O fígado é um órgão metabolicamente complexo. Os hepatócitos (células parenquimatosas do fígado) realizam as funções metabólicas do fígado:
Formação e excreção de bile como um componente do metabolismo da bilirrubina (ver Visão geral do metabolismo da bilirrubina)
Síntese de lipídios e secreção de lipoproteínas plasmáticas.
Controle do metabolismo de colesterol
Formação de ureia, albumina sérica, fatores de coagulação, enzimas e diversas outras proteínas
Metabolismo ou desintoxicação de fármacos e outras substâncias exógenas.
Visão geral da estrutura hepática
No nível celular, a tríade portal consiste em ramos terminais adjacentes e paralelos de ductos biliares, vênulas portais e arteríolas hepáticas que margeiam os hepatócitos. Ramos terminais das veias hepáticas localizam-se no centro dos lóbulos hepáticos. O sangue flui das tríades portais passando pelos hepatócitos e drenando por meio de ramos venosos no centro do lóbulo, tornando o centro do lóbulo a área mais suscetível à isquemia.
Organização do fígado
O fígado é organizado em lóbulos que circundam ramos terminais da veia hepática (veias centrais). Entre os lóbulos há tríades portais. Cada tríade consiste de ramos de um ducto biliar, veia porta e artéria hepática. |
Visão geral do metabolismo da bilirrubina
A quebra da molécula da hemoglobina produz bilirrubina (um produto insolúvel) e outros pigmentos biliares. Bilirrubina precisa ser solúvel em água para ser excretada. Essa transformação ocorre em 5 passos, a saber: formação, transporte plasmático, captação hepática, conjugação e excreção biliar.
Formação: cerca de 250 a 350 mg de bilirrubina não conjugada são formados diariamente; 70 a 80% derivam da quebra de eritrócitos degenerados; e 20 a 30% (bilirrubinas recém-classificadas) vêm de outras proteínas heme da medula óssea e do fígado. A hemoglobina é degradada em ferro e biliverdina, que é convertida em bilirrubina.
Transporte plasmático: bilirrubina não conjugada (ou indireta) não é hidrossolúvel e, assim, é transportada ligada à albumina. Não passa pela membrana glomerular para a urina. Essa ligação à albumina se enfraquece sob certas condições (p. ex., acidose) e algumas substâncias (p. ex., salicilatos, alguns antibióticos) competem pelos locais de ligação.
Captação hepática: o fígado capta rapidamente a bilirrubina, mas não aquela ligada à albumina sérica.
Conjugação: bilirrubina não conjugada é conjugada no fígado para formar basicamente diglicuronil-bilirrubina (bilirrubina conjugada [reação direta]). Essa reação é catalisada pela enzima glicuroniltransferase e torna a bilirrubina solúvel em água.
Excreção biliar: pequenos canalículos formados por hepatócitos adjacentes se unem progressivamente para formar dúctulos, ductos hepáticos interlobulares e ductos hepáticos maiores (principais). Fora da porta hepatis (hilo hepático), o ducto hepático principal se une ao ducto cístico (oriundo da vesícula biliar) para formar o ducto hepático comum, que drena para o duodeno através da ampola de Vater.
A bilirrubina conjugada é secretada dentro do canalículo biliar, com outros constituintes biliares. No intestino, bactérias metabolizam bilirrubina para formar urobilinogênio, muito do qual é posteriormente metabolizado em estercobilinas, as quais colorem de marrom as fezes. Na obstrução biliar completa, as fezes perdem sua coloração normal e se tornam cinza-claras (fezes com cor de argila). Um pouco do urobilinogênio é reabsorvido, extraído por hepatócitos e reexcretado na bile (circulação entero-hepática). Uma pequena quantidade é excretada na urina.
Em razão de a bilirrubina conjugada ser excretada na urina e a bilirrubina não conjugada não o ser, apenas a hiperbilirrubinemia conjugada (p. ex., decorrente de icterícia hepatocelular ou colestática) provoca bilirrubinúria.
Fisiopatologia das disfunções hepáticas
Disfunções hepáticas podem resutar de uma grande variedade de lesões, incluindo infecções, fármacos, toxinas, isquemia e autoimunidade. Ocasionalmente, disfunções hepáticas ocorrem no pós-operatório. A maior parte das disfunções hepáticas produz algum grau de dano hepatocelular e necrose, resultando em várias alterações em exames laboratoriais e, algumas vezes, sintomas. Os sintomas podem ser resultados diretos da hepatopatia (p. ex., icterícia secundária à hepatite aguda) ou de complicações da doença hepática (p. ex., sangramento digestório agudo secundário a cirrose ou hipertensão portal).
Apesar da necrose, o fígado é capaz de se regenerar. Mesmo necrose extensa pode desaparecer completamente (p. ex., na hepatite viral aguda). Entretanto, pode haver regeneração incompleta e fibrose como resultado de agressões que comprometem todo um lóbulo hepático ou por lesões menos intensas, mas contínuas.
Algumas doenças específicas acometem preferencialmente certas estruturas ou funções do sistema hepatobiliar (p. ex., a hepatite viral aguda manifesta-se principalmente por danos aos hepatócitos ou lesão hepatocelular; colangite biliar primária, por deficiência da secreção biliar; e cirrose, por fibrose hepática e consequente hipertensão da veia porta). A parte do sistema hepatobiliar atingido determina os sinais, sintomas e as alterações laboratoriais (ver Exames para distúrbios hepáticos e biliares). Algumas doenças (p. ex., doença hepática alcoólica grave) comprometem várias estruturas do fígado, resultando em uma combinação de padrões de sinais, sintomas e alterações laboratoriais.
O prognóstico de complicações graves é pior em idosos, os quais são menos capazes de se recuperar de agressões fisiológicas graves e de tolerar acúmulos tóxicos.
