(Ver também Visão geral da meningite Visão geral da meningite Meningite é a inflamação das meninges e do espaço subaracnoide. Ela pode resultar de infecções, outras doenças ou reações a fármacos. A gravidade e acuidade variam. Os resultados normalmente... leia mais .)
A meningite crônica pode durar > 10 anos. Raramente, a meningite crônica tem um curso benigno prolongado, então desaparece espontaneamente.
Meningites subagudas e crônicas podem resultar de uma ampla variedade de organismos e condições.
Meningite tuberculosa
Mycobacterium tuberculosis Tuberculose (TB) A tuberculose é uma infecção micobacteriana progressiva crônica, frequentemente com um período latente assintomático após a infecção inicial. A tuberculose afeta mais comumente os pulmões. Os... leia mais são bactérias aeróbias que se replicam nas células hospedeiras; assim, o controle dessas bactérias depende predominantemente da imunidade mediada por células T. Essas bactérias podem infectar o sistema nervoso central durante infecção primária ou reativada. Nos países abastados, a meningite geralmente resulta de infecção reativada. Pode haver reativação em pacientes tratados com imunossupressores, como antagonistas do fator de necrose tumoral alfa (anti-TNF) (p. ex., infliximabe, adalimumabe, golimumabe, certolizumabe, etanercepte).
Sintomas meníngeos geralmente se desenvolvem ao longo de dias a algumas semanas, mas podem se desenvolver de maneira muito mais rápida ou gradual.
Caracteristicamente, M. tuberculosis provoca meningite basilar que resulta em 3 complicações:
Hidrocefalia Hidrocefalia A hidrocefalia consiste no acúmulo de quantidades excessivas de líquido cefalorraquidiano que provocam o alargamento do ventrículo cerebral e/ou aumento da pressão intracraniana. As manifestações... leia mais decorrente de obstrução do forame de Luschka e Magendie ou do aqueduto de Sylvius
Vasculite Visão geral da vasculite A vasculite é uma inflamação dos vasos sanguíneos, frequentemente com isquemia, necrose e inflamações de órgãos. A vasculite pode afetar qualquer vaso sanguíneo—artérias, arteríolas, veias,... leia mais , às vezes, causando oclusão arterial ou venosa e acidente vascular encefálico
Deficits dos pares cranianos Visão geral das doenças neuroftalmológicas e de pares cranianos A disfunção de certos pares cranianos pode afetar os olhos, as pupilas, os nervos ópticos, os músculos extrínsecos do bulbo ocular e seus nervos, e assim podem ser considerados transtornos dos... leia mais , especialmente do 2º, 7º e 8º pares cranianos
O diagnóstico da meningite tuberculosa pode ser difícil. Pode não haver nenhuma evidência da tuberculose sistêmica. A inflamação das meninges basilar, mostrada por TC RM com contraste, sugere o diagnóstico.
Caracteristicamente, os resultados do líquido cefalorraquidiano incluem
Pleocitose mista com predominância de linfócitos
Baixo nível de glicose
Proteína elevada
Ocasionalmente, a primeira anormalidade no líquido cefalorraquidiano é glicose extremamente baixa.
Detectar o organismo causador é muitas vezes difícil porque
A coloração álcool-ácido resistente do LCR é < 20% sensível, mesmo utilizando técnicas de imunofluorescência.
Culturas micobacterianas do líquido cefalorraquidiano só são cerca de 70% sensíveis e exigem até 6 semanas.
PCR do líquido cefalorraquidiano é cerca de 50 a 70% sensível.
Um teste de amplificação de ácido nucleico automatizado rápido chamado Xpert MTB/RIF tem sido recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para o diagnóstico de meningite tuberculosa. Esse teste detecta DNA do M. tuberculosis e a resistência à rifampicina nas amostras de líquido cefalorraquidiano. Testes cutâneos com controles para anergia ou teste QuantiFERON®-TB Gold podem documentar a exposição prévia a M. tuberculosis; contudo, os resultados podem ser negativos, particularmente em pacientes idosos ou imunodeprimidos. Radiografias de tórax podem mostrar evidências de infecção prévia ou atual em 40 a 50% dos casos, e a TC de tórax pode é positiva em até dois terços dos casos.
