Blastomicose é uma doença pulmonar causada pela inalação de esporos do fungo Blastomyces dermatitidis. Ocasionalmente, o fungo tem disseminação hematogênica, provocando doença extrapulmonar. Os sintomas são de pneumonia ou da disseminação para vários órgãos, geralmente, a pele. O diagnóstico é clínico e/ou por meio de radiografia de tórax, confirmado por identificação laboratorial do microrganismo. Para infecção grave, o tratamento é iniciado com uma formulação lipídica de anfotericina B. Depois de melhora clínica, o tratamento pode ser transferido para itraconazol. Na doença leve a moderada que não envolve o sistema nervoso central e não requer hospitalização, itraconazol é o tratamento recomendado.
(Ver também Visão geral das infecções fúngicas.)
Na América do Norte, a área endêmica de blastomicose engloba
Vales do rio Ohio-Mississippi (estendendo-se aos estados centrais do Atlântico e do sudeste)
Norte do meio-oeste
Interior de Nova York
Sul do Canadá
Raramente, a infecção ocorre no Oriente Médio e na África.
Pessoas imunocompetentes podem contrair essa infecção. Embora blastomicose possa ser mais comum e mais grave em pacientes que estão imunocomprometidos, ela é uma infecção oportunista menos comum do que histoplasmose ou coccidioidomicose.
B. dermatitidis cresce como fungo à temperatura ambiente em solo enriquecido com excretas de animais e em material úmido e deteriora-se com ácidos orgânicos, quase sempre perto de rios.
Nos pulmões, esporos inalados convertem-se em grandes leveduras invasivas (15 a 20 micrômetros), que formam brotamentos característicos.
Uma vez nos pulmões, a infecção pode
Permanecer localizada nos pulmões
Disseminar-se hematogenicamente
A disseminação hematogênica causa infecção focal em vários órgãos, incluindo pele, próstata, epidídimo, testículos, vesículas seminais, rins, vértebras, extremidades de ossos longos, tecidos subcutâneos, sistema nervoso central, mucosa oral ou nasal, tireoide, linfonodos e medula óssea.
Sinais e sintomas da blastomicose
Blastomicose pulmonar
A blastomicose pulmonar pode ser uma doença aguda, autolimitada, que frequentemente evolui sem ser reconhecida. Pode também se apresentar com início insidioso, progredindo para uma infecção crônica e progressiva. Os sintomas incluem tosse produtiva ou seca, dor no peito, dispneia, febre, calafrios e sudorese profusa.
Derrame pleural ocorre ocasionalmente.
Alguns pacientes apresentam infecções rapidamente progressivas, podendo desenvolver a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Blastomicose disseminada extrapulmonar
Na blastomicose extrapulmonar disseminada, os sintomas dependem do órgão envolvido.
Lesões cutâneas são, de longe, o local mais comum de disseminação; podem ser únicas ou múltiplas e podem ocorrer com ou sem envolvimento pulmonar clinicamente aparente. Pápulas ou papulopústulas geralmente aparecem em superfícies expostas e se disseminam lentamente. Pequenos abscessos indolores se desenvolvem nas bordas avançadas. Papilas semelhantes à verrugas podem se formar nas superfícies. Algumas vezes aparecem bolhas. À medida que as lesões aumentam, os centros se curam, formando cicatrizes atrofiadas. Quando se desenvolve totalmente, aparece uma lesão única, completamente desenvolvida, na forma de tecido verrucoso elevado, geralmente com ≥ 2 cm de diâmetro, com borda elevada e avermelhada, lembrando um abscesso. Ulceração pode ocorrer se infecção secundária bacteriana estiver presente.
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Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
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Algumas vezes, áreas que se sobrepõem às lesões ósseas ficam edemaciadas, quentes e sensíveis.
Lesões genitais em homens, causa mais comumente prostatite e epididimite associadas a edema doloroso do epidídimo, desconforto perineal profundo ou sensibilidade prostática detectada durante o exame retal. Lesões genitais em mulheres são menos comuns e podem causar abscesso tubo-ovariano, endometrite e salpingite.
