4 em vez de 7 dias) (4)
Progesterona na forma de supositório vaginal (200 a 400 mg, uma vez ao dia)
Progestogeno oral (p. ex., 100 mg de progesterona micronizada ao deitar) por 10 a 12 dias no período pré-menstrual
Progestina de longa duração (p. ex., 200 mg de medroxiprogesterona IM a cada 2 a 3 meses)
Tratamentos que estão sob investigação incluem acetato de ulipristal, um modulador seletivo do receptor de progesterona, e dutasterida, que pode modular o equilíbrio de progesterona e alopregnanolona (1).
Mulheres que optam por utilizar um contraceptivo oral para a contracepção pode tomar a drospirenona mais etinilestradiol. Entretanto, o risco de tromboembolismo venoso pode ser maior com progestinas de terceira geração, como a drospirenona.
Raramente, para sintomas graves ou refratários, o hormônio agonista da liberação de gonadotrofinas (GnRH) (p. ex., 3,75 mg de leuprolida IM 3,6 mg de goserelina por via subcutânea, a cada mês) com estrogênio/progestina de baixa dosagem (p. ex., 0,5 mg de estradiol oral, uma vez ao dia, mais 100 mg de progesterona micronizada ao deitar) são utilizados para minimizar as flutuações cíclicas.
Pode-se aliviar a retenção de líquidos reduzindo a ingestão de sódio e tomando um diurético (p. ex., espironolactona, 100 mg por via oral uma vez ao dia) um pouco antes dos sintomas esperados. Mas minimizar a retenção de líquidos e tomar um diurético não aliviam todos os sintomas e podem não ter nenhum efeito.
Cirurgia
Em mulheres com sintomas graves de TDPM refratários a outras intervenções, a ooforectomia bilateral pode aliviar os sintomas porque elimina os ciclos menstruais (5). A terapia hormonal para a menopausa é então indicada até os 51 anos de idade (idade média da menopausa).
Referências sobre tratamento
1. Tiranini L, Nappi RE. Recent advances in understanding/management of premenstrual dysphoric disorder/premenstrual syndrome. Fac Rev. 2022;11:11. Publicado em 2022 Abr 28. doi:10.12703/r/11-11
2. Shah NR, Jones JB, Aperi J, Shemtov R, Karne A, Borenstein J. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2008;111(5):1175-1182. doi:10.1097/AOG.0b013e31816fd73b
3. Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):CD001396. Publicado em 2013 Jun 7. doi:10.1002/14651858.CD001396.pub3
4. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD006586. Publicado em 2012 Fev 15. doi:10.1002/14651858.CD006586.pub4
5. Reid RL. When should surgical treatment be considered for premenstrual dysphoric disorder?. Menopause Int. 2012;18(2):77-81. doi:10.1258/mi.2012.012009
Diretrizes para síndrome pré-menstrual
A seguir, é fornecida uma lista de diretrizes clínicas publicadas por sociedades médicas profissionais e órgãos governamentais sobre esta condição (lista não exaustiva).
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Clinical Practice Guideline. Management of Premenstrual Disorders. 2023.
Pontos-chave
Os sintomas da síndrome pré-menstrual podem ser inespecíficos e variam de uma mulher para outra.
Diagnosticar a TPM com base apenas em sintomas.
Se os sintomas parecem graves e incapacitantes, considerar transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), que muitas vezes é subdiagnosticado, e solicitar que as pacientes registrem os sintomas durante ≥ 2 ciclos; para o diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual, critérios clínicos devem ser atendidos.
Em geral, o tratamento é uma questão de tentar várias estratégias para identificar o que ajuda uma paciente específica; começar com modificações no estilo de vida, então ISRSs, contraceptivos orais ou, às vezes, terapia cognitivo-comportamental.
Reservam-se os agonistas de GNRH e ooforectomia para casos graves.