Como a meningite tuberculosa tem um curso rápido e destrutivo e como os testes diagnósticos são limitados, essa infecção deve ser tratada com base em suspeita clínica. Atualmente, a OMS recomenda o tratamento com os fármacos anti-tuberculose Fármacos de primeira linha para tuberculose A tuberculose é uma infecção micobacteriana progressiva crônica, frequentemente com um período latente assintomático após a infecção inicial. A tuberculose afeta mais comumente os pulmões. Os... leia mais isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol por 2 meses seguido de isoniazida e rifampicina por 6 a 7 meses. Corticoides (prednisona ou dexametasona) podem ser acrescentados se os pacientes têm estupor, coma ou deficits neurológicos.
Meningite por espiroquetas
Doença de Lyme Doença de Lyme Doença de Lyme é uma infecção transmitida por carrapato, provocada por spirochete Borrelia spp. Os sintomas incluem exantema migratório, que pode ser seguido, semanas a meses mais tarde... leia mais é uma infecção crônica causada por espiroquetas por Borrelia burgdorferi nos Estados Unidos e por B. afzelii e B. garinii na Europa. A doença de Lyme é transmitida por carrapatos Ixodes, geralmente o carrapato do cervo nos Estados Unidos. Nos Estados Unidos, 12 estados são responsáveis por 95% dos casos. Os estados incluem Atlântico Central e estados costeiros do nordeste, Wisconsin, Califórnia, Oregon e Washington. Até 8% das crianças e alguns adultos que contraem a doença de Lyme desenvolvem meningite. A meningite pode ser aguda ou crônica; geralmente, começa mais lentamente do que a meningite viral aguda.
Pistas para o diagnóstico incluem
Tempo gasto em áreas cobertas de matas e viagens para uma região endêmica (incluindo na Europa)
História de eritema migratório ou outros sintomas da doença de Lyme
Paralisia facial unilateral ou bilateral (comum na doença de Lyme, mas rara na maioria das meningites virais)
Papiledema (bem descrito em crianças com a doença de Lyme, mas rara na meningite viral)
Resultados do líquido cefalorraquidiano tipicamente incluem
Pleocitose linfocítica
Proteínas moderadamente elevadas
Glicose normal
O diagnóstico da doença de Lyme baseia-se em testes serológicos com ensaio imunoenzimático (ELISA), seguido por análise de Western blot para a confirmação. Em alguns laboratórios, taxas falso-positivas podem ser inaceitavelmente elevadas.
O tratamento da meningite de Lyme é com cefotaxima ou ceftriaxona, administrada durante 14 dias. As doses de cefotaxima são
Crianças: 150 a 200 mg/kg/dia, IV em 3 a 4 doses fracionadas (p. ex., 50 mg, 3 a 4 vezes ao dia)
Adultos: 2 g IV a cada 8 horas
As doses de ceftriaxona são
Crianças: 50 a 75 mg/kg/dia IV (máximo de 2 g) uma vez ao dia
Adultos: 2 g IV uma vez ao dia
Os médicos devem lembrar que anaplasmose ou babesiose concomitante é possível em pacientes com doença grave.
Meningite sifilítica
Meningite sifilítica é menos comum; geralmente é uma característica da sífilis meningovascular Sífilis terciária ou tardia . A meningite pode ser aguda ou crônica. Pode ser acompanhada por complicações como arterite cerebrovascular (possivelmente causando trombose com isquemia ou infarto), retinite, deficits de pares cranianos (especialmente do 7º par craniano) ou mielite.
Os resultados do líquido cefalorraquidiano podem incluir
Pleocitose (em geral, linfocítica)
Proteína elevada
Baixo nível de glicose
Essas anomalias são mais pronunciadas em pacientes com aids.
O diagnóstico da meningite sifilítica baseia-se no soro e testes sorológicos do líquido cefalorraquidiano, seguidos por testes de absorção de anticorpo antitreponêmico fluorescente (FTA-ABS) para a confirmação. Angiografia por ressonância magnética e angiografia cerebral podem diferenciar com precisão entre doença do parênquima e arterite.
Os pacientes com meningite sifilítica são tratados com penicilina aquosa, 12 a 24 milhões de unidades IV/dia, administrada em doses fracionadas a cada 4 horas (p. ex., 2 a 4 milhões de unidades a cada 4 horas) durante 10 a 14 dias.
