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Visão geral das infecções por riquétsias e infecções relacionadas

Por

William A. Petri, Jr

, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine

Última modificação do conteúdo fev 2019
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Infecções por riquétsias (riquetsioses) e doenças relacionadas (anaplasmose, erliquiose, tifo rural, febre Q) são causadas por um grupo de cocobacilos Gram-negativos intracelulares obrigatórios. Todas, exceto Coxiella burnetii, têm um vetor artrópode. Os sintomas geralmente incluem febre de início súbito com cefaleia intensa, mal-estar, prostração e, na maioria dos casos, exantema característico. O diagnóstico é clínico, confirmado por imunofluorescência ou PCR (polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase). O tratamento é feito com tetraciclina ou, exceto para anaplasmose e erliquiose, cloranfenicol.

Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, and Coxiella spp já foram consideradas como pertencendo à mesma família, mas agora, com base na análise genética, são tidas como entidades distintas. Embora esse grupo de organismos requeiram células vivas para seu crescimento, são bactérias verdadeiras porque possuem enzimas metabólicas e paredes celulares, utilizam oxigênio e são suscetíveis a antibióticos.

These organisms typically have an animal reservoir and an arthropod vector; exceptions are R. prowazekii, for which humans are the primary reservoir, and C. burnetii, which does not require an arthropod vector. Vetores, reservatórios e regiões endêmicas específicos diferem significativamente (ver tabela)

Há muitas espécies de riquétsia, mas 3 causam a maioria da infecções humanas por riquétias:

  • R. rickettsii

  • R. prowazekii

  • R. typhi

Tabela
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Doenças causadas por riquétsia orientia, ehrlichia , anaplasma e coxiella spp

Doença

Organismo

Exantema ou escara

Vetor

Região endêmica

Tifo

Rickettsia prowazekii

Do tronco para as extremidades

Pode estar ausente na doença de Brill-Zinsser

Sem escara

Piolhos do corpo

Mundial

R. typhi, R. felis

Do tronco para as extremidades

Sem escara

Pulga de rato; pulga de gato

Mundial

Tifo rural

Tifo rural (doença de tsutsugamushi)

Orientia tsutsugamushi (anteriormente R. tsutsugamushi)

Do tronco para as extremidades

Presença de escara

Larvas de trombiculídeos (bicho-de-pé)

Área do Pacífico asiático delimitada pelo Japão, Corea, China, Índia e norte da Austrália

Febre macular

R. rickettsii

Das extremidades para o tronco

Sem escara

Carrapatos ixodídeos (rijos), incluindo Dermacentor andersoni (carrapato-da-mata), principalmente no oeste dos EUA, e D. variabilis (carrapato-de-cão), principalmente no leste e no sul dos EUA

Hemisfério ocidental, incluindo a maior parte dos EUA (exceto Maine, Havaí e Alaska); América Central e América do Sul

R. sibirica

Tronco, extremidades, face

Presença de múltiplas escaras

Carrapatos ixodídeos

Ásia Central, Sibéria, Mongólia, China

Tifo do carrapato de Queensland

R. australis

Tronco, extremidades, face

Presença de escara

Carrapatos ixodídeos

Austrália

Tifo do carrapato africano (febre por picada de carrapato africano)

R. africae

Múltiplas escaras nos membros nos locais das picadas de carrapato

Carrapatos ixodídeos

África Subsaariana, Antilhas

Febre macular do Mediterrâneo (febre botonosa)*

R. conorii

Tronco, extremidades, face

Presença de escara

Rhipicephalus sanguineus (carrapato marrom do cão)

África; Índia; sul da Europa; Oriente Médio adjacente aos Mares Mediterrâneo, Negro e Cáspio

R. akari

Tronco, extremidades, face

Presença de escara

Ácaros

EUA, Rússia, Coreia, África

Riquetsiose por R. parkeri

R. parkeri

Presença de escara

Carrapato da Costa do Golfo (Amblyomma maculatum)

Sul dos EUA, América do Sul

Erliquiose monocítica

Ehrlichia chaffeensis

Rara, mas mais comum em crianças

Sem escara

Carrapatos (A. americanum, também conhecido como carrapato lone star)

