Gonorreia

A maioria das mulheres com infecção gonocócica urogenital é assintomática (aproximadamente 90%), enquanto as taxas relatadas de infecção assintomática em homens variam de 56% a 87% (1).

Uretrite masculina tem um período de incubação de 2 a 14 dias. O início geralmente é caracterizado por leve desconforto na uretra, seguido por sensibilidade peniana grave e dor, disúria e secreção purulenta. Frequência e urgência urinárias podem se desenvolver como disseminação da doença para a parte posterior da uretra. Durante o exame, uma secreção uretral purulenta amarelo-esverdeada pode ser detectada, e o meato pode estar inflamado.

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Epididimite geralmente causa dor escrotal unilateral, sensibilidade e edema. Raramente, homens desenvolvem abscessos das glândulas de Tyson e Littré, abscessos periuretrais ou infecção das glândulas de Cowper, da próstata e das vesículas seminais.

Cervicite com frequência tem um período de incubação de > 10 dias. Os sintomas variam de leves a intensos e incluem disúria, polaciúria e corrimento vaginal. Durante o exame pélvico, o médico pode notar uma secreção purulenta ou mucopurulenta e o colo do útero pode estar vermelho e sangrar facilmente ao toque do espéculo. Uretrite pode ocorrer simultaneamente; pus pode ser eliminado pela uretra quando a sínfise púbica é pressionada ou das glândulas de Skene ou das glândulas de Bartholin. Raramente, infecções podem ocorrer em meninas pré-púberes resultantes de abuso sexual. Esses pacientes podem apresentar disúria, corrimento vaginal purulento e irritação vulvar, eritema e edema.

Gonorreia (vaginite)

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Doença inflamatória pélvica ocorre em 10 a 20% das mulheres infectadas (2). Pode incluir salpingite, peritonite pélvica e abscessos pélvicos e produzir desconforto abdominal inferior, tipicamente bilateral, dispareunia e evidente sensibilidade à palpação do abdome, dos anexos e do colo do útero.

A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é uma peri-hepatite gonocócica (ou por clamídia) que ocorre predominantemente em mulheres e produz dor abdominal no hipocôndrio direito, febre, náuseas e vômitos, na maioria das vezes semelhante a doença hepática ou biliar.

Gonorreia retal geralmente é assintomática. Ocorre principalmente em homens que praticam sexo anal receptivo, mas também pode ocorrer em mulheres que praticam sexo anal. Os sintomas incluem prurido retal, secreção retal turva ou fezes revestidas de pus, irritação perianal, sangramento e obstipação — todos de gravidade variada. Proctoscopia pode mostrar eritema ou exsudato mucopurulento na parede retal.

Faringite gonocócica na maioria das vezes não é sintomática, mas pode provocar faringite. N. gonorrhoeae deve ser diferenciado de N. meningitidis e de outros organismos estritamente relacionados que, muitas vezes, estão presentes na garganta sem causar sintomas ou danos.

Conjuntivite gonocócica pode causar injeção conjuntival, secreção purulenta e edema.

A infecção gonocócica disseminada (IGD), também chamada de síndrome artrite-dermatite, é causada por bacteremia e apresenta-se caracteristicamente com febre, dor migratória ou inchaço articular (artrite) e lesões cutâneas pustulares. Muitos pacientes desenvolvem tenossinovite, com frequência nos tendões flexores do punho ou no tendão do calcâneo. As lesões cutâneas normalmente ocorrem nos braços ou pernas, apresentam base eritematosa, são pequenas, ligeiramente dolorosas e frequentemente pustulares. Raramente a IGD causa endocardite ou infecção do sistema nervoso central. Gonorreia genital, a fonte habitual de infecção disseminada, pode ser assintomática. IGD pode imitar outros doenças que causam febre, lesões cutâneas e poliartrite (p. ex., pródromo de infecção por hepatite B, ou meningococcemia); algumas dessas outras doenças (p. ex., artrite reativa) também podem causar sintomas genitais.

