Candidíase é a infecção causada por Candida spp, mais frequentemente C. albicans; ela manifesta-se por lesões mucocutâneas, fungemia e, algumas vezes, infecção focal de múltiplos locais. Os sintomas dependem do local da infecção e incluem disfagia, lesões cutâneas e mucosas, cegueira, sintomas vulvovaginais (prurido, queimação, corrimento), febre, choque, oligúria, paralisação renal e coagulação intravascular disseminada. O diagnóstico é confirmado por culturas de locais habitualmente estéreis. Para candidemia e candidíase invasiva, recomenda-se tratamento inicial com equinocandina e possível redução para fluconazol ou outro azol.
(Ver também Visão geral das infecções fúngicas, Candidíase (mucocutâneo), Vaginite por Candida, e Candidíase mucocutânea crônica.)
Espécies de Candida são organismos comensais que habitam o trato gastrointestinal e algumas vezes a pele (ver Etiologia da candidíase mucocutânea). Ao contrário de outras micoses sistêmicas, a candidíase resulta de organismos endógenos.
A maioria das infecções é causada por C. albicans; no entanto, Nakaseomyces glabrata (C. glabrata) e outras espécies não-albicans estão cada vez mais envolvidas em fungemia, infecções do trato urinário e, ocasionalmente, outras doenças focais.
A sensibilidade antimicrobiana varia entre as espécies de Candida:
N. glabrata é menos suscetível ao fluconazol do que outras espécies.
Pichia kudriavzevii (C. krusei) é inerentemente resistente a fluconazol; frequência da resistência ao voriconazol e anfotericina B varia. P. kudriavzevii mais frequentemente suscetível a equinocandinas.
C. auris é uma espécie emergente e multirresistente que tem causado surtos em hospitais.
Candida spp são uma das principais causas de infecções fúngicas sistêmicas e são a causa mais comum de infecções fúngicas em pacientes que estão imunocomprometidos. A candidíase envolvendo a boca e o esôfago é uma infecção oportunista definidora de AIDS. Como a resistência e transmissão de C. auris em estabelecimentos de saúde tornaram-se uma preocupação, foram instituídas precauções especiais de controle de infecções para pacientes colonizados ou infectados por C. auris.
Candidíase do esófago é uma infecção oportunista definidora na aids. Embora a candidíase mucocutânea esteja presente com frequência em pacientes com aids a disseminação hematogênica não é comum, a menos que outros fatores de risco específicos estejam presentes (ver Candidíase disseminada).
Imagem cedida por cortesia de Jonathan Ship, MD.
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Imagem cedida por cortesia do Dr. Hardin via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Candidíase disseminada
Pacientes neutropênicos (p. ex., durante quimioterapia para câncer) têm alto risco de desenvolver candidíase disseminada potencialmente fatal.
Candidemia pode ocorrer em pacientes neutropênicos que estão hospitalizados por tempo prolongado. Essas infecções de corrente sanguínea são, muitas vezes, relacionadas a:
Catéteres venosos centrais
Cirurgia de grande porte
Terapia antibacteriana de amplo espectro
Hiperalimentação IV
Catéteres IV e de trato gastrointestinal são as vias de entrada habituais.
A candidemia muitas vezes prolonga a hospitalização e aumenta a mortalidade em doenças concomitantes. Candidemia pode ocorrer com outras formas da candidíase invasiva, como endocardite ou meningite, e também envolvimento focal da pele, tecido subcutâneo, ossos, articulações, fígado, baço, rins, olhos e outros tecidos. A endocardite é comumente relacionada com o uso de drogas ilícitas, prótese valvar ou trauma intravascular induzido por catéteres IV de demora.
Todas as formas de candidíase disseminada devem ser consideradas graves, progressivas e potencialmente fatais.
Sinais e sintomas da candidíase invasiva
Candidíase esofágica frequentemente se manifesta por disfagia.
A candidemia geralmente causa febre, mas os sintomas são inespecíficos. Algumas vezes, a síndrome evolui como sepsia bacteriana, com um curso fulminante que pode incluir choque, oligúria, lesão renal aguda e coagulação intravascular disseminada.
A endoftalmite por cândida tem início com lesões brancas de retina primeiramente assintomáticas, mas pode progredir com opacificação do vítreo e provocar cicatriz potencialmente irreversível e cegueira. Em pacientes neutropênicos, hemorragia retiniana ocorre algumas vezes, mas uma infecção real do olho é rara.
Lesões cutâneas papulonodulares podem se desenvolver, em especial em pacientes neutropênicos, nos quais isso indica alta prevalência de disseminação hematogênica para outros órgãos. Os sintomas de outras infecções focais ou invasivas dependem do órgão envolvido.
Diagnóstico da candidíase invasiva
Histopatologia e culturas fúngicas
Hemoculturas
Níveis séricos de 1,3 beta-D-glucana
Painel T2Candida
Como Candida spp são comensais, sua cultura de escarros, boca, vagina, urina, fezes ou pele não necessariamente significa infecção invasiva e progressiva. Uma lesão clínica característica também deve estar presente, evidência histológica de invasão tecidual (p. ex., leveduras, pseudo-hifas e/ou hifas nas amostras teciduais) deve ser documentada e outras etiologias devem ser excluídas. Culturas positivas de amostras coletados de locais normalmente estéreis, como sangue, líquido cefalorraquidiano, pericárdio, líquido pericárdico ou amostra tecidual obtida por biopsia são evidências definitivas de que terapia sistêmica é necessária.