Sudeste e centro-sul dos EUA

Anaplasmose granulocítica

Anaplasma phagocytophilum

Nenhum

Sem escara

Carrapatos (Ixodes scapularis no leste e centro oeste dos EUA, I. pacificus no oeste dos EUA, possivelmente I. ricinus na Europa)

Nos EUA, regiões Nordeste, Atlântico central, Meio-Oeste e Costa Oeste; Europa

Febre Q

Coxiella burnetii

Rara, porém mais comum em crianças

Sem escara

Nenhum vetor é necessário

Mundial

*Frequentemente conhecida pela área onde ocorre (p. ex., tifo do carrapato indiano, febre de Marselha).

Sinais e sintomas

As riquétsias multiplicam-se no local de contato com o artrópode e frequentemente produzem uma lesão local (escara). Penetram na pele ou nas mucosas; algumas (R. rickettsii) se multiplicam nas células endoteliais dos vasos sanguíneos pequenos, causando vasculite, e outras se replicam nos leucócitos (Ehrlichia sp nos monócitos, Anaplasma sp nos granulócitos).

Linfadenopatia regional é comum com infecção por Orientia sp ou membros do grupo da febre macular (exceto para a R. rickettsii).

A endovasculite da R. rickettsii causa exantema petequial (devido a áreas focais da hemorragia), sinais encefalíticos e gangrena de pele e tecidos.

Pacientes gravemente enfermos com riquetsiose do grupo do tifo ou da febre macular podem apresentar necrose equimótica de pele, edema (devido a maior permeabilidade vascular), gangrena dos dedos, colapso circulatório, choque, oligúria, anúria, azotemia, anemia, hiponatremia, hipocloremia, delirium e coma.

Diagnóstico

  • Características clínicas

  • Biópsia do exantema com coloração de anticorpos por fluorescência direta para detectar organismos

  • Testes sorológicos na fase aguda e convalescente (sorologias não são úteis na fase aguda)

  • PCR

Diferenciação da riquetsiose de outras infecções

Riquetsioses e doenças relacionadas devem ser diferenciadas de outras infecções agudas, em especial meningococcemia, sarampo e rubéola. Uma história de contato com piolho ou pulga, picada de carrapato, ou deslocamento para uma área endêmica conhecida é útil, mas geralmente tal história está ausente. Os médicos devem perguntar especificamente sobre viagens para uma região endêmica dentro do período de incubação da doença.

Características clínicas podem ajudar a diferenciar as doenças:

  • Meningococcemia: o exantema pode ser eritematoso, macular, maculopapular, ou petequial na forma subaguda; e confluente, petequial, ou equimótico na forma fulminante. Na doença meningocócica aguda, o exantema desenvolve-se rapidamente e, quando equimótico, na maioria das vezes é doloroso à palpação.

  • Rubéola: o exantema começa na face, dissemina-se pelo tronco e pelos membros superiores e logo se torna confluente.

  • Ruséola: o exantema normalmente permanece discreto. Aumento de linfonodo retroauricular e ausência de toxicidade favorecem a rubéola.

Diferenciação entre as doenças por riquétsias

Doenças por riquétsias também devem ser diferenciadas umas das outras. A apresentação clínica permite alguma diferenciação das doenças por riquétsia, mas a sobreposição é considerável:

  • Febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR): o exantema aparece habitualmente no 4º dia febril como mácula clara nas extremidades e gradualmente torna-se petequial, disseminando-se pelo tronco, pelas palmas e plantas dos pés durante vários dias. Alguns pacientes com FMMR nunca desenvolvem um exantema. Com frequência ocorre vasculite; pode afetar a pele, tecidos subcutâneos, sistema nervoso central, pulmões, coração, rins, fígado ou baço.

  • Tifo epidêmico: o exantema geralmente aparece, no início, nas axilas e no tronco. Depois, dissemina-se de maneira periférica e raramente envolve as palmas, as plantas dos pés e a face. Profundas anormalidades fisiológicas e patológicas semelhantes às da FMMR aparecem.

