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Pneumonia por Pneumocystis jirovecii

Por

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences

Última modificação do conteúdo dez 2020
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Pneumocystis jirovecii é uma causa comum de pneumonia em pacientes imunossuprimidos, especialmente naqueles infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e naqueles recebendo corticoides sistêmicos. Os sintomas envolvem febre, dispneia e tosse seca. O diagnóstico requer a demonstração do microrganismo em uma amostra de escarro induzido ou broncoscópica. O tratamento é com antibióticos, geralmente sulfametoxazol/trimetoprima ou dapsona mais trimetoprima, clindamicina/primaquina, atovaquona ou pentamidina. Pacientes com PaO2 < 70 mmHg recebem corticoides sistêmicos. Em geral, o prognóstico é bom com o tratamento realizado em tempo.

Pneumocystis jirovecii é um microrganismo onipresente, transmitido por aerossol e não causa qualquer doença em pacientes imunocompetentes. Contudo, alguns pacientes estão em risco de desenvolver pneumonia por P. jirovecii:

A maioria dos pacientes tem febre, dispneia e tosse improdutiva e seca que evolui ao longo de várias semanas (infecção pelo HIV) ou ao longo de vários dias (outras causas de comprometimento da imunidade celular). Dispneia é comum.

Diagnóstico da pneumonia por Pneumocystis jirovecii

  • Radiografia de tórax

  • Oximetria de pulso

  • Confirmação histopatológica

Os pacientes devem realizar radiografia de tórax e avaliação da oxigenação com oximetria de pulso.

Caracteristicamente, a radiografia de tórax revela infiltrados peri-hilares, difusos e bilaterais, mas 20 a 30% dos pacientes têm radiografias normais.

Pode haver hipoxemia mesmo quando a radiografia de tórax não revela infiltrados; esse achado pode ser uma pista importante para o diagnóstico. Quando a oximetria de pulso é anormal, frequentemente realiza-se uma gasometria arterial para evidenciar a gravidade da hipoxemia (incluindo um aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio).

Dicas e conselhos

  • Em pacientes imunodeprimidos que têm tosse seca improdutiva e radiografia de tórax ou oximetria de pulso anormal, fazer testes adicionais para pneumonia por P. jirovecii.

Os ensaios séricos de beta-D glucana não são específicos, mas podem corroborar o diagnóstico.

É necessária demonstração histopatológica do organismo para a confirmação do diagnóstico. Utiliza-se coloração metenamina-prata, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificado, Weigert-Gram ou com anticorpo monoclonal. A detecção por reação em cadeia da polimerase (PCR) pode contribuir para o diagnóstico correto. Habitualmente, obtêm-se espécimes de escarro pela indução deste ou por broncoscopia. A sensibilidade varia de 30 a 80% para a indução do escarro e é > 95% para a broncoscopia com lavado broncoalveolar.

Prognóstico para pneumonia por Pneumocystis jirovecii

A mortalidade geral por pneumonia por P. jirovecii em pacientes hospitalizados é alta. Fatores de risco para morte podem incluir história prévia de pneumonia por P. jirovecii, idade avançada e, em pacientes infectados pelo HIV, contagem de linfócitos T CD4+ < 50/microL.

Tratamento da pneumonia por Pneumocystis jirovecii

  • Sulfametoxazol/trimetoprima

  • Corticoides se PaO2 < 70 mmHg

O tratamento é feito com sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 4 a 5 mg/kg, IV ou por via oral, 3 vezes ao dia, durante 14 a 21 dias. O tratamento pode ser iniciado antes da confirmação do diagnóstico, uma vez que os cistos de P. jirovecii persistem nos pulmões durante semanas. Os efeitos adversos mais comuns em pacientes com aids envolvem exantema cutâneo, neutropenia, hepatite e febre.

Regimes alternativos, que também são administrados por 21 dias, são

  • Pentamidina 4 mg/kg IV uma vez ao dia

  • Atovaquona, 750 mg, por via oral, 2 vezes por dia

  • Trimetoprima, 5 mg/kg, por via oral, 4 vezes/dia com dapsona, 100 mg, por via oral, uma vez ao dia

  • Clindamicina, 300 a 900 mg, IV, a cada 6 a 8 horas com primaquina base, 15 a 30 mg/dia, por via oral

A principal limitação da pentamidina é a frequência elevada de efeitos adversos tóxicos, incluindo lesão renal grave, hipotensão e hipoglicemia.

Recomenda-se terapia concomitante com corticoides para pacientes com PaO2 < 70 mmHg. O esquema sugerido consiste em prednisona 40 mg por via oral duas vezes ao dia (ou equivalente) durante os primeiros 5 dias, 40 mg por via oral uma vez ao dia nos 5 dias seguintes (ou 20 mg duas vezes ao dia) e, em seguida, 20 mg por via oral uma vez ao dia pelo resto do tratamento.

Prevenção da pneumonia por Pneumocystis jirovecii

Os pacientes infectados pelo HIV que tiveram pneumonia por P. jirovecii ou que têm uma contagem de linfócitos T CD4+ < 200/microL devem receber profilaxia com SMX-TMP, 80/400 mg uma vez ao dia; se esse regime não for tolerado, pode ser utilizada dapsona, 100 mg, por via oral, uma vez ao dia ou pentamidina em aerossol, 300 mg 1 vez ao mês. Esses regimes profiláticos também são indicados para muitos pacientes sem infecção pelo HIV em risco de pneumonia por P. jirovecii.

Pontos-chave

  • Considerar pneumonia por P. jirovecii em pacientes imunodeprimidos, mesmo que tenham sintomas respiratórios leves e mesmo que raio-X de tórax seja normal.

  • Fazer exame histopatológico de amostras de escarro, induzido ou obtido por via broncoscópica.

  • Tratar os pacientes com sulfametoxazol/trimetoprima, adicionando um corticoide se a PaO2 é < 70 mmHg.

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