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Candidíase (invasiva)

(Candidose, Monilíase)

Por

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Candidíase é a infecção causada por Candida spp, mais frequentemente C. albicans; ela manifesta-se por lesões mucocutâneas, fungemia e, algumas vezes, infecção focal de múltiplos locais. Os sintomas dependem do local de infecção e incluem disfagia, lesões cutâneas e de mucosa, cegueira, prurido, queimação e corrimento vaginais, febre, choque, oligúria, insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada. O diagnóstico é confirmado por histopatologia e culturas de locais habitualmente estéreis. O tratamento, quando necessário, é feito com anfotericina B, fluconazol, equinocandinas, voriconazol, ou posaconazol.

Espécies de Candida são organismos comensais que habitam o trato gastrointestinal (GI) e algumas vezes a pele (ver Etiologia da candidíase mucocutânea). Ao contrário de outras micoses sistêmicas, a candidíase resulta de organismos endógenos. A maioria das infecções é provocada por C. albicans; entretanto, C. glabrata (anteriormente Torulopsis glabrata) e outras espécies não albicans estão cada vez mais envolvidas na fungemia, infecção do trato urinário e, ocasionalmente, outra doença focal. C. glabrata costuma ser menos sensível ao fluconazol do que as outras espécies; C. krusei é inerentemente resistente ao fluconazol: a frequência da resistência ao voriconazol e à anfotericina varia. C. krusei é mais frequentemente suscetível a equinocandinas. C. auris é uma espécie emergente e multirresistente que causou surtos recentes em hospitais e é difícil de identificar e tratar.

Candida spp são responsáveis por cerca de 80% das principais infecções fúngicas sistêmicas e são a causa mais comum de infecções fúngicas em pacientes imunocomprometidos. A candidíase envolvendo a boca e o esôfago é uma infecção oportunista definidora de AIDS. Como a resistência e transmissão de C. auris em estabelecimentos de saúde tornaram-se uma preocupação, foram instituídas precauções especiais de controle de infecções para pacientes colonizados ou infectados por C. auris.

Candidíase do esófago é uma infecção oportunista definidora na aids. Embora a candidíase mucocutânea esteja presente com frequência em pacientes infectados pelo HIV a disseminação hematogênica não é comum, a menos que outros fatores de risco específicos estejam presentes (ver abaixo).

Imagens da candidíase oral

Candidíase disseminada

Pacientes neutropênicos (p. ex., aqueles que recebem quimioterapia para câncer) estão sob risco aumentado de desenvolvimento de candidíase disseminada com risco à vida.

Candidemia pode ocorrer em pacientes neutropênicos que estão hospitalizados por tempo prolongado. Essas infecções de corrente sanguínea são, muitas vezes, relacionadas a:

  • Cateteres venosos centrais

  • Cirurgia de grande porte

  • Terapia antibacteriana de amplo espectro

  • Hiperalimentação IV

Cateteres IV e de trato GI são as vias de entrada habituais.

A candidemia muitas vezes prolonga a hospitalização e aumenta a mortalidade em doenças concomitantes. Candidemia pode ocorrer com outras formas da candidíase invasiva, como endocardite ou meningite, e também envolvimento focal da pele, tecido subcutâneo, ossos, articulações, fígado, baço, rins, olhos e outros tecidos. A endocardite é comumente relacionada com o uso de drogas IV prótese valvar, ou trauma intravascular induzido por retirada de cateteres IV.

Todas as formas de candidíase disseminada devem ser consideradas graves, progressivas e potencialmente fatais.

Sinais e sintomas

Candidíase esofágica frequentemente se manifesta por disfagia.

A candidemia geralmente causa febre, mas nenhum sintoma é específico. Algumas vezes, a síndrome evolui como sepsia bacteriana, com um curso fulminante que pode incluir choque, oligúria, insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada.

A endoftalmite por cândida tem início com lesões brancas de retina primeiramente assintomáticas, mas pode progredir com opacificação do vítreo e provocar cicatriz potencialmente irreversível e cegueira. Em pacientes neutropênicos, hemorragia retiniana também ocorre algumas vezes, mas uma infecção real do olho é rara.

Lesões cutâneas papulonodulares podem se desenvolver, em especial em pacientes neutropênicos, nos quais isso indica alta prevalência de disseminação hematogênica para outros órgãos. Os sintomas de outras infecções focais ou invasivas dependem do órgão envolvido.

Diagnóstico

  • Histopatologia e culturas fúngicas

  • Hemoculturas

  • Testes séricos de betaglicana

  • Painel T2Candida

Como Candida spp são comensais, sua cultura de escarros, boca, vagina, urina, fezes ou pele não necessariamente significa infecção invasiva e progressiva. Uma lesão clínica característica também deve estar presente, evidência histológica de invasão tecidual (p. ex., leveduras, pseudo-hifas e/ou hifas nos espécimes teciduais) deve ser documentada e outras etiologias devem ser excluídas. Culturas positivas de espécimes coletados de locais normalmente estéreis, como sangue, líquor, pericárdio, líquido pericárdico ou amostra tecidual obtida por biopsia são evidências definitivas de que terapia sistêmica é necessária.