O comprometimento do sistema nervoso central pode se manifestar como abscesso cerebral, abscesso epidural ou meningite.
Diagnóstico da blastomicose
Radiografia de tórax
Culturas e esfregaços fúngicos
Antígeno de Blastomyces na urina e no soro
Se suspeitar-se de blastomicose, deve-se fazer radiografia de tórax. Infiltrados focais ou difusos podem estar presentes, algumas vezes como áreas de broncopneumonia saindo do hilo. Esses achados devem ser diferenciados de outras causas de pneumonia (p. ex., bactérias, outras micoses, tuberculose, tumores). Os sinais e sintomas da blastomicose pulmonar podem ser indistinguíveis daqueles da pneumonia bacteriana, o que pode levar a um atraso no diagnóstico.
Lesões de pele podem ser confundidas com esporotricose, tuberculose, ou carcinoma de células basais. O envolvimento genital pode simular tuberculose.
Imagem cedida por cortesia de Paschalis Vergidis, MD, MSc.
O diagnóstico pode ser estabelecido por culturas de material infectado. Como a cultura de Blastomyces pode representar um risco biológico importante para a equipe do laboratório, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita diagnóstica. Muitas vezes, a aparência das características do microrganismo ao exame microscópico faz também o diagnóstico.
A sorologia não é sensível, mas é útil quando positiva.
Teste do antígeno na urina e no soro é útil, mas sua reatividade cruzada com o Histoplasma é alta.
Testes diagnósticos moleculares (p. ex., reação em cadeia da polimerase [PCR]) podem auxiliar no diagnóstico.
Tratamento da blastomicose
Para infecção leve a moderada, itraconazol
Para infecção grave com risco de vida, anfotericina B
Sem tratamento, a blastomicose costuma ser lentamente progressiva e raramente leva ao óbito.
O tratamento da blastomicose depende da gravidade da infecção.
Para doença leve a moderada, que não envolve o sistema nervoso central e não requer hospitalização, utiliza-se itraconazol, em dosagem de 200 mg por via oral 3 vezes ao dia, durante 3 dias, então 200 mg por via oral 1 ou 2 vezes ao dia por 6 a 12 meses (1). O fluconazol parece ser menos efetivo, mas 400 a 800 mg por via oral uma vez ao dia, podem ser tentados em pacientes intolerantes ao itraconazol, com doença leve.
Para infecções graves com risco de vida, anfotericina B costuma ser eficaz. As diretrizes da Infectious Diseases Society of America recomendam formulação lipídica de anfotericina B em uma dose de 3 a 5 mg/kg uma vez ao dia ou desoxicolato de anfotericina B 0,7 a 1,0 mg/kg uma vez ao dia por 1 a 2 semanas ou até observar-se melhora.
Altera-se a terapia para itraconazol oral depois que os pacientes melhoram; a dosagem é 200 mg 3 vezes ao dia por 3 dias, então 200 mg 2 vezes ao dia por ≥ 12 meses.
Deve-se tratar pacientes com blastomicose do sistema nervoso central, gestantes e pacientes que estão imunocomprometidos com anfotericina B IV (preferencialmente anfotericina B lipossomal), utilizando o mesmo regime de dose que para infecção potencialmente fatal.
Voriconazol, isavuconazônio posaconazol são ativos contra B. dermatitidis, mas há poucos dados clínicos e o papel desses medicamentos ainda não foi definido.
Referência sobre o tratamento
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al: Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 46(12):1801-1812, 2008. doi: 10.1086/588300
Pontos-chave
A inalação de esporos do fungo dimórfico Blastomyces pode causar doença pulmonar e, menos comumente, infecção disseminada (particularmente na pele).
Na América do Norte, a blastomicose é endêmica nas regiões em torno dos Grandes Lagos e vales do Ohio–Mississippi River (estendendo-se para o Atlântico Central e estados do sudeste).
Diagnosticar utilizando cultura do material infectado; a sorologia é específica, mas não é tão sensível.
Para infecção leve a moderada, utilizar itraconazol.
Para doença grave, utilizar anfotericina B.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis (2008)