Meningite criptocócica
A meningite criptocócica Criptococose Criptococose é uma infecção pulmonar ou disseminada, adquirida por inalação de solo contaminado com a levedura encapsulada Cryptococcus neoformans ou C. gattii. Os sintomas são... leia mais é a causa mais comum da meningite crônica no hemisfério ocidental e a infecção oportunista mais comum em pacientes com aids Sistema imunitário A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais . Causas comuns da meningite criptocócica nos Estados Unidos são
Cryptococcus neoformans var. neoformans (cepas de sorotipo D)
C. neoformans var. grubii (cepas de sorotipo A)
C. neoformans var. grubii provoca 90% dos casos de meningite criptocócica. C. neoformans pode estar no solo, árvores, pombos ou outros excrementos de pássaros. Meningite por C. neoformans geralmente se desenvolve em pacientes imunocomprometidos, mas ocasionalmente se desenvolve em pacientes sem doença subjacente.
Outra espécie criptocócica, C. gattii, tem causado meningite na região do Pacífico e estado de Washington; pode causar meningite em pessoas com estado imunitáro normal.
Criptococos causam meningite basilar com hidrocefalia e deficits de pares cranianos; vasculite é menos comum. Os sintomas meníngeos geralmente começam insidiosamente, às vezes com relapsos e remissões prolongados. A meningite criptocócica pode se desenvolver e persistir por meses ou anos.
Resultados do líquido cefalorraquidiano tipicamente incluem
Pleocitose linfocítica
Proteína elevada
Baixo nível de glicose
Mas a resposta celular pode ser mínima ou ausente em pacientes com aids avançada ou outro estado imunocomprometido grave.
O diagnóstico da meningite criptocócica baseia-se em testes para antígeno contra criptocócica e cultura fúngica; o resultado diagnóstico com esses testes é 80 a 90%. Preparação com tinta da Índia, que tem uma sensibilidade de 50%, também pode ser utilizada. Às vezes, o diagnóstico é extremamente difícil e pode exigir exame repetido de grandes quantidades (20 a 30 mL) de líquido cefalorraquidiano ao longo de um período de tempo. Deve-se fazer toda vez testes para antígeno criptocócico e cultura de fungos.
Pacientes com meningite por C. neoformans, mas que não têm aids são tradicionalmente tratados com a combinação sinérgica de 5-fluorocitosina e anfotericina B. Pacientes com meningite criptocócica e aids são tratados com anfotericina B mais flucitosina (se tolerada), seguido de fluconazol.
Meningite fúngica que se desenvolve após injecção epidural de metilprednisolona
Ocasionalmente, epidemias de meningite fúngica ocorreram em pacientes que receberam injeções epidurais espinhais de metilprednisolona. Em cada caso, o fármaco foi preparado por uma farmácia de manipulação, e houve violações significativas quanto à técnica estéril durante a preparação do fármaco.
O primeiro surto nos Estados Unidos (em 2002) resultou em 5 casos de meningite. O surto mais recente (no final de 2012 e 2013) resultou em 753 casos de meningite, acidente vascular encefálico, mielite ou outras complicações relacionadas com infecções fúngicas e em 61 mortes. Surtos também ocorreram no Sri Lanka (7 casos) e em Minnesota (1 caso). A maioria dos casos foi provocada por Exophiala dermatitidis em 2002 e por Exserohilum rostratum em 2012 e 2013; alguns casos foram provocados por Aspergillus ou Cladosporium spp.
A meningite tende a desenvolver de modo insidioso, muitas vezes com infecção na base do cérebro; os vasos sanguíneos podem ser afetados, resultando em vasculite Visão geral da vasculite A vasculite é uma inflamação dos vasos sanguíneos, frequentemente com isquemia, necrose e inflamações de órgãos. A vasculite pode afetar qualquer vaso sanguíneo—artérias, arteríolas, veias,... leia mais e acidente vascular encefálico Visão geral do acidente vascular encefálico Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos... leia mais . Cefaleia é o sintoma de apresentação mais comum, seguida de alteração da cognição, náuseas, vômitos ou febre. Os sintomas podem ser atrasado por tanto quanto 6 meses após a injecção epidural. Os sinais de irritação meníngea estão ausentes em aproximadamente um terço dos pacientes.
Resultados típicos do líquido cefalorraquidiano incluem
Pleocitose neutrofílica
Proteína elevada
Frequentemente, baixo nível de glicose
O teste mais sensível para meningite por Exserohilum é um exame PCR (polymerase chainreaction), disponível por meio do Centers for Disease Control and Prevention (CDC); em alguns casos, o diagnóstico pode basear-se em cultura.