  • Tifo murino: o exantema não é purpúrico, não é confluente e é menos extenso; as complicações renais e vasculares são incomuns.

  • Tifo rural: apresenta-se de modo semelhante à FMMR e ao tifo epidêmico. Entretanto, ocorre em áreas geográficas diferentes e, com frequência, uma escara se desenvolve com adenopatia satélite.

  • Riquetsiose variceliforme: é leve e o exantema, na forma de vesículas com eritema circunvizinho, é esparso e pode se assemelhar à varicela.

  • Tifo do carrapato africano (febre por picada de carrapato africano) por R. africae: os sintomas são semelhantes àqueles das outras doenças por riquétsias. O exantema é caracterizada por escaras pretas e múltiplas nas extremidades distais com adenopatia regional.

Exames

Como muitas riquétsias estão localizadas em certas áreas geográficas, o conhecimento sobre o local de residência e de viagem recente ajuda frequentemente no diagnóstico. Porém, testes laboratoriais geralmente são necessários.

Os testes mais úteis para R. rickettsii são o teste de imunofluorescência indireta (IFA, indirect immunofluorescence assay) e PCR de uma amostra obtida por biópsia do exantema. Cultura é difícil e não é útil clinicamente. Para Ehrlichia, PCR do sangue é o melhor teste. Testes sorológicos não são úteis para diagnóstico da fase aguda, pois geralmente ficam positivos somente na convalescença.

Tratamento

  • Tetraciclinas

Como os testes para diagnóstico podem demorar e ser inconclusivos, geralmente se iniciam antibióticos presuntivamente para prevenir deterioração importante, óbito, ou recuperação lenta.

As tetraciclinas são o tratamento de primeira escolha: 200 mg VO 1 vez ao dia, seguidos por 100 mg bid, até que o paciente melhore e fique afebril por 24 a 48 horas, devendo ser mantido por pelo menos 7 dias. Preparações intravenosas (IV) são usadas em pacientes muito enfermos para tomar fármaco oral. Embora algumas tetraciclinas possam causar manchas nos dentes das crianças, os especialistas acreditam que justifica-se um curso de doxiciclina 2,2 mg/kg VO ou IV bid.

Cloranfenicol, 500 mg VO ou IV qid, durante 7 dias, é o tratamento de 2ª escolha. O cloranfenicol oral não está disponível nos EUA e a administração IM não é eficaz. O cloranfenicol está associado a efeitos hematológicos adversos, que exigem monitoramento dos índices sanguíneos.

Ambos os agentes são riquetsiostáticos e não riquetsicidas.

Ciprofloxacino e outras fluoroquinolonas são eficazes in vitro contra certas riquétsias, mas faltam mais experiências clínicas.

Como os pacientes gravemente enfermos com FMMR ou tifo epidêmico podem apresentar aumento significativo na permeabilidade capilar nas fases tardias, líquidos devem ser administrados por via intravenosa cautelosamente para manter a pressão arterial (PA), evitando a piora do edema pulmonar e cerebral.

Heparina não é recomendada em pacientes que desenvolvem coagulação intravascular disseminada.

Pontos-chave

  • Infecções por riquétsias e doenças relacionadas (anaplasmose, erliquiose, tifo rural, febre Q) são causadas por um grupo de cocobacilos Gram-negativos intracelulares obrigatórios; todos, exceto Coxiella burnetii, têm um vetor artrópode.

  • Doenças riquetsianas causam febre e, dependendo da doença, às vezes lesão local (escara), exantema petequial, linfadenopatia regional, sinais encefalíticos, vasculite, gangrena da pele e dos tecidos, disfunção orgânica e colapso vascular.

  • Distinguir doenças riquetsianas e doenças relacionadas de outras infecções agudas e umas das outras com base na história, características clínicas e resultados de testes (p. ex., biópsia com ensaio de imunofluorescência indireta, sorologias, PCR).

  • Tratar com antibióticos presuntivamente, sem esperar os resultados dos testes diagnósticos, para prevenir deterioração significativa, óbito, ou recuperação prolongada.

  • O tratamento de primeira linha é com tetraciclinas.

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