Pneumocystis jirovecii é uma causa comum de pneumonia em pacientes imunossuprimidos, especialmente naqueles infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e naqueles recebendo corticoides sistêmicos. Os sintomas envolvem febre, dispneia e tosse seca. O diagnóstico requer a demonstração do microrganismo em uma amostra de escarro induzido ou broncoscópica. O tratamento é com antibióticos, geralmente sulfametoxazol/trimetoprima ou dapsona mais trimetoprima, clindamicina/primaquina, atovaquona ou pentamidina. Pacientes com PaO2 70 mmHg recebem corticoides sistêmicos. Em geral, o prognóstico é bom com o tratamento realizado em tempo.
(Ver também Visão geral da pneumonia e Pneumonia em pacientes imunocomprometidos.)
Pneumocystis jirovecii é um microrganismo onipresente, transmitido por aerossol e não causa qualquer doença em pacientes imunocompetentes. Contudo, alguns pacientes estão em risco de desenvolver pneumonia por P. jirovecii:
Pacientes com infecção por HIV e contagens de linfócitos T CD4+ < 200/microL
Receptores de transplante de órgãos
Pacientes com cânceres hematológicos
Pacientes em uso de corticoides ou outros fármacos imunossupressores
A maioria dos pacientes tem febre, dispneia e tosse improdutiva e seca que evolui ao longo de várias semanas (infecção pelo HIV) ou ao longo de vários dias (outras causas de comprometimento da imunidade celular). Dispneia é comum.
Diagnóstico da pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Radiografia de tórax
Oximetria de pulso
Confirmação histopatológica
Para diagnosticar a pneumonia por Pneumocystis jirovecii, deve-se fazer uma radiografia de tórax e avaliar a oxigenação com oximetria de pulso.
Caracteristicamente, a radiografia de tórax revela infiltrados peri-hilares, difusos e bilaterais, mas 20 a 30% dos pacientes têm radiografias normais.
Pode haver hipoxemia mesmo quando a radiografia de tórax não revela infiltrados; esse achado pode ser uma pista importante para o diagnóstico. Quando a oximetria de pulso é anormal, frequentemente realiza-se uma gasometria arterial para evidenciar a gravidade da hipoxemia (incluindo um aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio).
Dicas e conselhos
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Se feitos, testes de função pulmonar mostram capacidade de difusão alterada (embora testes de função pulmonar sejam raramente feitos como um teste diagnóstico para pneumonia por Pneumocystis jirovecii).
Os ensaios séricos de beta-D glucana não são específicos, mas podem corroborar o diagnóstico.
Demonstração histopatológica de Pneumocystis jirovecii é necessária para a confirmação do diagnóstico. Utiliza-se coloração metenamina-prata, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificado, Weigert-Gram ou com anticorpo monoclonal. A detecção por reação em cadeia da polimerase (PCR) pode contribuir para o diagnóstico correto. Habitualmente, obtêm-se amostras de escarro pela indução deste ou por broncoscopia. A sensibilidade varia de 30 a 80% para a indução do escarro e é > 95% para a broncoscopia com lavado broncoalveolar.
Com a permissão do editor. De Huang L, Piliero P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Editado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Prognóstico para pneumonia por Pneumocystis jirovecii
A mortalidade geral por pneumonia por P. jirovecii em pacientes hospitalizados é alta. Fatores de risco para morte podem incluir história prévia de pneumonia por P. jirovecii, idade avançada e, em pacientes infectados pelo HIV, contagem de linfócitos T CD4+ < 50/microL.
Tratamento da pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Sulfametoxazol/trimetoprima
Corticoides se PaO2 < 70 mmHg
O tratamento é feito com sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 15 a 20 mg/kg, IV ou por via oral, 3 vezes ao dia, durante 14 a 21 dias. O tratamento pode ser iniciado antes da confirmação do diagnóstico, uma vez que os cistos de P. jirovecii persistem nos pulmões durante semanas. Os efeitos adversos mais comuns em pacientes com aids envolvem exantema cutâneo, neutropenia, hepatite e febre.
Regimes alternativos, que também são administrados por 21 dias, são
Pentamidina 4 mg/kg IV uma vez ao dia
Atovaquona, 750 mg, por via oral, 2 vezes por dia
Trimetoprima, 5 mg/kg, por via oral, 3 vezes ao dia com dapsona, 100 mg, por via oral, uma vez ao dia
Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas, 600 mg IV a cada 6 horas, 600 mg por via oral 3 vezes ao dia ou 450 mg por via oral 4 vezes ao dia, mais primaquina 30 mg por via oral uma vez ao dia
A principal limitação da pentamidina é a frequência elevada de efeitos adversos tóxicos, incluindo lesão renal aguda, hipotensão e hipoglicemia.
Recomenda-se terapia concomitante com corticoides para pacientes com PaO2 < 70 mmHg. O esquema sugerido consiste em prednisona 40 mg por via oral duas vezes ao dia (ou equivalente) durante os primeiros 5 dias, 40 mg por via oral uma vez ao dia nos 5 dias seguintes (ou 20 mg duas vezes ao dia) e, em seguida, 20 mg por via oral uma vez ao dia pelo resto do tratamento.
Prevenção da pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Os pacientes infectados pelo HIV que tiveram pneumonia por P. jirovecii ou que têm uma contagem de linfócitos T CD4+ < 200/microL devem receber profilaxia com SMX/TMP 800/160 mg por via oral uma vez ao dia ou SMX/TMP 400/80 mg uma vez ao dia; caso esse esquema não seja tolerado, pode-se utilizar dapsona 100 mg por via oral uma vez ao dia (ou 50 mg por via oral duas vezes ao dia) ou pentamidina em aerossol 300 mg uma vez por mês. Esses regimes profiláticos também são indicados para muitos pacientes sem infecção pelo HIV em risco de pneumonia por P. jirovecii.
Pontos-chave
Considerar pneumonia por P. jirovecii em pacientes imunodeprimidos, mesmo que tenham sintomas respiratórios leves e mesmo que raio-X de tórax seja normal.
Fazer exame histopatológico de amostras de escarro, induzido ou obtido por via broncoscópica.
Tratar os pacientes com sulfametoxazol/trimetoprima, adicionando um corticoide se a PaO2 é < 70 mmHg.