Infecção gonocócica disseminada (lesões cutâneas)

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Imagem cedida por cortesia de Dr. S. E. Thompson e J. Pledger via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Artrite gonocócica séptica é a forma mais localizada de IGD e resulta em artrite séptica com derrame, geralmente 1 ou 2 articulações estão envolvidas, em especial os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos. Alguns pacientes apresentam ou têm história de lesões cutâneas da IGD. Muitas vezes, o início é agudo, com febre, dor intensa e limitação de movimentos, mas pode ocorrer sem sintomas constitucionais. Articulações infectadas ficam edemaciadas e a pele pode estar quente e hiperemiada.

• Testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT)

• Coloração de Gram e cultura

Diagnostica-se a gonorreia quando gonococos são detectados por meio de ensaio baseado em ácidos nucleicos, exame microscópico utilizando coloração de Gram ou cultura de líquidos genitais, sangue ou líquidos articulares (obtidos por aspiração com agulha).

NAATs podem ser realizados com esfregaços genitais, retais ou orais e podem detectar gonorreia e clamídia. Os NAATs aumentam ainda mais a sensibilidade de forma adequada, de modo a permitir o teste de urina em ambos os sexos.

A coloração Gram é sensível e específica para gonorreia em amostras colhidas de homens com secreção uretral; normalmente, são vistos diplococos intracelulares Gram-negativos. A coloração de Gram é muito menos precisa para as infecções de colo do útero, faringe e reto, não sendo recomendada para diagnóstico destes locais.

A cultura é sensível e específica, mas como os gonococos são frágeis e pesados, as amostras obtidas utilizando-se swab precisam ser rapidamente semeadas em meio apropriado (p. ex., o meio de Thayer-Martin modificado) e transportadas para o laboratório em um ambiente com acréscimo de dióxido de carbono. As amostras do sangue e de líquidos articulares devem ser enviadas ao laboratório com notificação de suspeita de gonorreia. Como os testes de amplificação de ácidos nucleicos substituíram as culturas na maioria dos laboratórios, encontrar um laboratório que possa fazer a cultura e o teste de sensibilidade pode ser difícil e exige consulta com um profissional de saúde pública ou um infectologista.

Descobriu-se que a uretrite meningocócica é uma causa de uretrite não gonocócica em alguns centros de DST (infecção sexualmente transmissível) nos Estados Unidos (1). A Neisseria meningitidis não pode ser distinguida da N. gonorrhoeae na coloração de Gram e tem aparência semelhante de morfologia da colônia na cultura. Presume-se o diagnóstico de uretrite gonocócica com base na coloração de Gram com diplococos Gram-negativos, mas um NAAT negativo para gonorreia requer a confirmação de Neisseria spp por cultura.

Nos Estados Unidos, casos confirmados de gonorreia, infecção por clamídia e sífilis devem ser notificados ao sistema de saúde pública. Testes sorológicos para sífilis (STS), HIV e NAAT para a triagem de infecção por clamídia também devem ser realizados.

Os pacientes assintomáticos considerados em alto risco de infecções sexualmente transmissíveis podem ser triados por NAAT de amostras de urina, não exigindo, portanto, procedimentos invasivos para coletar amostras genitais. As recomendações de rastreamento a seguir baseiam-se nas diretrizes dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) (1, 2).

Mulheres sexualmente ativas com < 25 anos devem ser examinadas anualmente, bem como aquelas com ≥ 25 anos, sexualmente ativas, que apresentam um ou mais dos seguintes fatores de risco:

• Têm história de infecções sexualmente transmissíveis

• Atividade sexual com risco aumentado de exposição (p. ex., ter um novo parceiro sexual ou mais de um parceiro sexual; envolver-se em trabalho sexual; ou utilizar preservativos de forma inconsistente quando não estão em um relacionamento mutuamente monogâmico)

• Têm um parceiro que tem uma IST ou que tem parceiros sexuais simultâneos

Examinam-se as gestantes com < 25 anos ou aquelas com ≥ 25 anos e que têm um ou mais dos fatores de risco durante a primeira consulta pré-natal e novamente no 3º trimestre para aquelas < 25 anos ou com alto risco. Gestantes com gonorreia que foi tratada devem ser testadas novamente em 3 meses.

