Tuberculose (TB)

Manejo ambulatorial

Dependendo da gravidade da doença e da capacidade de aderir às medidas de prevenção da transmissão e ao tratamento, a maioria dos pacientes com TB, incluindo TB resistente a medicamentos, deve ser tratada em regime ambulatorial.

As instruções aos pacientes sobre como prevenir a transmissão geralmente incluem:

• Ficar em casa

• Evitar visitantes (exceto para membros da família previamente expostos)

• Cobrir a boca ao tossir

Máscaras cirúrgicas para pacientes com TB são eficazes para limitar a transmissão, mas geralmente não são recomendadas para pacientes que aderem às instruções acima, exceto, por exemplo, aqueles que necessitam de pré-tratamento em um hospital ou clínica (4).

Para a maioria dos pacientes com TB ativa, os especialistas recomendam manter as precauções de controle da transmissão por pelo menos 5 dias após o início do tratamento, desde que o paciente esteja recebendo um esquema antibiótico ao qual o microrganismo seja suscetível, apresente melhora clínica e seja aderente à terapia (5). Na tuberculose ativa altamente resistente a fármacos, as consequências da transmissão são maiores e a resposta ao tratamento pode ser mais lenta, de modo que deve-se ter muito cuidado antes de remover as precauções de controle da transmissão.

Evidências indicam que o tratamento eficaz interrompe a transmissão em questão de horas a dias, ao passo que a conversão do escarro na baciloscopia ou na cultura geralmente ocorre apenas após vários meses (5). Esse efeito na cessação da transmissão parece se aplicar mesmo à maioria dos casos resistentes a medicamentos (quando efetivamente tratados). Contudo, determinar que um paciente não é mais infeccioso depende de muitos fatores; por isso, a abordagem padrão é aguardar até que o paciente apresente melhora clínica adequada. Essas considerações incluem o fato de que prever com precisão a probabilidade de o tratamento ser eficaz requer dados de TSF do isolado de TB do paciente. Além disso, os fármacos devem corresponder ao perfil do TSF, devem ser ingeridos de maneira confiável e alcançar níveis plasmáticos terapêuticos.

Hospitalização

As principais indicações para hospitalização por TB ativa são:

• TB complicada (insuficiência respiratória, TB miliar, meningite, resistência extensa a fármacos exigindo terapia IV)

• Doença concomitante grave (p. ex., coinfecção por HIV, câncer, desnutrição, doença renal terminal)

• Necessidade de procedimentos diagnósticos (p. ex., broncoscopia)

• Questões sociais que afetam a adesão (p. ex., transtorno por uso de substâncias, incapacidade de cumprir o esquema terapêutico ou o acompanhamento, histórico de tratamento prévio da TB incompleto)

• Necessidade de isolamento respiratório, como para pessoas que vivem em ambientes coletivos (p. ex., prisões) onde pessoas não expostas previamente seriam encontradas regularmente

Idealmente, todos os pacientes hospitalizados devem ser mantidos em um ambiente de pressão negativa com 6 a 12 trocas de ar/hora. Os profissionais de saúde que entram na sala devem utilizar um respirador (não uma máscara cirúrgica) que tenha sido adequadamente ajustado e que atenda os critérios de aprovação do National Institute for Occupational Safety and Health (N-95 ou superior).

A duração típica da hospitalização para pacientes com TB em contextos ricos em recursos é de aproximadamente 14 a 18 dias, com base em grandes estudos de coorte (6, 7). O tempo mediano de permanência é influenciado pela gravidade da doença, comorbidades (p. ex., coinfecção por HIV, câncer, doença renal), idade, estado clínico geral e presença de complicações ou resistência a fármacos. Pacientes com TB miliar, doença cavitária ou reações adversas a medicamentos frequentemente requerem um tempo de permanência maior, e aqueles com TB-MR muitas vezes necessitam de períodos substancialmente mais longos de hospitalização para garantir que um regime eficaz seja estabelecido. Durante a hospitalização, devem ser tomadas medidas para a notificação ao departamento de saúde competente e para o rastreamento de contatos (8).

Embora pacientes em tratamento eficaz se tornem não infectantes antes que as baciloscopias de escarro se negativem, a liberação do isolamento respiratório geralmente requer 3 baciloscopias de escarro negativas ao longo de 2 dias, incluindo pelo menos 1 amostra matinal negativa. Pode-se utilizar dois TAANs negativos no escarro para descartar tuberculose para fins de isolamento em pacientes sob avaliação com base em sinais ou sintomas, mas não podem ser utilizados em pacientes com TB conhecida porque o DNA do M. tuberculosis pode ser detectado por TAANss muito tempo depois de o tratamento tornar os pacientes não infecciosos. Entretanto, muitas vezes é razoável dar alta aos pacientes diretamente para casa a partir dos quartos de isolamento, independentemente do resultado da baciloscopia, pois os conviventes domiciliares saudáveis (previamente expostos) provavelmente apresentam menor risco do que outros pacientes hospitalizados, cujas doenças os tornam mais vulneráveis à transmissão e à doença grave.

Considerações de saúde pública

Para limitar a transmissão e o desenvolvimento de cepas resistentes a fármacos, o tratamento é monitorado por meio de programas de saúde pública a fim de assegurar a adesão, até mesmo se o paciente estiver sendo tratado por um médico da iniciativa privada. Na maioria dos Estados Unidos, cuidados para com a tuberculose (inclusive teste cutâneo, radiografia de tórax e medicamentos) estão disponíveis gratuitamente em clínicas de saúde pública para reduzir barreiras ao tratamento.

O apoio ao tratamento é oferecido aos pacientes como forma de ajudar na adesão ao tratamento completo da TB (9). Diversos métodos, incluindo o tratamento diretamente observado (TDO) e o tratamento diretamente observado por vídeo (TDOv), podem ser utilizados para monitorar pacientes quanto ao uso da medicação conforme prescrito. O TDO envolve a supervisão, por profissionais de saúde pública, da ingestão de cada dose do tratamento antibiótico para TB. Acredita-se que o TDO aumente a probabilidade de conclusão de todo o curso do tratamento, mas as evidências são inconclusivas (10), e a decisão de utilizar ou não o TDO para qualquer paciente deve ser considerada caso a caso (11).

O TDO é particularmente importante em certas populações de pacientes:

• Crianças e adolescentes

• Pacientes com infecção por HIV, doença psiquiátrica ou transtorno por uso de substâncias

• Pacientes que tiveram insucesso terapêutico ou recaída, ou desenvolveram resistência a medicamentos

Existem limitações inerentes ao TDO. Os desafios logísticos incluem o agendamento de consultas que não interfiram no trabalho, nos estudos e em outras atividades; o transporte; e o potencial estigma associado ao comparecimento a um profissional de saúde na comunidade (11). Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos recomendam TDOv como um método equivalente para garantir a supervisão apropriada da terapia anti-TB em comparação com TDO presencial.