A meningite por Aspergillus pode ser suspeita se os níveis de galactomanano no líquido cefalorraquidiano são elevados; o diagnóstico baseia-se em cultura.
Meningite por Exophiala ou Exserohilum sp é rara, e o tratamento definitivo não é conhecido. Entretanto, recomenda-se inicialmente voriconazol, 6 mg/kg/dia, IV. A dosagem do fármaco deve ser ajustada com base nos níveis séricos do fármaco. Deve-se dosar as enzimas hepáticas e os níveis de sódio periodicamente durante 2 a 3 semanas após o início do tratamento.
O prognóstico é cauteloso, e o tratamento adequado não garante a sobrevida.
Outras meningites fúngicas
Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix, e Candida spp podem causar meningite crônica semelhante àquela causada por C. neoformans. Coccidioides spp se restringem ao sudoeste norte-americano (predominantemente sul de Utah, Novo México, Arizona e Califórnia). Histoplasma e Blastomyces ssp ocorrem predominantemente no centro e no leste dos Estados Unidos. Déficits de nervos cranianos são comuns. Assim, se os pacientes com sintomas meníngeos subagudos residem ou viajam para essa região, os médicos devem suspeitar das causas fúngicas apropriadas.
Resultados do líquido cefalorraquidiano tipicamente incluem
Pleocitose linfocítica
Proteína elevada
Baixo nível de glicose
Candida spp também podem causar pleocitose polimorfonuclear.
A meningite coccidioidica tende a resistir ao tratamento e pode exigir tratamento ao longo da vida com fluconazol. Voriconazol ou anfotericina B também foram utilizados. O tratamento das outras meningites fúngicas geralmente é com anfotericina B.
Meningite crônica em pacientes com infecção por HIV
A meningite é comum em pacientes infectados pelo HIV. A maioria das anomalias no líquido cefalorraquidiano resulta do HIV que invade o sistema nervoso central no quadro inicial da infecção. O início da meningite e dos sintomas meníngeos muitas vezes coincide com a soroconversão. Pode então haver remissão da meningite ou seguir um curso constante ou flutuante.
Mas muitos outros organismos podem causar meningite crônica em pacientes com infecção por HIV. Eles incluem C. neoformans (a mais comum), M. tuberculosis, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, e Coccidioides immitis em áreas endêmicas. O linfoma do SNC também pode causar sinais e sintomas semelhantes aos da meningite em pacientes com infecção pelo HIV.
Independentemente da causa, lesões do parênquima podem se desenvolver.
Meningite carcinomatosa
Em pacientes com câncer, as células tumorais podem se disseminar às meninges. A disseminação ocorre mais comumente em pacientes com câncer de pulmão ou de mama e melanoma, mas pode ocorrer em muitos outros tipos de câncer. Em geral, a meningite carcinomatosa é uma complicação tardia do câncer e deve ser considerada no paciente com câncer que apresentar alteração do estado mental, hidrocefalia, ou sinais clínicos referentes a raízes nervosas cranianas ou espinais.
Envolvimento leptomeníngeo semelhante também pode ocorrer em pacientes com leucemias ou linfomas, como linfoma primário do SNC.
As alterações no LCR podem ser inespecíficas (pleocitose, glicose baixa, proteína elevada); a detecção de células malignas pode exigir múltiplas punções lombares. Utiliza-se RM com gadolínio para detectar depósitos metastáticos nas raízes nervosas ou em outras estruturas.
Direciona-se o tratamento ao tumor subjacente, mas o prognóstico é ruim; o câncer geralmente recorre após 6 meses.
Outras causas da meningite crônica
Raramente, outros organismos infecciosos e algumas doenças não infecciosas (ver tabela ) causam meningite crônica. As causas não infecciosas incluem
Doenças reumáticas autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico (LES) Lúpus eritematoso sistêmico (LES) O lúpus eritematoso sistêmico é um distúrbio inflamatório, crônico e multissistêmico, de provável etiologia autoimune e que ocorre predominantemente em mulheres jovens. As manifestações comuns... leia mais , artrite reumatoide Artrite reumatoide Artrite reumatoide é uma doença crônica autoimune sistêmica que envolve principalmente as articulações. A artrite reumatoide produz lesões mediadas por citocinas, quimiocinas e metaloproteases... leia mais e síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren A síndrome de Sjögren é um distúrbio inflamatório sistêmico e crônico relativamente comum, autoimune, de causa desconhecida. É caracterizada por xerostomia, xeroftalmia e outras mucosas (síndrome... leia mais
Meningite crônica idiopática
Às vezes meningite crônica, geralmente linfocítica, persiste por meses ou mesmo anos, mas nenhum organismo foi identificado; e não resulta em morte. Em alguns pacientes, com o tempo ocorre remissão espontânea da meningite. Em geral, ensaios empíricos de fármacos antifúngicos ou corticoides não foram úteis.
