A nefropatia do refluxo compreende as cicatrizes renais induzidas por refluxo vesicoureteral de urina infectada para o parênquima renal. Suspeita-se do diagnóstico em crianças com infecções do trato urinário ou história familiar de nefropatia do refluxo, ou se o ultrassom pré-natal mostrar hidronefrose. O diagnóstico é feito por meio de cistouretrografia ou cistografia com radionuclídeos. As crianças com refluxo moderado ou grave são tratadas com antibióticos profiláticos ou correção cirúrgica.
(Ver também Visão geral das doenças tubulointersticiais e Refluxo vesico-ureteral no capítulo sobre Anomalias renais e geniturinárias congênitas.)
Nefropatia de refluxo envolve um tipo de nefrite tubulointersticial crônica, bem como lesão mediada por glomérulos. Tradicionalmente, o mecanismo de cicatriz renal parece ser o da pielonefrite crônica. Mas o refluxo é provavelmente o fator mais importante, e os fatores não relacionados com refluxo, ou pielonefrite (p. ex., fatores congênitos) podem contribuir.
O refluxo vesicoureteral (RVU) afeta cerca de 1% dos recém-nascidos e 30 a 45% das crianças com infecção do trato urinário (ITU) febris; é comum em crianças com cicatrizes renais e, por razões desconhecidas, é menos comum entre crianças negras do que em crianças brancas. É comum a predisposição familiar. Crianças com refluxo significativo (chegando até a pelve renal em associação à dilatação ureteral) apresentam os maiores riscos de cicatrização e subsequente doença renal crônica.
O refluxo requer a presença de válvulas ureterovesicais incompetentes ou obstrução mecânica no trato urinário inferior. Crianças pequenas com porções intravesicais curtas do ureter são mais suscetíveis; o crescimento normal costuma provocar a cessação espontânea do refluxo intrarrenal e vesicoureteral até os 5 anos de idade. Novas escaras em crianças > 5 anos de idade não são habituais, mas podem ocorrer após pielonefrite aguda.
Sinais e sintomas de RVU e nefropatia de refluxo
Alguns sinais e sintomas além de uma ITU ocasionais estão presentes em crianças pequenas e o diagnóstico é geralmente ignorado até a adolescência, quando os pacientes apresentam alguma combinação destes:
Poliuria
Noctúria
Hipertensão
Sinais e sintomas de insuficiência renal
Diagnóstico de RVU e nefropatia de refluxo
Triagem inicial com ultrassonografia
Cistouretrografia miccional ou cistografia com radionuclídeos
Pode-se suspeitar do diagnóstico da nefropatia do refluxo tanto no período pré-natal como no pós-natal. O rastreamento inicial é feito com ultrassonografia.
O diagnóstico e o estadiamento da nefropatia do refluxo (apresentação pré-natal e pós-natal) são essencialmente feitos com uretrocistografia miccional (UCM), que pode demonstrar o grau de dilatação ureteral. A cistografia com radionuclídeos pode ser utilizada para diagnóstico; fornece menos detalhes anatômicos que a uretrocistografia miccional, mas não envolve menor quantidade de radiação. As cicatrizes renais são diagnosticadas por cintilografia com cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com tecnécio 99m.
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Diagnóstico pré-natal
Suspeita-se do diagnóstico pré-natal se a ultrassonografia, realizada em razão da história familiar ou por outros motivos, mostrar hidronefrose; 10 a 40% de tais pacientes são diagnosticados no período pós-natal com refluxo vesicoureteral (RVU).
Diagnóstico pós-natal
Suspeita-se de refluxo vesicoureteral no período pós-natal em pacientes com qualquer um dos seguintes:
Uma ITU na idade ≤ 3 anos
Uma ITU febril com ≤ 5 anos de idade
Infecções do trato urinário recidivantes em crianças
Uma ITU em homens
História familiar fortemente sugestiva, como parente com RVU (controverso)
Adultos ou crianças > 5 anos com uma ITU recorrentes em que a ultrassonografia renal revela cicatrizes ou alteração anatômica do trato urinário
Os achados laboratoriais podem incluir proteinúria, perda de sódio, hiperpotassemia, acidose metabólica, insuficiência renal ou uma combinação.
O teste para esses pacientes é com cistografia por radionuclídeos ou cistouretrografia miccional. Como esses testes envolvem cateterização (e risco de uma ITU), assim como exposição à radiação, os limites para sua utilização podem ser controversos. Alguns especialistas recomendam uretrocistografia miccional ou cistografia por radionuclídeos somente se a história familiar for fortemente positivo ou se a ultrassonografia pós-natal renal for acentuada ou persistentemente anormal; entretanto, não está claro se a ultrassonografia renal é suficientemente sensível para detectar RVU. Pode-se realizar o mapeamento com cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com tecnécio 99m em crianças ou recém-nascidos com infecção das vias urinárias conforme listado anteriormente.
Em crianças maiores nas quais o refluxo não está mais ativo, a UCM pode não mostrar refluxo, embora a varredura por cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com tecnécio 99m mostre cicatrizes; cistoscopia pode demonstrar evidências de refluxo prévio nos orifícios ureterais. Desse modo, o mapeamento com cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com tecnécio 99m e a cistoscopia podem ser realizados caso se suspeite de refluxo prévio, mas não confirmado.
A biópsia renal nesse estágio tardio mostra NTIC e glomerulosclerose focal, que causam proteinúria leve (1 a 1,5 g/dia) até níveis nefróticos (3,5 g/dia).
Tratamento do refluxo vesicoureteral e nefropatia de refluxo
Em geral, antibióticos profiláticos
Tratamento cirúrgico se o refluxo vesicoureteral (RVU) for moderado ou grave
O tratamento da nefropatia de refluxo baseia-se na afirmação não comprovada de que a diminuição do refluxo e das infecção das vias urinárias previne as cicatrizes renais. Crianças com graus muito baixos de RVU não necessitam de tratamento, mas devem ser controladas de perto quanto aos sintomas de uma ITU.
Crianças com refluxo moderado habitualmente recebem antibióticos. Entretanto, o tratamento medicamentoso predispõe a novos episódios de pielonefrite aguda e não está claro se os antibióticos profiláticos são mais eficazes do que a observação estrita.
Pacientes com refluxo grave têm alto risco de desenvolver insuficiência renal e devem receber profilaxia com antibióticos ou serem submetidos à intervenção cirúrgica, incluindo reimplante ureteral, ou injeção endoscópica de materiais ao redor do ureter para evitar o refluxo (a contração vesical durante a micção comprime o ureter entre a bexiga e o material). A incidência de novas escaras renais é semelhante em pacientes tratados com cirurgia e com fármacos.
O refluxo melhora de modo espontâneo em cerca de 80% das crianças pequenas depois de 5 anos.
Pontos-chave
Considerar nefropatia do refluxo em crianças < 5 anos com infecções do trato urinário ou história familiar, especialmente entre meninos ou se os pacientes têm febre ou infecções do trato urinário recorrentes.
Se há suspeita de nefropatia de refluxo, fazer ultrassonografia; se anormal, considerar cistouretrografia miccional ou, para minimizar a exposição à radiação, cistografia com radionuclídeos.
Considerar antibióticos profiláticos e, se o refluxo é grave, tratamento cirúrgico.
Há falta de consenso quanto a algumas recomendações, por exemplo, quando e como utilizar imagiologia e quando prescrever antibióticos profiláticos para o diagnóstico dos pacientes.
O refluxo melhora de modo espontâneo em cerca de 80% das crianças pequenas depois de 5 anos.