O tratamento autoadministrado seletivo (TAS) é uma opção para pacientes que são capazes de aderir ao tratamento e ao acompanhamento sem o TDO. Idealmente, são fornecidas preparações de medicamentos em combinação de dose fixa para facilitar a ingestão, evitando-se também a monoterapia, que pode levar à resistência a fármacos. Dispositivos de monitoramento mecânico de fármacos têm sido preconizados para melhorar a adesão ao SAT.

Equipes de saúde pública costumam visitar as casas para fazer o seguinte:

• Avaliar potenciais barreiras ao tratamento (p. ex., pobreza extrema, alojamento instável, problemas de cuidado infantil, transtorno por uso de álcool, transtorno de saúde mental)

• Avaliar contatos próximos para TB ativa

Contatos próximos referem-se a pessoas que compartilham o mesmo espaço respiratório por períodos prolongados, tipicamente pessoas que residem na mesma casa, mas com frequência incluem pessoas do trabalho, escola e locais de recreação. A duração precisa e o grau de contato que constitui risco variam porque os pacientes com tuberculose variam significativamente em termos de contagiosidade. Mesmo pessoas que tiverem um contato relativamente casual (p. ex., passageiros em um ônibus) com pacientes altamente contagiosos (evidenciado por múltiplos membros da família com doença ou teste tuberculínico positivo) devem ser encaminhadas para teste tuberculínico e avaliação para infecção latente e tratamento preventivo se necessário. Os pacientes que não infectam nenhum contato doméstico têm menor probabilidade de infectar contatos casuais.

Início do tratamento

Para pacientes com alta suspeita clínica de TB com base nos sintomas clínicos, na história de exposição e nos achados radiográficos (especialmente naqueles com possíveis complicações da TB potencialmente fatais), deve-se iniciar prontamente um esquema terapêutico empírico com 4 medicamentos, mesmo antes de estarem disponíveis os resultados de testes moleculares, da baciloscopia de BAAR ou da cultura de micobactérias (1).

Fármacos de primeira linha para tuberculose

Os 4 medicamentos de primeira linha isoniazida (INH), rifampina (RIF) (rifampicina), pirazinamida (PZA) e etambutol (EMB) são geralmente administrados em combinação como tratamento inicial da TB ativa. A dosagem dos medicamentos de primeira linha depende do esquema específico escolhido.

A dose de isoniazida (INH) é geralmente de 5 mg/kg (normalmente um máximo de 300 mg) via oral, uma vez ao dia para adultos (1). Tem boa penetração tecidual (incluindo líquido cefalorraquidiano) e é altamente bactericida. A INH permanece sendo o fármaco mais útil e menos caro de todos para o tratamento de tuberculose. Décadas de uso sem controle, com frequência como monoterapia, em muitos países (em especial na Ásia Oriental) aumentaram intensamente a prevalência de cepas resistentes. Nos Estados Unidos, em 2023, 8,5% dos casos de TB apresentavam resistência à INH no diagnóstico inicial. A proporção foi maior entre pessoas que não nasceram nos Estados Unidos (9,2%) do que entre aquelas que nasceram (5,8%) (12). 

Os possíveis efeitos adversos da INH incluem exantema, febre, hepatotoxicidade, neuropatia periférica e, raramente, anemia e agranulocitose. A INH é segura durante a gestação.

INH causa elevações assintomáticas e transitórias de aminotransferases em até 20% dos pacientes e hepatite clínica (normalmente reversível) em cerca de 1/1.000 (1). A hepatite clínica ocorre com mais frequência em pacientes com as seguintes características: idade > 35 anos, transtorno por uso de álcool, doença hepática crônica e período pós-parto. Não se recomenda monitoramento com testes hepáticos seriados, a menos que os pacientes tenham fatores de risco para doença hepática. Os sintomas de hepatotoxicidade incluem fadiga inexplicada, anorexia, náusea, vômito ou icterícia. Caso esses sintomas ocorram, o tratamento é suspenso e exames hepáticos são realizados. Pacientes com sintomas e qualquer elevação significativa de aminotransferase (ou elevação assintomática > 5 vezes o normal) são diagnosticados com hepatotoxicidade, e a INH é descontinuada.

Após a resolução das elevações leves das aminotransferases e dos sintomas (p. ex., conforme determinado após monitoramento semanal [mais frequente em casos mais graves] dos exames hepáticos), pode-se fazer reexposição com segurança a meia dose de INH por 2 a 3 dias. Se essa dose for tolerada (tipicamente em cerca de metade dos pacientes), a dose plena pode ser reiniciada com monitoramento atento para a recorrência dos sintomas e deterioração da função hepática.

RIF e PZA também podem causar hepatotoxicidade. Em pacientes tratados com a combinação de INH, RIF e/ou PZA, todos os medicamentos devem ser interrompidos caso ocorra hepatotoxicidade, e o teste de reintrodução deve ser realizado com cada medicamento separadamente. INH ou PZA têm maior probabilidade de causar hepatotoxicidade do que RIF.

A neuropatia periférica pode resultar da deficiência de piridoxina (vitamina B6) induzida por INH, com maior probabilidade em pacientes com as seguintes condições: gestação ou amamentação, desnutrição, diabetes mellitus, infecção por HIV, transtorno por uso de álcool, câncer, uremia e idade avançada. Os 2 mecanismos pelos quais a INH induz a depleção de piridoxina são a ligação direta à piridoxina e à sua forma ativa, e a inibição do piridoxal-5'-fosfato, uma enzima essencial envolvida no metabolismo da vitamina B6 (13). Piridoxina 25 a 50 mg por via oral uma vez ao dia pode prevenir essa complicação, mas geralmente não é necessária em crianças e adultos jovens saudáveis.

Quanto às interações medicamentosas, a INH retarda o metabolismo hepático da fenitoína, exigindo redução de dose. Além disso, pode causar reação significativa ao dissulfiram, medicamento ocasionalmente utilizado para o transtorno por uso de álcool.

A rifampina (RIF) (rifampicina) é um tipo de rifamicina. A dose é de 10 mg/kg (máximo de 600 mg), via oral, uma vez ao dia para adultos (1). É bactericida e bem absorvida, penetra bem nas células e no líquido cefalorraquidiano, e tem ação rápida. Elimina também microrganismos latentes em macrófagos ou em lesões caseosas, os quais podem provocar recaídas mais tarde. Assim, a RIF deve ser utilizada ao longo do curso de terapia.

Os potenciais efeitos adversos da RIF incluem icterícia colestática (rara), febre, trombocitopenia e insuficiência renal. A RIF tem uma taxa mais baixa de hepatotoxicidade do que a INH. A RIF é segura para uso durante a gestação.