Técnicas laboratoriais convencionais muitas vezes confundem C. auris com C. haemulonii, C. famata, C. sake ou outra espécie. Espectrometria de massa MALDI-TOF é um método mais confiável para a identificação correta. Um teste baseado em ácidos nucleicos também está atualmente disponível.
A (1,3)beta-D-glucana sérica costuma ser positiva nos pacientes com candidíase invasiva; por outro lado, um resultado negativo indica baixa probabilidade de infecção sistêmica.
O Painel T2Candida é um ensaio de ressonância magnética que detecta diretamente 5 espécies de Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, P. kudriavzevii e N. glabrata) em amostras de sangue total em 3 a 5 horas. É altamente sensível e tem excelente valor preditivo negativo (1). Outros testes de diagnóstico molecular também estão disponíveis, como a espectrometria de massa ionização e dessorção a laser assistida por matriz–tempo de voo (MALDI-TOF) e testes baseados na reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chain reaction]).
Recomenda-se exame oftalmológico a fim de verificar se há endoftalmite para pacientes com candidemia. A opinião dos especialistas varia quanto à realização da fundoscopia (exame de fundo do olho) em todos os pacientes ou apenas naqueles com sintomas visuais.
Imagem cedida por cortesia de Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Referência sobre diagnóstico
1. Zervou FN, Zacharioudakis IM, Kurpewski J, Mylonakis E: T2 magnetic resonance for fungal diagnosis. Methods Mol Biol 1508:305–319, 2017. doi: 10.1007/978-1-4939-6515-1_18
Tratamento da candidíase invasiva
Uma equinocandina se os pacientes estiverem gravemente doentes ou se houver infecção por N. glabrata, C. auris, ou se houver suspeita de P. kudriavzevii
Fluconazol se os pacientes estão clinicamente estáveis ou se há suspeita de infecção por C. albicans ou C. parapsilosis, ou quando as suscetibilidades antifúngicas estiverem disponíveis
Alternativamente, voriconazol ou anfotericina B
(Ver também Antifúngicos.)
Para candidemia e candidíase invasiva, recomenda-se tratamento inicial com equinocandina e possível redução para fluconazol ou outro azol.
Candidíase invasiva
Em pacientes com candidíase invasiva, condições predisponentes, como neutropenia, imunossupressão, uso de antibacterianos de amplo espectro, hiperalimentação e catéteres intravenosos, devem ser revertidas ou, se possível, controladas.
Em pacientes sem neutropenia, os catéteres IV devem ser removidos.
Quando uma equinocandina é indicada [se os pacientes estiverem moderada ou criticamente doentes (a maioria dos pacientes neutropênicos) ou se houver suspeita N. glabrata, C. auris, ou P. kudriavzevii], um dos seguintes medicamentos pode ser utilizado:
Caspofungina
Micafungina
Anidulafungina
O fluconazol é indicado se os pacientes estiverem clinicamente estáveis, se houver suspeita de C. albicans ou C. parapsilosis, ou uma vez que as suscetibilidades antifúngicas se tornem disponíveis.
Se houver intolerância, disponibilidade limitada ou resistência a outros antifúngicos, pode-se utilizar uma formulação lipídica de anfotericina B (1).
O tratamento da candidimíase é mantido por 14 dias após a última hemocultura negativa.
Candidíase esofágica
Trata-se candidíase esofágica com um dos seguintes:
Fluconazol
Itraconazol
Se esses medicamentos são ineficazes ou se a infecção é grave, pode-se utilizar um dos seguintes:
Voriconazol
Posaconazol
Isavuconazônio
Uma equinocandina
O tratamento da candidíase esofágica é mantido por 14 a 21 dias.
Referência sobre o tratamento
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Pontos-chave
Ao contrário de outras infecções fúngicas, candidíase invasiva geralmente ocorre por causa de organismos endógenos.
Infecção invasiva normalmente ocorre em pacientes que estão imunocomprometidos e/ou hospitalizados, particularmente aqueles que passaram por cirurgia ou foram tratados com antibióticos de amplo espectro.
Culturas positivas das espécies colhidas de locais normalmente estéreis (p. ex., sangue, líquido cefalorraquidiano, amostras de biópsia de tecido) são necessárias para distinguir infecção invasiva de colonização normal; o (1,3)beta-D-glucano sérico costuma ser positivo nos pacientes com candidíase invasiva.
Pode-se utilizar um painel T2Candida no sangue total para diagnosticar infecção por Candida no sangue.
Usar equinocandina se os pacientes estiverem grave ou criticamente enfermos ou se houver suspeita de N. glabrata, C. auris, or P. kudriavzevii (C. krusei).
Usar fluconazol se os pacientes estão clinicamente estáveis, se houver suspeita de infecção por C. albicans ou C. parapsilosis, ou assim que as suscetibilidades aos antifúngicos estiverem disponíveis.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infection Prevention and Control for Candida auris
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update