Betaglicana sérica costuma ser positiva nos pacientes com candidíase invasiva; por outro lado, um resultado negativo indica baixa probabilidade de infecção sistêmica.

O painel T2Candida é um ensaio por ressonância magnética que detecta diretamente espécies de Candida em amostras de sangue total em 3 a 5 horas. É altamente sensível e tem excelente valor preditivo negativo (1). Outros testes de diagnóstico molecular também estão disponíveis, como a espectrometria de massa ionização e dessorção a laser assistida por matriz:tempo de voo (MALDI-TOF) e testes baseados na reação em cadeia da polimerase (PCR).

Recomenda-se exame oftalmológico a fim de verificar se há endoftalmite para todos os pacientes com candidemia.

Técnicas laboratoriais convencionais muitas vezes confundem C. auris com C. haemulonii, C. famata, C. sake ou outra espécie. Espectrometria de massa de tempo de ionização por dessorção a laser assistida por matriz (MALDI-TOF MS) é um método mais confiável para a identificação correta. Um teste baseado em ácidos nucleicos também está atualmente disponível.

Referência sobre diagnóstico

Tratamento

  • Equinocandina se os pacientes estão crítica ou gravemente enfermos ou se há suspeita de infecção por C. glabrata, C. auris ou C. krusei

  • Fluconazol se os pacientes estão clinicamente estáveis ou se há suspeita de infecção por C. albicans ou C. parapsilosis

  • Alternativamente, voriconazol ou anfotericina B

(Ver também Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update.)

Candidíase invasiva

Em pacientes com candidíase invasiva, condições predisponentes, como neutropenia, imunossupressão, uso de antibacterianos de amplo espectro, hiperalimentação e cateteres intravenosos, devem ser revertidas ou, se possível, controladas.

Em pacientes sem neutropenia, os cateteres IV devem ser removidos.

Quando a equinocandina for indicada [se os pacientes estão moderada ou criticamente enfermos [(a maioria dos pacientes neutropênicos) ou se houver suspeita de C. glabrata, C. auris, ou C. krusei], um dos seguintes fármacos pode ser usado:

  • Caspofungina, dose de ataque de 70 mg, IV, então 50 mg, IV, 1 vez/dia

  • Micafungina, 100 mg, IV, 1 vez/dia

  • Anidulafungina, dose de ataque de 200 mg, IV, então 100 mg, IV, 1 vez/dia

Se o fluconazol for indicado (se os pacientes estiverem clinicamente estáveis ou se houver suspeita de C. albicans ou C. parapsilosis), a dose de ataque é 800 mg (12 mg/kg) por via oral ou IV uma vez, a seguir 400 mg (6 mg/kg) uma vez ao dia.

Se há intolerância, disponibilidade limitada ou resistência a outros antifúngicos, pode-se usar uma formulação lipídica de anfotericina B na dose de 3 a 5 mg/kg IV 1 vez/dia (1).

O tratamento da candidíase é mantido por 14 dias após a última hemocultura negativa.

Candidíase esofágica

Trata-se candidíase esofágica com um dos seguintes:

  • Fluconazol 200 a 400 mg por via oral ou IV uma vez ao dia

  • Itraconazole, 200 mg VO uma vez ao dia

Se esses fármacos são ineficazes ou se a infecção é grave, pode-se usar um dos seguintes:

  • Voriconazol, 4 mg/kg, por via oral ou IV 2 vezes ao dia

  • Posaconazol, 400 mg VO 2 vezes ao dia

  • Uma equinocandina

O tratamento da candidíase esofágica é mantido por 14 a 21 dias.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933.

Pontos-chave

  • Ao contrário de outras infecções fúngicas, candidíase invasiva geralmente ocorre por causa de organismos endógenos.

  • Infecção invasiva normalmente ocorre em pacientes imunocomprometidos e/ou hospitalizados, particularmente aqueles que passaram por cirurgia ou foram tratados com antibióticos de amplo espectro.

  • Culturas positivas das espécies colhidas de locais normalmente estéreis (p. ex., sangue, líquor, amostras de biópsia de tecido) são necessárias para distinguir infecção invasiva de colonização normal; o betaglicano sérico costuma ser positivo nos pacientes com candidíase invasiva.

  • Pode-se usar um painel T2Candida no sangue total para diagnosticar infecção por Candida no sangue.

  • Usar equinocandina se os pacientes estão grave ou criticamente enfermos ou se há suspeita de infecção por C. glabrata, C. auris ou C. krusei.

  • Usar fluconazol se os pacientes estão clinicamente estáveis ou se há suspeita de infecção por C. albicans ou C. parapsilosis.

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