A RIF está associada a interações medicamentosas clinicamente significativas, que devem ser consideradas ao utilizar esse medicamento (14). A RIF é um potente indutor do CYP3A4; portanto, deve-se ter cautela ao coadministrá-la com outros medicamentos que também sejam indutores ou inibidores do CYP3A4 (15). Como a RIF se liga de forma tão intensa ao CYP3A4, ela pode inibir competitivamente outros medicamentos que se ligam ao mesmo receptor. Portanto, pode acelerar o metabolismo de anticoagulantes, contraceptivos orais, glicocorticoides, digitoxina, medicamentos anti-hiperglicêmicos orais, metadona e muitos outros medicamentos. As interações das rifamicinas com muitos medicamentos antirretrovirais (p. ex., ritonavir, efavirenz) são particularmente complexas; o uso combinado requer conhecimento especializado (1).

As seguintes rifamicinas estão disponíveis para situações especiais:

• A dose de rifabutina é de 5 mg/kg (máximo de 300 mg) por via oral uma vez ao dia para pacientes em uso de medicamentos (particularmente medicamentos antirretrovirais) que apresentam interações inaceitáveis com RIF. Sua ação é semelhante à da RIF, mas afeta o metabolismo de outros medicamentos em menor grau. Entretanto, o uso combinado com claritromicina ou fluconazol foi associado a uveíte.

• Em geral, a dose de rifapentina é de 10 a 20 mg/kg (até 1200 mg/dia) via oral, geralmente administrada diariamente na infecção ativa por TB. A OMS e o CDC recomendaram que a rifapentina seja administrada inicialmente na dose de 1200 mg, via oral, uma vez ao dia, em combinação com moxifloxacino, isoniazida e pirazinamida por 8 semanas (56 doses), seguida por 1200 mg, via oral, uma vez ao dia, em combinação com moxifloxacino e isoniazida por 9 semanas (63 doses) (16). Não se recomenda essa combinação para crianças < 2 anos de idade, pacientes com infecção por HIV em tratamento antirretroviral, gestantes ou pacientes esperando engravidar durante o tratamento, pois não se conhece a segurança nesses grupos. Todos os medicamentos são administrados com alimento.

Em 2020, foram encontradas impurezas de nitrosamina em amostras de RIF e rifapentina. Algumas dessas impurezas foram implicadas como possíveis carcinógenos em estudos com animais a longo prazo, com toxicidade amplamente relacionada com a exposição cumulativa. Em 2024, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu orientações atualizadas sobre o controle de impurezas de nitrosamina em medicamentos e modificou o limite aceitável de ingestão de 1-metil-4-nitrosopiperazina (MNP) na RIF para 5 ppm (17). Entretanto, para tratamento de tuberculose, o consenso entre organizações de saúde pública como o CDC e a OMS é recomendar o uso continuado de RIF, caso aceito pelo paciente, pois a exposição é limitada no tempo e os riscos de não utilizar RIF provavelmente superam em muito quaisquer potenciais riscos associados a impurezas de nitrosaminas.

A dose de pirazinamida (PZA) é de 30 a 40 mg/kg (até um máximo de 2 g), via oral, geralmente uma vez ao dia em adultos (1). É um medicamento bactericida. Quando utilizada durante os 2 meses iniciais intensivos do tratamento da TB, encurta a duração total da terapia para 6 meses e previne o desenvolvimento da resistência à RIF.

Os principais potenciais efeitos adversos da PZA são distúrbios gastrointestinais e hepatite. Provoca, muitas vezes, hiperuricemia, que geralmente é leve e apenas raramente induz à gota. A PZA é comumente utilizada em pacientes gestantes, mas nenhum ensaio clínico randomizado confirmou sua segurança nessa população (18). O CDC recomenda que os médicos orientem as gestantes sobre os riscos e benefícios de tomar PZA como parte de um esquema terapêutico e permitam que tomem uma decisão informada (19). Entretanto, a experiência global favorável com o uso clínico relatada pela OMS sugere que o benefício de seu uso supera os riscos clínicos decorrentes de TB ativa não tratada em gestantes (9).

A dose de etambutol (EMB) é de 15 a 25 mg/kg (máximo 2,5 g) por via oral, geralmente uma vez ao dia, e é o melhor tolerado entre os medicamentos de primeira linha (1). Sua principal potencial toxicidade é a neurite óptica, que é mais comum com doses mais altas (p. ex., 25 mg/kg) e em pacientes com função renal comprometida. Os sintomas iniciais de neurite óptica são a incapacidade de distinguir azul de verde; o comprometimento da acuidade visual pode então se desenvolver. Como ambos os sintomas são reversíveis se detectados precocemente, os pacientes devem realizar um teste basal de visão cromática e acuidade visual, e o monitoramento deve incluir perguntas mensais sobre a visão. Pacientes em uso de EMB por > 2 meses ou em doses superiores às listadas na tabela Dosagem de antibióticos anti-TB orais de primeira linha devem realizar testes mensais de visão cromática e acuidade visual. A cautela é justificada se a comunicação for limitada pelo idioma ou por barreiras culturais. Por razões semelhantes, o EMB é geralmente evitado em crianças pequenas que não conseguem ler gráficos de acuidade visual, mas pode ser utilizado nessa população de pacientes, se necessário, devido à resistência ou intolerância ao fármaco. Caso ocorra neurite óptica, o EMB é substituído por outro medicamento. Pode-se utilizar o etambutol de maneira segura na gestação. Resistência ao EMB é menos comum que aos outros fármacos de primeira linha.

Fármacos de segunda linha para tuberculose

Outros antibióticos são ativos contra tuberculose e são utilizados principalmente para tratar pacientes com TB resistente a medicamentos (TB-RM) ou que não tolerem um dos fármacos de primeira linha. As 2 classes de medicamentos mais importantes têm sido tradicionalmente os aminoglicosídeos (e o medicamento polipeptídico estreitamente relacionado, capreomicina) e as fluoroquinolonas. Outros medicamentos de segunda linha estão disponíveis, incluindo fármacos mais recentes.

A estreptomicina é um antibiótico aminoglicosídeo. A dose é de 15 mg/kg IM ou IV, uma vez ao dia para adultos; no entanto, alguns médicos preferem 25 mg/kg, 3 vezes por semana (1). A dose máxima é normalmente 1 g para adultos, reduzida para 0,75 g (10 mg/kg) em pessoas com ≥ 60 anos de idade. Em pacientes com insuficiência renal, a frequência da administração deve ser reduzida (p. ex., 15 mg/kg/dose, 2 ou 3 vezes/semana).

A estreptomicina foi o primeiro e durante algum tempo o aminoglicosídeo injetável mais utilizado no tratamento da tuberculose, mas na prática atual não é de uso corrente e é cada vez mais difícil de obter, pois foi substituída por medicamentos de segunda linha mais recentes, injetáveis e orais. É muito eficaz e bactericida. A resistência ainda é relativamente incomum nos Estados Unidos, mas é globalmente mais comum. A penetração no líquido cefalorraquidiano é precária e a administração intratecal não deve ser utilizada se outros medicamentos eficazes estiverem disponíveis.