Diagnóstico da meningite subaguda e crônica
Análise do líquido cefalorraquidiano
Achados clínicos em pacientes com meningite subaguda ou crônica são frequentemente inespecíficos. Mas uma pesquisa cuidadosa procurando uma infecção ou doença sistêmica pode sugerir uma causa da meningite. Além disso, algumas vezes fatores de risco (p. ex., imunossupressão, infecção por HIV ou fatores de risco de HIV para essa infecção, tempo recente gasto em áreas endêmicas) e ocasionalmente deficits neurológicos específicos (p. ex., deficits particulares dos pares cranianos) sugerem causas específicas, como meningite por C. neoformans em pacientes infectados pelo HIV ou infecções por C. immitis em pacientes que moram no sudoeste dos Estados Unidos.
Tipicamente, os resultados do líquido cefalorraquidiano incluem pleocitose linfocítica. Em muitas das infecções que causam meningite crônica, o líquido cefalorraquidiano só contém alguns dos organismos, dificultando a identificação da causa. Portanto, o diagnóstico da meningite subaguda ou crônica baseado em resultados do líquido cefalorraquidiano pode exigir múltiplas amostras grandes ao longo do tempo, especialmente para culturas.
A análise do líquido cefalorraquidiano costuma conter
Cultura bacteriana aeróbia e anaeróbia
Cultura micobacteriana e fúngica
Teste para o antígeno criptocócico
Testes para antígeno ou sorológicos
Colorações especiais (p. ex., coloração álcool-ácido resistente, tinta da Índia)
Citologia
Se disponível, pode-se utilizar sequenciamento de última geração (metagenomica) para sequenciar rapidamente grandes extensões dos ácidos nucleicos e, assim, identificar patógenos que seriam indetectáveis no líquido cefalorraquidiano.
Se os médicos suspeitarem de meningite tuberculosa, podem utilizar um teste automatizado de amplificação de ácido nucleico automatizado chamado Xpert MTB/RIF, que foi recomendado pela OMS para o diagnóstico da meningite tuberculosa. Esse teste pode detectar o DNA de Mycobacterium tuberculosis em amostras do líquido cefalorraquidiano. Testes cutâneos com controles para anergia ou teste QuantiFERON®-TB Gold podem documentar a exposição prévia a M. tuberculosis; contudo, os resultados podem ser negativos, particularmente em pacientes idosos ou imunodeprimidos. Radiografias de tórax podem mostrar evidências de infecção prévia ou atual (p. ex., em 40 a 50% dos casos), e a TC de tórax é positiva em até dois terços dos casos.
Se os resultados do líquido cefalorraquidiano não fornecem um diagnóstico e a meningite causa morbidade ou é progressiva, são indicados testes mais invasivos (p. ex., punção cisternal ou ventricular, biópsia). Ocasionalmente, os organismos são recuperados do líquido cefalorraquidiano ventricular ou cisternal quando o líquido cefalorraquidiano lombar é negativo.
Ressonância magnética ou TC pode ser feita para identificar áreas focais da inflamação para biópsia; biópsia meníngea cega tem um resultado muito baixo.
Tratamento da meningite subaguda e crônica
Tratamento da causa
O tratamento da meningite subaguda ou crônica é direcionado para a causa (para meningites micobacterianas, por espiroquetas e fúngicas, ver acima; para outras causas, ver em outras partes neste Manual).
Pontos-chave
Considerar os fatores de risco (p. ex., tempo gasto em áreas endêmicas, infecção por HIV ou fatores de risco de essa infecção, imunossupressão, doenças reumáticas autoimunes) para ajudar a identificar as causas prováveis.
Verificar cuidadosamente infecção ou doença sistêmica pode fornecer o diagnóstico.
Muitas amostras podem ser necessárias para a análise do líquido cefalorraquidiano porque o líquido cefalorraquidiano pode conter alguns dos organismos causadores; às vezes, o diagnóstico exige punção e/ou biópsia cisternal ou ventricular.