Como substituir e imobilizar um dente avulsionado

• Um dente permanente avulsionado, extrudado, luxado lateral ou gravemente subluxado (isto é, móvel, doloroso e possivelmente sangrando)

Contraindicações absolutas

• Envolvimento dentário primário

• Dente intruso (empurrado mais para dentro do soquete)

• Fratura alveolar grave, lesão do alvéolo ou dente permanente fraturado ou macroscopicamente cariado

• Doença periodontal moderada/grave na área do dente lesado

Deve-se encaminhar esses pacientes a um dentista ou cirurgião oral para tratamento. Dentes decíduos avulsionados não são reposicionados porque, com frequência, se tornam necróticos e então infectados. Também podem anquilosar e, assim, não esfoliar, interferindo na erupção dos dentes permanentes.

Contraindicações relativas

• Tempo prolongado fora do soquete (> 2 horas)

• Defeitos cardíacos congênitos

• Imunossupressão

O prognóstico a longo prazo é ruim, mas não descarte o dente; colocar o dente na SSBH e consultar um dentista ou cirurgião oral sobre a conveniência de tentar a reposição. Se aconselhamento de especialistas não está disponível e/ou o acompanhamento é incerto, orientar o paciente de que há um prognóstico desfavorável. Se o paciente desejar, tentar a substituição como descrito abaixo se o tempo está razoavelmente próximo de 2 horas.

• O dente pode se soltar e ser aspirado.

• As complicações a longo prazo são reabsorção radicular inflamatória ou anquilose dentária (união da raiz com o alvéolo pelo osso, em vez de pela conexão via ligamento periodontal).

• Cadeira odontológica, cadeira reta com apoio de cabeça ou maca

• Fonte de luz para iluminação intraoral

• Luvas não estéreis

• Máscara e óculos de segurança ou protetor facial

• Compressas de gaze

• Swabs estéreis

• Espelho dental ou abaixador de língua

• Sucção

• Solução salina balanceada de Hanks (preferível) ou, se não disponível, leite ou solução salina isotônica. Não utilizar água.

• Tala flexível moldável a frio (p. ex., curativo periodontal)

Equipamento para fazer anestesia local:

• Pomada para anestesia tópica* (p. ex., lidocaína a 5%, benzocaína a 20%)

• Anestésico local injetável, como lidocaína a 2% com ou sem adrenalina† 1:100.000 ou, para anestesia de maior duração, bupivacaína a 0,5% com ou sem adrenalina† 1:200.000

• Seringa de aspiração dentária (com corpo estreito e cartuchos de anestesia injetáveis personalizados) ou outra seringa de corpo estreito (p. ex., 3 mL) com eixo de travamento

• Agulha de calibre 25 ou 27:2 cm de comprimento para infiltração supraperiosteal; 3 cm de comprimento para bloqueios nervosos

* ATENÇÃO: todas as preparações anestésicas tópicas são absorvidas das superfícies mucosas e pode ocorrer toxicidade quando os limites de dose são excedidos. Pomadas são mais fáceis de controlar do que líquidos e géis tópicos menos concentrados. Raramente, a benzocaína em excesso pode causar metemoglobinemia.

† Dose máxima de anestésicos locais: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg: observar que uma solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A epinefrina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, utilizar anestésico local sem adrenalina.

• O prognóstico para o reimplante depende da sobrevivência das células do ligamento periodontal: manipular o dente somente pela coroa, fazer apenas enxágue delicado e não segurar, manipular nem raspar a raiz (isso pode remover as fibras viáveis do ligamento periodontal).

• Deve-se administrar antibioticoprofilaxia para endocardite a certos pacientes de alto risco que tiveram dente avulsionado reposicionado.

• Pacientes que não conseguem cooperar com o procedimento (tipicamente crianças) podem precisar de sedação.

Definem-se progressivamente os deslocamentos dentais traumáticos como:

• Concussão — dente não deslocado, não móvel, mas com inflamação do ligamento periodontal que resulta em sensibilidade do dente ao toque ou à pressão

• Subluxação — dente não deslocado, mas móvel (solto)

• Luxação — dente deslocado, mas não avulsionado

• Avulsão — dente completamente removido do alvéolo (luxação completa)

É necessário um alvéolo dentário relativamente intacto (osso alveolar) para sustentar o dente para o reimplante bem-sucedido

• Posicionar o paciente inclinado e com o occipúcio apoiado.

• Virar a cabeça e estender o pescoço de modo que o local de avulsão esteja acessível.

• Para a mandíbula inferior, utilizar uma posição sentada semi-reclinada, tornando o plano oclusal inferior aproximadamente paralelo ao chão quando a boca está aberta.

• Para a mandíbula superior, decúbito dorsal é mais apropriado, posicionando o plano oclusal superior a aproximadamente 60 a 90 graus em relação ao chão.

Avaliação inicial e preparação

• Usar luvas não estéreis e máscara/óculos de segurança ou protetor facial.

• Manusear o dente somente pela coroa e não perturbar nenhum dos tecidos da raiz.

Se o dente permaneceu fora do alvéolo por < 20 minutos, reimplantá-lo imediatamente. Enxaguar delicadamente o dente com soro fisiológico. Para preparar um espaço para a raiz, remover a maior parte do coágulo do alvéolo utilizando irrigação e sucção (ponta pequena). Não perder tempo tentando remover todo o coágulo.

Assegurar que o dente está posicionado corretamente. Usar o dente contralateral como guia para a orientação se necessário.