Os potenciais efeitos adversos relacionados à dose de estreptomicina incluem lesão tubular renal e ototoxicidade (ver Ototoxicidade induzida por medicamentos). Para limitar efeitos adversos relacionados à dose, a estreptomicina é administrada apenas 5 dias/semana e por no máximo 2 meses. Se o uso continuado for necessário, pode ser administrada duas vezes/semana por mais 2 meses. Os pacientes devem ser monitorados com testes apropriados de equilíbrio, audição e níveis de creatinina no soro.

Outros potenciais efeitos adversos da estreptomicina incluem exantema, febre, agranulocitose e doença do soro. Rubor e formigamento ao redor da boca geralmente acompanham a injeção, mas diminuem rapidamente. A estreptomicina é contraindicada na gestação porque pode causar toxicidade vestibular e ototoxicidade no feto.

A canamicina e a amicacina são outros antibióticos aminoglicosídeos. A dose para ambos é de 15 mg/kg, uma vez ao dia, IM ou IV em adultos (1). Estes antibióticos podem permanecer eficazes até mesmo se a resistência à estreptomicina se desenvolver. As toxicidades renal e neurológica são semelhantes às da estreptomicina. Canamicina foi um injetável amplamente utilizado contra a TB-MR, mas a amicacina está substituindo-a rapidamente nas situações cada vez mais incomuns em que são necessários injetáveis.

A capreomicina é um medicamento relacionado aos aminoglicosídeos, embora não seja classificado como tal. É um medicamento bactericida parenteral e sua dose é de 15 mg/kg IM ou IV. A dosagem, eficácia e efeitos adversos são semelhantes aos dos aminoglicosídeos (1). Era um fármaco importante para TB-MR porque isolados resistentes à estreptomicina são muitas vezes sensíveis à capreomicina, e é relativamente mais bem tolerado do que os aminoglicosídeos quando é necessária administração prolongada. Como todos os injetáveis, sua administração é dolorosa e sua tolerabilidade é inferior à dos medicamentos mais recentes, habitualmente preferidos, administrados por via oral e eficazes contra TB resistente a medicamentos.

Fluoroquinolonas selecionadas (levofloxacino, moxifloxacino) são os medicamentos mais ativos e seguros para TB após a isoniazida e a rifampina (rifampicina). Moxifloxacino parece ser tão ativo quanto a isoniazida quando utilizado em combinação com rifampicina ou rifapentina.

Outros fármacos de segunda linha incluem etionamida, ciclosserina e ácido para-aminossalicílico (PAS). Esses fármacos são menos eficazes e mais tóxicos do que outros fármacos contra a tuberculose, mas eram essenciais até o advento de regimes totalmente orais (ver abaixo).

Os fármacos anti-TB mais modernos incluem bedaquilina, delamanida, pretomanida e sutezolida. Estes haviam sido reservados para cepas de tuberculose altamente resistentes ou para pacientes que não conseguem tolerar outros medicamentos de segunda linha, mas estão sendo cada vez mais utilizados em regimes inteiramente orais para tuberculose resistente a medicamentos.

Resistência a fármacos

A resistência a medicamentos é uma preocupação importante no tratamento da TB. Embora o uso de testes diagnósticos rápidos para detecção precoce de TB-MR/RR tenha aumentado, em muitas partes do mundo a TB-MR/RR não pode ser rapidamente diagnosticada e prontamente tratada com esquemas terapêuticos eficazes, incluindo o manejo adequado dos efeitos adversos dos medicamentos de segunda linha (2). Essa combinação de fatores resultou em transmissão contínua, baixas taxas de cura e resistência amplificada. O tratamento de pacientes com TB altamente resistente a medicamentos (p. ex., TB extensivamente resistente a medicamentos) tem sido complicado por desfechos menos favoráveis, incluindo altas taxas de mortalidade, especialmente em pacientes coinfectados por HIV, mesmo quando estão sendo tratados com antirretrovirais. Esquemas de tratamento mais recentes, mais curtos e mais eficazes (não injetáveis) (p. ex., bedaquilina, pretomanida) combinados com tratamento dos efeitos adversos, envolvimento com a comunidade e apoio social resultaram em tendências epidemiológicas decrescentes mais favoráveis da tuberculose resistente a fármacos em todo o mundo, especialmente em certas regiões (p. ex., no Peru e na região de Tomsk na Rússia). Índia e China implementaram programas contra tuberculose multirresistente nos respectivos países, e o futuro da TB-MR pode ser significativamente influenciado pelo sucesso ou fracasso desses programas.

Numerosos surtos de TB-MR foram relatados, e a prevalência global permanece elevada, em parte devido a limitações diagnósticas e terapêuticas; em 2023, aproximadamente 79% dos pacientes com TB bacteriologicamente comprovada tiveram acesso a testes de resistência à rifampicina (um substituto para identificar TB-MR), e o acesso a testes tem aumentado gradualmente ao longo do tempo. Em 2024, a OMS relatou uma estimativa de 400.000 novos casos de TB-MR/RR em todo o mundo, entre os quais aproximadamente 150.000 pessoas morreram (20). A OMS estima que somente cerca de 1 em cada 3 pessoas que desenvolvem TBMR/TBRR a cada ano estão em tratamento (20).

A resistência a medicamentos se desenvolve através de mutações genéticas espontâneas. Tratamento incompleto e errático (isto é, má adesão) ou a monoterapia seleciona esses microrganismos resistentes. Depois que uma cepa resistente a fármacos se desenvolveu e proliferou, ela pode adquirir resistência a antibióticos adicionais por meio de mutações subsequentes. Dessa forma, o microrganismo pode desenvolver resistência a múltiplos antibióticos em um processo escalonado, que pode ocorrer rapidamente, embora a transferência plasmidial de genes de resistência (como observado com as beta-lactamases de espectro estendido entre organismos gram-negativos) não seja relevante entre micobactérias.

Contudo, em qualquer paciente, a causa mais comum de TB resistente a medicamentos (TB-RM) é a aquisição por transmissão interpessoal, frequentemente a partir de pessoas com TB-RM não suspeita, não diagnosticada ou inadequadamente tratada. Globalmente, em 2023, apenas 2 em 5 pessoas com TB-MR tiveram acesso a tratamento eficaz (21). Em áreas onde o teste de resistência é inadequado ou não está disponível, muitos pacientes que não respondem ao tratamento de primeira linha provavelmente têm TB-MR não reconhecida e são contagiosos, incluindo a reinfecção de pessoas com histórico de TB sensível a medicamentos. Demonstrou-se que o uso de testes moleculares rápidos para tuberculose e para resistência à rifampina reduz a propagação da TB-MR.