Examinam-se os homens que fazem sexo com homens pelo menos uma vez por ano se foram sexualmente ativos no ano anterior (para relação sexual com penetração, exame de urina; para relação sexual receptiva, swab retal; e para relação sexual oral, swab faríngeo), independentemente do uso de preservativo. Aqueles com maior risco (p. ex., com infecção pelo HIV, recebem profilaxia pré-exposição com antirretrovirais, têm múltiplos parceiros sexuais, ou cujo parceiro tem múltiplos parceiros) devem ser examinados com mais frequência, em intervalos de 3 a 6 meses.

Examinam-se pessoas transgênero e de gênero diverso que sejam sexualmente ativas de acordo com suas práticas sexuais e anatomia (p. ex., triagem anual de todas as pessoas que têm um colo do útero com < 25 anos; se ≥ 25 anos de idade, deve-se testar anualmente aquelas que têm colo do útero se elas tiverem um risco aumentado; swab retal com base em comportamentos sexuais relatados e exposição).

Não há evidências suficientes para o rastreamento de homens não incluídos nas categorias acima que têm baixo risco de infecção. A triagem pode ser oferecida, porém, sob solicitação ou em ambientes clínicos com alta prevalência de clamídia (p. ex., clínicas para adolescentes, clínicas de IST, instituições correcionais).

• Para infecção não complicada, dose única de ceftriaxona

• Tratamento concomitante de infecção por clamídia

• Tratamento de parceiros sexuais nos últimos 60 dias e/ou o parceiro sexual mais recente

• Para infecção gonocócica disseminada (IGD) com artrite, um ciclo mais longo de antibióticos parenterais

A infecção gonocócica não complicada da uretra, colo do útero, reto e faringe é tratada com o seguinte:

• Uma dose única de ceftriaxona, 500 mg, IM (1 g IM para pacientes com peso ≥ 150 kg)

Se ceftriaxona não estiver disponível, pacientes podem receber uma dose única de cefixima 800 mg por via oral. 

Se a infecção por clamídia não tiver sido excluída, deve-se tratá-la com doxiciclina 100 mg por via oral, 2 vezes ao dia, durante 7 dias (ou uma dose única de azitromicina 1 g por via oral em pacientes alérgicos a doxiciclina).

Pacientes alérgicos a cefalosporinas (incluindo ceftriaxona) são tratados com o seguinte:

• Uma dose única de gentamicina 240 mg IM mais uma dose única de azitromicina 2 g por via oral

Pacientes grávidas devem ser tratadas com uma dose única de ceftriaxona como acima; consulta especializada deve ser buscada para pacientes alérgicas. Clamídia deve ser excluída ou tratada (1).

IGD com artrite gonocócica é inicialmente tratada com antibióticos IM ou IV (p. ex., ceftriaxona, 1 g, IM ou IV, a cada 24 horas; ceftizoxima, 1 g, IV, a cada 8 horas; cefotaxima, 1 g, IV, a cada 8 horas), mantidos por 24 a 48 horas após os sintomas melhorarem, seguidos de terapia oral guiada pelos testes de sensibilidade antimicrobiana, em um curso de tratamento total de pelo menos 7 dias. Se a infecção por clamídia não tiver sido excluída, doxiciclina 100 mg por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias (1) deve ser adicionada.

A artrite gonocócica purulenta geralmente requer drenagem recorrente de líquido sinovial com artrocentese repetida ou de modo artroscópico. No início, a articulação é imobilizada em uma posição funcional. Devem ser iniciados exercícios passivos com extensão de movimentos assim que os pacientes conseguirem tolerá-los. Quando a dor diminuir, exercícios mais ativos, com alongamento, movimentos ativos de extensão e fortalecimento do músculo, devem ser iniciados. Mais de 95% dos pacientes tratados com artrite gonocócica recuperam completamente a função da articulação. Como acúmulos estéreis (derrames) das articulações podem se desenvolver e persistir por períodos prolongados, um anti-inflamatório pode ser benéfico.

Culturas pós-tratamento são desnecessárias se a resposta sintomática for adequada. Mas para pacientes com sintomas > 7 dias, as amostras devem ser obtidas, culturas devem ser feitas e testadas para sensibilidade a antimicrobianos.

Todos os pacientes com gonorreia devem se privar de atividade sexual até que o tratamento seja concluído.