Se o dente esteve fora do alvéolo > 20 minutos, mas < 2 horas, mergulhá-lo em solução salina balanceada de Hanks (SSBH; o tratamento preferido) por 30 minutos para revitalizar as células das fibras periodontais, então reimplantar o dente. Se SSBH não está disponível, pode-se utilizar leite, mas isso não é o ideal. Soro fisiológico é uma alternativa ainda menos desejável. Remover o coágulo como descrito acima.

Se anestesia é necessária

• Para a maioria dos dentes inferiores, fazer bloqueio do nervo alveolar inferior.

• Para a maioria dos dentes superiores, fazer infiltração supraperiosteal.

• Para as frequentes avulsões de dentes anteriores permanentes que ocorrem em crianças em idade escolar sem outros traumas significativos, a infiltração local sobre o alvéolo geralmente fornece anestesia adequada e é mais rápida do que o bloqueio do nervo.

Reinserir um dente avulsionado

• Segurando o dente pela coroa, inseri-lo delicadamente no alvéolo na direção anatômica correta (utilizar o lado contralateral como guia se necessário).

• Empurrar delicadamente o dente no alvéolo (pressionando a coroa) para assentar o dente, mas sem comprimir nenhum tecido da raiz. Usar somente pressão digital.

• Verificar a mordida: pedir ao paciente que morda lentamente para certificar-se de que os dentes opostos não movem o dente reimplantado. Reajustar a posição do dente, se necessário, de modo que o paciente possa ocluir os dentes normalmente.

• Colocar splint no dente (ver abaixo).

• Se não é possível fixar ou posicionar com segurança o dente, encaminhar o paciente diretamente ao odontologista.

Estabilizar um dente subluxado (móvel, mas não deslocado)

• Mover delicadamente a coroa para reposicionar o dente em sua localização correta, mas não comprimir nenhum tecido na raiz.

• Colocar splint no dente (ver abaixo).

Reduzir um dente luxado (deslocado para o lado, ou parcialmente extrudado do alvéolo; um dentista deve tratar os dentes intrusos)

• Usar pressão digital conforme necessário para reposicionar o dente deslocado na posição anatômica correta. Utilizar os dentes adjacentes e opostos como guias. Tração suave do fórceps para a frente às vezes é necessária para dentes com desvio para palatino. É melhor encaminhar o paciente diretamente a um odontologista ou cirurgião bucal em caso dentes significativamente deslocados.

• Verificar a mordida: pedir que o paciente morda lentamente para certificar-se de que os dentes opostos não movem o dente reposicionado.

• Colocar splint no dente (ver abaixo).

Colocar splint no dente reduzido

• Preparar o material flexível da tala conforme indicado pelo fabricante, particularmente a proporção recomendada de base e catalisador, bem como o grau de mistura, e enrolar a massa resultante em uma forma cilíndrica (salsicha) utilizando os dedos umedecidos e enluvados.

• Manter o dente em posição dentro do alvéolo.

• Fazer 2 tiras pequenas de pasta. Colocar uma tira sobre a superfície bucal e outra sobre a superfície lingual/palatal do dente reimplantado, estendendo as tiras ao longo de 1 ou 2 dentes em cada lado. Não cobrir as superfícies oclusais dos dentes.

• Alise delicadamente a superfície da pasta ao trabalhar nos espaços entre os dentes.

• Se os dois lados dos dentes não podem ser alcançados, colocar o splint somente no lado vestibular.

• Se o splint temporário não é eficaz, encaminhar o paciente diretamente ao odontologista para tratamento com opções mais avançadas de imobilização.

• Após o reimplante, fazer radiografias para identificar os danos associados.

• Administrar profilaxia antitetânica se necessário.

• Em geral, antibióticos são apropriados (p. ex., amoxicilina, 500 mg 3 vezes ao dia por 7 dias, ou dose ajustada pelo peso para crianças).

• O paciente não deve mastigar no lado afetado, deve ingerir apenas líquidos e alimentos macios e evitar alimentos quentes e frios.

• Utiliza-se enxágues muito delicados com solução salina morna a cada 3 a 4 horas (enquanto acordado) até a consulta de acompanhamento.

• Enquanto em uso do protetor, realiza-se escovação suave após as refeições (direcionando a escova na direção contrária à linha da gengiva) e lavagem com clorexidina (0,12%) por 30 segundos, duas vezes ao dia, sem engolir o produto.

• Gelo e AINEs (anti-inflamatórios não esteroides, p. ex., ibuprofeno, 400 mg a cada 6 horas) são administrados para dor; pode-se utilizar analgésicos narcóticos (p. ex., paracetamol com codeína, hidrocodona ou oxicodona) se necessário para a lesão grave.

• Para aliviar o edema, aplicar compressas de gelo (alternar 30 minutos de uso com 30 minutos sem a compressa) na face lateral durante 24 horas, depois mudar para compressas quentes

• Organizar rapidamente uma consulta de acompanhamento com um odontologista, se possível no mesmo dia, para colocação de splint higiênico (p. ex., fio e resina colada).

• Instruir o paciente que reinserir e imobilizar um dente avulsionado não garante a sobrevivência dele. Mesmo que o reimplante seja bem-sucedido, o dente exigirá tratamento de canal (raramente, um dente imaturo reimplantado de modo rápido com ápice aberto revasculariza e não requer tratamento do canal da raiz).

• Realizar o reimplante em 30 minutos se possível. O reimplante feito após > 2 horas tem prognóstico desfavorável.

• Um dente contaminado por sujeira é um fator de risco de tétano, assim deve-se verificar a história de imunização.

• Reimplante rápido e manuseio cuidadoso do dente são essenciais.

• Pacientes e pais estão compreensivelmente preocupados e ansiosos. A tranquilização é importante para obter a cooperação necessária para reduzir o tempo de reimplante.