Definem-se as categorias de resistência a fármacos com base nos antibióticos aos quais um organismo é resistente. Em 2021, a OMS definiu formalmente a TB pré-ER e revisou a definição de TB extensivamente resistente a medicamentos (TB-ER) (22). Posteriormente, a OMS revisou novamente sua definição de TB-ER (23). Nos Estados Unidos em 2022, o CDC recomendou definições híbridas, possibilitando o uso das definições da OMS ou alternativas apropriadas nos Estados Unidos (24).

As definições da OMS para categorias de TB resistente a medicamentos são as seguintes:

• TB multirresistente (TB-MR): resistência tanto a isoniazida quanto a rifampina (rifampicina), os 2 medicamentos de primeira linha mais eficazes

• Tuberculose pré-extensivamente resistente a medicamentos (TB pré-ER): resistência tanto à isoniazida quanto à rifampicina e também a qualquer fluoroquinolona

• TB extensivamente resistente a medicamentos (TB-ERM): resistência a rifampicina (com ou sem resistência a isoniazida) e também a ≥ 1 fluoroquinolonas (levofloxacino e/ou moxifloxacino) e a bedaquilina ou linezolida ou a ambas (definição alternativa do CDC — resistência a isoniazida, rifampicina, qualquer fluoroquinolona e bedaquilina ou linezolida ou ambas)

O diagnóstico de TB-MR e a consequente necessidade do uso de fármacos de segunda linha são muito importantes em termos de duração, custo e sucesso do tratamento. Contudo, os novos esquemas orais mais curtos contra a TB-RM facilitaram o tratamento e tornaram essas questões menos determinantes entre o sucesso e o fracasso do tratamento.

Existem dois esquemas mais recentes recomendados condicionalmente pela OMS para o tratamento da TB-RM. Os medicamentos nesses esquemas são fármacos orais altamente ativos contra cepas resistentes e são utilizados por um período de tratamento mais curto do que os esquemas tradicionais. Eles interrompem rapidamente a transmissão e têm taxas mais altas de conclusão e cura e, portanto, são mais propensos a ajudar a controlar a epidemia de TB-RM. No entanto, o sucesso continuará dependendo de fortes compromissos globais em fornecer acesso a diagnósticos moleculares e tratamento eficaz, bem como de supervisão completa do tratamento.

Esquemas de tratamento

Os esquemas de tratamento da TB estão evoluindo. Esforços para desenvolver esquemas mais curtos e que utilizem medicamentos orais visam favorecer melhor adesão ao tratamento completo. Um esquema totalmente oral de 4 meses para pacientes com idade ≥ 12 anos e TB sensível a medicamentos foi recomendado condicionalmente pelo CDC em 2025 (3). Contudo, esse esquema ainda não é universalmente utilizado nos Estados Unidos nem em outros países devido ao custo. Muitos pacientes com TB sensível a medicamentos, recém-diagnosticada e previamente não tratada, são tratados com o seguinte esquema de 6 a 9 meses:

• 2 meses na fase inicial

• seguido de 4 ou 7 meses de fase de manutenção

O tratamento inicial na fase intensiva é com 4 antibióticos (ver tabela Dosagens de fármacos orais de primeira linha contra a tuberculose para dosagem):

• Isoniazida (INH)

• Rifampicina (RIF) (rifampicina)

• Pirazinamida (PZA)

• Etambutol (EMB)

Esses medicamentos podem ser administrados diariamente durante a fase inicial de 2 meses ou diariamente por 2 semanas, seguidos por 2 ou 3 vezes/semana durante 6 semanas. Esquemas posológicos menos frequentes (habitualmente utilizados com doses mais altas) costumam ser satisfatórios devido ao crescimento lento dos bacilos da tuberculose e ao efeito pós-antibiótico residual sobre o crescimento (o crescimento bacteriano costuma ser retardado muito depois de as concentrações dos antibióticos ficarem abaixo da concentração inibitória mínima). No entanto, a terapia diária é recomendada para os pacientes com TB-MR ou coinfecção por HIV. Os esquemas com doses inferiores às diárias devem ser realizados como terapia diretamente observada (TDO) porque cada dose torna-se mais importante.

Após 2 meses de tratamento intensivo com 4 medicamentos, a PZA pode ser suspensa. O EMB pode ser suspenso ainda mais cedo, dependendo do padrão de suscetibilidade do isolado original aos medicamentos (isto é, resultados que demonstrem suscetibilidade à isoniazida e à rifampicina).

O tratamento na fase de manutenção depende de:

• Resultados dos testes de sensibilidade aos fármacos das amostras iniciais (quando disponíveis)

• A presença ou ausência de lesão cavitária na radiografia de tórax inicial

• Resultados de culturas e esfregaços colhidos em 2 meses

Culturas positivas aos 2 meses indicam a necessidade de um curso mais longo de tratamento com isoniazida e rifampicina.

Se a cultura e a baciloscopia forem negativas, independentemente da radiografia de tórax, ou se a cultura ou a baciloscopia forem positivas, mas a radiografia não mostrar cavitação, INH e RIF (sem PZA e EMB) devem ser mantidas por mais 4 meses (total de 6 meses).

Se a radiografia mostrar cavitação e a cultura ou amostra for positiva, INH e RIF devem ser mantidas por mais 7 meses (9 meses no total).

Em qualquer esquema, o EMB normalmente deve ser suspenso se a cultura inicial não mostrar resistência a qualquer fármaco. Os fármacos em fase de manutenção podem ser dados diariamente ou, caso os pacientes não sejam HIV-positivos, 2 ou 3 vezes/semana. Pacientes que têm cultura e esfregaços negativos no 2º mês, sem cavitação nas radiografias de tórax e que são HIV-negativos podem receber INH juntamente com RIF, uma vez/semana.

Pacientes com culturas positivas após 2 meses de tratamento devem ser avaliados para determinar a causa da positividade persistente. A avaliação de qualquer tipo de resistência a medicamentos, uma causa comum de falha terapêutica, deve ser minuciosa. Os médicos também devem verificar se há outras causas comuns (p. ex., não adesão, doença cavitária extensa, má absorção dos medicamentos).

Para as fases inicial e de manutenção, deve-se anotar o número total de doses (calculado por doses/semana vezes o número de semanas); dessa forma, se alguma dose for perdida, o tratamento é estendido para completar o número total de doses e não suspenso ao término do período.

Um esquema de 4 meses é recomendado condicionalmente pelo CDC para pacientes com idade ≥ 12 anos com TB pulmonar sensível a medicamentos (3). Um ensaio clínico relatou que um esquema de tratamento da TB com duração de 4 meses que incluía rifapentina 1200 mg por via oral uma vez ao dia e moxifloxacino 400 mg por via oral uma vez ao dia (25, 26) foi não inferior ao esquema padrão de 6 meses de RIF, INH, PZA e EMB. Não houve diferenças quanto às reações adversas graves entre os esquemas de 4 e 6 meses. Fluoroquinolonas alternativas (p. ex., levofloxacino) não devem substituir o moxifloxacino (3).

As considerações antes de utilizar o esquema mais curto de rifapentina-moxifloxacino incluem:

• Os testes devem evidenciar uma suscetibilidade a fluoroquinolonas, isoniazida e rifampicina.

• Alimentos com alto teor de gordura aumentam a absorção intestinal de rifapentina; portanto, pacientes são instruídos a tomá-la dentro de 1 hora após a ingestão de uma refeição rica em gordura.

• O regime com rifapentina-moxifloxacino pode ser mais caro a curto prazo do que o esquema padrão de 6 meses.

Por causa do custo do esquema de 4 meses, é provável que muitos programas de saúde pública continuem utilizando o esquema padrão de 6 meses para a maioria dos pacientes e reservem a opção do esquema de 4 meses para casos não complicados em que a adesão ao esquema de 6 meses é problemática (p. ex., quando um paciente precisa viajar antes que os 6 meses possam ser completados).

O manejo da TB resistente a medicamentos (TB-RM) variava até recentemente, de acordo com o padrão de resistência aos fármacos. Historicamente, a duração do tratamento era longa (18 a 24 meses) e ele era árduo para os pacientes, devido a um esquema prolongado que envolvia muitas injeções e ao potencial de efeitos adversos graves, além de despesas significativas para o paciente e/ou as fontes pagadoras, especialmente quando era necessária hospitalização prolongada. Mais ainda do que a TB sensível a fármacos, a TB-RM requer tratamento por especialistas em centros de tratamento que utilizam sistemas de suporte adequados.

Contudo, o uso de novos medicamentos está melhorando a taxa de sucesso, a tolerabilidade e o custo do tratamento da TB-RM. Em um estudo aberto de braço único (n = 109), participantes com TB-ER ou TB-MR intolerante ao tratamento ou não responsiva ao tratamento foram tratados durante 26 semanas com um esquema de 3 medicamentos (bedaquilina, pretomanida e linezolida, conhecido como esquema BPaL) (27). Seis meses após a conclusão da terapia, 98 pacientes (90%) tiveram um desfecho favorável (cuja definição incluía a resolução da doença clínica e negativação da cultura); contudo, entre os 11 pacientes com desfecho desfavorável, houve 6 óbitos durante o tratamento e muitos pacientes apresentaram efeitos adversos devido à linezolida. Apesar da presença de vários pacientes com desfechos desfavoráveis nesse estudo, esses dados são promissores, pois historicamente os desfechos para pacientes com TB-ER têm sido favoráveis em < 50% dos casos. Outro ensaio clínico randomizado multicêntrico e aberto (n = 552) comparou o tratamento padrão a um curso de 24 semanas de esquemas baseados em bedaquilina e pretomanida e encontrou menos desfechos desfavoráveis com o braço bedaquilina, pretomanida, linezolida e moxifloxacino (BPaLM) do que com o tratamento padrão (12% versus 41%, p < 0,0001) (28).

A evolução dos esquemas totalmente orais, mais curtos e mais bem tolerados contra a TB altamente multirresistente, é um marco no controle global da tuberculose. Contudo, ainda é necessário um envolvimento significativo dos países para diagnosticar e tratar de maneira eficaz esses casos e evitar sua disseminação. Um esquema que foi aprovado condicionalmente pela OMS para o tratamento da TB-RM é o de bedaquilina, pretomanida, linezolida e moxifloxacino (28). É importante destacar que, com base em evidências preliminares de ensaios clínicos randomizados, um novo esquema totalmente oral de 6 meses para o tratamento da TB resistente à rifampicina foi recomendado condicionalmente pela OMS (29). O esquema inclui bedaquilina, delamanida, linezolida, levofloxacino e clofazimina (30). Esse esquema constitui um avanço significativo no tratamento da TB-RM, pois oferece um esquema mais curto e de administração mais fácil para uma gama mais ampla de pacientes, incluindo crianças, adolescentes, e gestantes e lactantes, para os quais os esquemas abreviados anteriores não eram adequados.

Outros tratamentos

Ocasionalmente, pode ser necessária ressecção cirúrgica de uma cavidade tuberculosa persistente ou de tecido pulmonar necrótico. A principal indicação para ressecção é cultura persistentemente positiva para TB-MR ou TB-ER, em pacientes com uma área bem definida de tecido pulmonar necrótico na qual os antibióticos não podem penetrar. Outras indicações incluem hemoptise sem controle e estenoses bronquiais.

O acesso a especialistas cirúrgicos é desafiador em muitas áreas de alta prevalência, visto que estas regiões frequentemente apresentam recursos de saúde limitados. Contudo, com o aumento do acesso a testes moleculares rápidos para resistência a medicamentos e a tratamentos para resistência a medicamentos mais curtos e mais bem tolerados, é provável que o número de pacientes com TB-RM crônica com destruição pulmonar que exija cirurgia diminua com o tempo. Enquanto isso, o acesso a cirurgiões especializados em cirurgia para tuberculose muitas vezes significa a diferença entre o sucesso e a falha no tratamento em pacientes que têm tuberculose avançada com destruição pulmonar grave. No entanto, os efeitos adversos a longo prazo da cirurgia na função cardiorrespiratória exigem pesquisas adicionais.

Glicocorticoides são às vezes utilizados como parte do tratamento da TB quando a inflamação é uma causa importante de morbidade e são indicados para pacientes com insuficiência respiratória aguda (31) ou com infecções em espaço fechado, como meningite (32) ou pericardite (particularmente quando é constritiva). Casos graves de síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (SIRI) também são geralmente tratados com glicocorticoides para reduzir a inflamação. Dexametasona, 12 mg VO ou IV a cada 6 horas, é administrada a pacientes com > 25 kg; crianças com < 25 kg recebem 8 mg. O tratamento é continuado por 2 a 3 semanas. Glicocorticoides que são necessários para outras indicações não representam perigo a pacientes com tuberculose ativa que estejam recebendo um esquema de tratamento para tuberculose eficaz.

Referências sobre tratamento

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Referências sobre prognóstico

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Reação de reforço

Alguns pacientes com exposição remota à tuberculose, história de vacina do bacilo Calmette-Guérin (BCG) ou infecção por micobactérias atípicas podem apresentar TTC ou IGRA negativo (3); porém, o próprio teste pode servir como um reforço imunitário, de forma que um teste subsequente em menos de 1 semana ou até vários anos depois pode ser positivo (reação de reforço). Assim, em pessoas que são rastreadas pelo TCT regularmente (p. ex., profissionais de saúde), o segundo TCT de rotina provavelmente será positivo, dando a falsa impressão de infecção recente (e, consequentemente, exigindo testes adicionais e tratamento). Se a testagem repetida para ILTB for indicada em um paciente com suspeita de exposição prévia à TB ou vacina BCG, deve-se considerar um teste cutâneo para TB em 2 etapas (repetir o teste em 1 a 3 semanas após o primeiro) para estabelecer se uma reação de reforço está presente, a fim de que um teste positivo não seja interpretado erroneamente como uma infecção recente. Mas TCTs subsequentes podem ser realizados e interpretados normalmente.

Os IGRA para tuberculose latente não envolvem aplicação de antígenos e, assim, não causam de efeito de reforço. Também não são influenciados por hipersensibilidade preexistente resultante da vacinação com BCG ou infecção por micobactérias ambientais, exceto M. kansasii, M. szulgai e M. marinum.

Tratamento da infecção tuberculosa latente

Indica-se tratamento para infecção tuberculosa latente principalmente para:

• Pessoas cujo TCT se converte de negativo para positivo em 2 anos

• Indivíduos com alterações radiográficas consistentes com infecção prévia por TB, mas sem evidência de TB ativa

Conversores recentes (isto é, aqueles cujo TCT se converteu de negativo para positivo nos últimos 2 anos) apresentam um risco particularmente alto de progressão. Outras indicações para tratamento preventivo incluem:

• Indivíduos que, se infectados, apresentam alto risco de desenvolver TB ativa (p. ex., aqueles com infecção por HIV ou em uso de imunossupressores)

• Qualquer criança com < 5 anos que tenha contato próximo com pessoas com escarro positivo para tuberculose, independentemente da conversão de TCT

Outras pessoas com TTCou IGRA positivo, mas sem esses fatores de risco, muitas vezes são tratadas para ILTB, mas os médicos devem ponderar os riscos individuais de toxicidade farmacológica com os benefícios do tratamento.

Em pacientes sem interações medicamentosas ou intolerância a medicamentos, 2 esquemas que contêm rifamicina (rifabutina ou rifapentina) são os tratamentos preferenciais para ILTB (2, 4):

• Monoterapia com rifampina (RIF) (rifampicina): 600 mg (adultos) ou 15 a 20 mg/kg (crianças) via oral, uma vez ao dia, por 4 meses

• INH mais rifapentina (300 a 900 mg dependendo do peso) via oral, uma vez por semana, por 3 meses

• Monoterapia com INH: 300 mg por via oral uma vez ao dia por 9 meses (maioria dos adultos) ou 10 mg/kg por via oral por 6 a 9 meses (crianças) (opção alternativa)

O tratamento tradicionalmente consistia em monoterapia com isoniazida (INH), a menos que houvesse suspeita de resistência (p. ex., exposição a um caso sabidamente resistente à INH) ou os pacientes não pudessem tomar outros medicamentos. A monoterapia com INH é limitada por um maior risco de toxicidade e menores taxas de conclusão do tratamento do que a maioria dos esquemas mais curtos. A monoterapia com INH também pode levar a picos de resistência a medicamentos, pois muitos pacientes não completam integralmente o curso de 9 meses recomendado. Portanto, a monoterapia com INH é recomendada atualmente apenas se os pacientes não puderem realizar um dos outros esquemas, mais curtos. A adesão é melhor com 4 meses de RIF. Independentemente do regime escolhido, consultas mensais para monitorar os sintomas e incentivar a conclusão do tratamento constituem prática padrão em termos de boas práticas clínicas e de saúde pública.

As principais limitações do tratamento da ILTB são:

• Hepatotoxicidade

• Baixa adesão

Quando utilizada para ILTB, é raro a INH causar hepatite clínica, que geralmente regride se a INH for interrompida prontamente. Pacientes que recebem tratamento para infecção tuberculosa latente devem suspender o fármaco se experimentarem qualquer sintoma novo, em especial fadiga inexplicada, perda de apetite, ou náuseas. Hepatite decorrente de RIF é menos comum do que aquela resultante de INH, mas interações medicamentosas são frequentes.

Referências sobre triagem e tratamento de infecção latente por TB

1. 1. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Latent Tuberculosis Infection in Adults: Screening. May 02, 2023. Accessed October 2, 2025.

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3. 3. World Health Organization (WHO). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2025.

4. 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Treatment for Latent Tuberculosis Infection. April 17, 2025. Accessed November 3, 2025.

Vacinação

A vacina BCG, feita de uma cepa atenuada de M. bovis, é administrada a > 80% das crianças do mundo, principalmente em países de alta prevalência (1). A eficácia média na prevenção de longo prazo da TB ativa é provavelmente apenas 50%, mas a vacina BCG claramente reduz a taxa de TB extratorácica em crianças, especialmente meningite tuberculosa (2). Portanto, é considerada vantajosa em regiões de alta prevalência.

A imunização com BCG tem poucas indicações nos Estados Unidos, exceto exposição inevitável de uma criança a uma pessoa com TB infecciosa que não pode ser tratada efetivamente (isto é, TB pré-ER ou TB-ER) e, possivelmente, para profissionais de saúde previamente não infectados expostos regularmente a TB-MR ou TB-ER.

Embora a vacina BCG com frequência converta o TCT, a reação é geralmente menor que a resposta à infecção natural por tuberculose e, na maioria das vezes, diminui mais cedo. O CDC recomenda que as reações ao TCT em pacientes vacinados e não vacinados com a BCG sejam interpretadas utilizando os mesmos critérios (3).

IGRA não são influenciados pela vacinação BCG e idealmente devem ser utilizados nos pacientes que receberam a vacina BCG.

Referências sobre prevenção

1. 1. World Health Organization (WHO). Bacillus Calmette–Guérin (BCG) vaccination coverage. Accessed October 2, 2025.

2. 2. von Reyn CF. Correcting the record on BCG before we license new vaccines against tuberculosis. J R Soc Med. 2017;110(11):428-433. doi:10.1177/0141076817732965

3. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. April 2, 2024. Accessed November 3, 2025.

Pacientes com infecção por HIV

A TB é a principal causa de morbidade e mortalidade entre pessoas vivendo com HIV em todo o mundo (4). A TB pode desenvolver-se no início da infecção por HIV e pode ser a manifestação clínica na apresentação. A disseminação hematogênica da tuberculose em pacientes com infecção por HIV causa doença grave, frequentemente desafiadora do ponto de vista diagnóstico devido aos sintomas de ambas as infecções (5).

Uma doença por micobactéria que se manifeste em um paciente com infecção pelo HIV, com contagem de linfócitos T CD4 ≥ 200/mcL (0,2 × 10⁹/L), quase sempre é tuberculose. Por outro lado, dependendo da probabilidade de exposição à tuberculose, uma infecção micobacteriana que se desenvolve com contagem de CD4 < 50 células/mcL (0,05 × 10⁹/L) normalmente é resultante do complexo Mycobacterium avium (MAC). A infecção por MAC não é contagiosa e, em pacientes com infecção por HIV, afeta principalmente o sangue e a medula óssea, não os pulmões.

Em pacientes com infecção por HIV não tratada e infecção latente por TB (ILTB), a TB ativa desenvolve-se em aproximadamente 3 a 16% ao ano, enquanto em pessoas imunocompetentes, desenvolve-se em aproximadamente a mesma porcentagem ao longo da vida (4). O rastreamento de TB em pacientes imunocomprometidos é desafiador porque a sensibilidade do TCT é geralmente baixa nesses pacientes, que podem apresentar anergia. Em alguns estudos, os IGRAs parecem ter desempenho melhor do que o TCT em pacientes imunocomprometidos, embora essa vantagem ainda não tenha sido estabelecida de forma conclusiva (6–8). Pacientes com infecção por HIV cujas reações à tuberculina são ≥ 5 mm (ou com resultado positivo no IGRA) devem receber quimioprofilaxia.

Nos anos 1980 e 1990 (isto é, na era pré-terapia antirretroviral), > 70% dos pacientes coinfectados por TB e HIV que não foram tratados ou foram infectados por uma cepa multirresistente morreram, com sobrevida mediana de apenas 4 a 8 semanas (9). Os desfechos melhoraram em certa medida em países onde há testagem e tratamento mais precoces com terapia antirretroviral, mas a TB em pacientes com infecção por HIV continua sendo uma preocupação séria. Em países com acesso limitado a fármacos e testes para infecção por TB e HIV, a mortalidade continua alta entre os pacientes coinfectados por HIV e tuberculose resistente a múltiplos fármacos ou extensivamente resistente a fármacos. Globalmente, um total de 413.516 casos de TB e 150.000 mortes entre pessoas com infecção por HIV foi relatado à OMS em 2024 (10).

A disseminação de bacilos durante a infecção primária é normalmente muito mais extensa em pacientes com infecção por HIV. Por conseguinte, uma proporção maior de tuberculose é extrapulmonar. Tuberculomas (lesões em blocos nos pulmões ou sistema nervoso central devido à tuberculose) são mais comuns e mais destrutivos. Infecção por HIV reduz a reação inflamatória e a cavitação de lesões pulmonares. Como resultado, a radiografia de tórax pode mostrar uma pneumonia inespecífica ou até mesmo ser normal.

Amostras negativas de tuberculose são mais comuns quando há coinfecção por HIV. Como a tuberculose com baciloscopia negativa é comum, a coinfecção por HIV-TB é muitas vezes considerada um estado de doença paucibacilar.

Pacientes diagnosticados com infecção por HIV ao mesmo tempo em que são diagnosticados com TB devem receber 2 semanas de tratamento antimicobacteriano antes de iniciar terapia antirretroviral para diminuir o risco de desenvolver SIRI. A tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV geralmente responde bem a esquemas habituais quando estudos in vitro mostram suscetibilidade a fármacos. Entretanto, para cepas da TB multirresistente, os resultados não são tão favoráveis porque os fármacos são mais tóxicos e menos eficazes. Deve-se manter a terapia para TB suscetível por 6 a 9 meses após as culturas de escarro se converterem em negativas, mas pode-se encurtá-la para 6 meses se 3 baciloscopias de escarro separadas antes do tratamento forem negativas, sugerindo baixa prevalência de organismos. Recomendações atuais sugerem que, se a cultura de escarro for positiva com 2 meses de terapia, o tratamento deve ser prolongado para 9 meses.

Crianças

As manifestações clínicas da TB em crianças são frequentemente inespecíficas e variam de acordo com a idade e o estado imunológico (1). A maioria das crianças tem poucos sintomas além de tosse estridente, mas podem ocorrer febres baixas e insuficiência de crescimento.

Embora a incidência de TB seja menor em crianças, crianças infectadas por TB têm maior probabilidade do que os adultos de progredir para doença ativa, que comumente se manifesta como doença extrapulmonar. A linfadenite (escrofulose) é a manifestação extrapulmonar mais comum, mas a tuberculose também pode comprometer as vértebras (mal de Pott), epífises altamente vascularizadas dos ossos longos, sistema nervoso central e meninges.

Na ausência de sintomas clínicos característicos, o diagnóstico de TB em crianças pode ser desafiador. O sinal mais comum na radiografia de tórax é linfadenopatia hilar, mas pode ocorrer atelectasia segmentar. A adenopatia pode progredir até mesmo após o início dos medicamentos anti-TB e pode produzir atelectasia lobar que normalmente melhora durante o tratamento. Doença cavitária é menos comum do que em adultos e a maioria das crianças abriga muito menos microrganismos e não são contagiosas.

A coleta de uma amostra para cultura em crianças geralmente requer um dos seguintes:

• Aspiração gástrica

• Indução de escarro

• Um procedimento mais invasivo como lavado broncoalveolar

As estratégias terapêuticas são semelhantes àquelas para adultos, exceto que os medicamentos devem ser administrados em doses calculadas estritamente de acordo com o peso da criança (ver tabela Dosagem de antibióticos orais de primeira linha anti-TB).

Adultos idosos

Idosos apresentam maior incidência e maior taxa de mortalidade por TB em comparação com pessoas mais jovens (2, 3). Essa disparidade deve-se, em parte, à imunossenescência, à presença de outras comorbidades e ao aumento do risco de doença grave ou complicações (p. ex., disseminação ou TB miliar, meningite tuberculosa). A doença reativada também pode contribuir para a morbidade e envolver qualquer órgão, em particular pulmões, cérebro, rins, ossos longos, vértebras ou linfonodos. A reativação pode produzir poucos sintomas e ser negligenciada durante semanas ou meses, retardando uma avaliação apropriada.

Independentemente da idade, residentes de instituições de longa permanência para idosos ou outros ambientes coletivos que tinham TCT previamente negativo estão em risco de doença decorrente de transmissão recente, que pode causar pneumonia apical, de lobo médio ou de lobo inferior, bem como derrame pleural. A pneumonia pode não ser reconhecida como tuberculose, persistir e se disseminar para outras pessoas enquanto for tratada erroneamente com antibióticos ineficazes de largo espectro.

Os riscos e benefícios do tratamento da TB latente devem ser cuidadosamente avaliados antes de tratar idosos. A quimioprofilaxia costuma ser administrada para idosos somente se a induração depois do TCT aumentar ≥ 15 mm a partir de uma reação previamente negativa. Contatos próximos de uma pessoa com infecção ativa e outras pessoas de alto risco com TCT ou IGRA negativos também devem ser considerados para tratamento preventivo, a menos que contraindicado.

A maior probabilidade de baixa adesão ao tratamento e a incapacidade de concluir longos períodos terapêuticos são considerações importantes no manejo da TB em idosos.

Referências sobre populações e ambientes especiais

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