A síndrome de Alport é uma doença genética é uma doença geneticamente heterogênea caracterizada pela síndrome nefrítica (isto é, hematúria, proteinuria, hipertensão, insuficiência renal eventual), geralmente acompanhada de surdez neurossensorial e, menos comumente, de doenças oftálmicas. A causa é uma mutação genética que afeta o colágeno tipo IV. O diagnóstico é feito por história familiar, exame de urina e biópsia (renal ou de pele). O tratamento é o mesmo da insuficiência renal crônica, às vezes incluindo transplante de rim.
(Ver também Visão geral da síndrome nefrótica.)
A síndrome de Alport é uma síndrome nefrítica causada por uma mutação no genes COL4A3, COL4A4, e COL4A5 que codifica a cadeia alfa-5 do colágeno tipo IV e produz fitas alteradas de colágeno tipo IV. O mecanismo pelo qual essa alteração causa doença glomerular é desconhecido, mas presume-se que haja alteração de estrutura e função; na maioria das famílias ocorre espessamento e adelgaçamento das membranas basais glomerulares e tubulares, com multilaminação da lâmina densa em uma distribuição focal ou local (padrão lamelar). Por fim, evolui para cicatriz e fibrose intersticial.
Imagem fornecida por Agnes Fogo, MD, e the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (ver www.ajkd.org).
A doença é mais comumente herdada ligada a cromossomo X, apesar de existir uma variedade autossômica recessiva e, raramente, há variedades autossômicas dominantes. Casos com herança ligada ao X podem ser clinicamente classificados como
Forma juvenil: insuficiência renal se desenvolve entre 20 e 30 anos
Forma adulta: insuficiência renal se desenvolve em pessoas > 30 anos
Sinais e sintomas da síndrome de Alport
Doença clássica ligada ao X em homens e doença autossômica recessiva são clinicamente semelhantes. Os pacientes desenvolvem sinais e sintomas renais similares aos da síndrome nefrítica aguda (p. ex., hematúria microscópica, hipertensão e, finalmente, hematúria grave com proteinuria) e evoluem para insuficiência renal entre as idades de 20 e 30 anos (forma juvenil).
A perda auditiva neurossensorial está frequentemente presente, afetando as frequências mais altas; ela pode não ser percebida durante a primeira infância.
As anormalidades oftalmológicas — catarata (mais comum), lenticone anterior (uma protrusão cônica regular no aspecto anterior do cristalino em decorrência do afilamento da cápsula deste), esferofaquia (deformação esférica do cristalino que pode predispor à subluxação deste), nistagmo, retinite pigmentar, cegueira — também ocorrem com menor frequência do que a perda auditiva.
Doença ligada ao X ocorre em mulheres heterozigotas que, como têm um cromossomo X normal, geralmente têm sintomas menos graves e de progressão mais lenta do que os homens.
Alguns homens com doença ligada ao X desenvolvem insuficiência renal após os 30 anos, com perda auditiva que ocorre tardiamente ou é leve e doença autossômica dominante normalmente só causa insuficiência renal depois dos ≥ 45 anos de idade (formas adultas).
Em pacientes com a doença ligada ao X, a perda auditiva neurossensorial geralmente se manifesta na infância, enquanto a doença renal muitas vezes só se manifesta mais tarde na idade adulta.
Outras manifestações não renais raramente incluem polineuropatia e trombocitopenia.
Diagnóstico da síndrome de Alport
Nível de creatinina
Exame de urina
Biópsia renal
Análise genética molecular
O diagnóstico é sugerido em pacientes com hematúria microscópica no exame de urina ou episódios reincidentes de hematúria macroscópica, em particular se houver anormalidades auditivas e visuais ou história familiar de doença renal crônica.
O nível de creatinina sérica é verificado para avaliar a função renal. Em geral, realizam-se também exame de urina e biópsia renal. Além de eritrócitos disfórmicos, a urina pode conter proteínas, leucócitos e cilindros de vários tipos. Raramente ocorre síndrome nefrótica. Não há alterações histológicas distinguíveis na microscopia óptica normal. O diagnóstico pode ser confirmado por qualquer um dos seguintes itens:
Biópsia renal com imunocoloração para os subtipos de colágeno tipo IV
Desorganização característica da lamina densa com espessamento e adelgaçamento variáveis das membranas basais capilares glomerulares observados na microscopia eletrônica
Biópsia de pele com imunocoloração pra os subtipos de colágeno tipo IV em um paciente com história familiar positiva
Análise genética molecular dos genes COL4A
Em geral, é necessária a combinação de imunocoloração e microscopia eletrônica para distinguir a síndrome de Alport de algumas formas de doença da membrana basal fina.
Tratamento da síndrome de Alport
O mesmo de outras causas de insuficiência renal crônica
Transplante de rim
O bloqueio precoce da renina-angiotensina com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) mostrou retardar a progressão da doença (1). Seu tratamento é semelhante àquele para outras causas de doença renal crônica. Transplante foi bem sucedido, mas a doença de anticorpos da membrana basal glomerular pode ocorrer, geralmente somente em homens, no rim transplantado. Indica-se aconselhamento genético.
A perda auditiva e/ou deficiência ocular são tratadas com medidas de suporte (p. ex., aparelhos auditivos).
Referência sobre o tratamento
1. Gross O, Tönshoff B, Weber LT, et al: A multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind phase 3 trial with open-arm comparison indicates safety and efficacy of nephroprotective therapy with ramipril in children with Alport's syndrome. Kidney Int 97(6):1275-1286, 2020. doi: 10.1016/j.kint.2019.12.015
Pontos-chave
Considerar a síndrome de Alport se os pacientes têm hematúria além de uma anormalidade auditiva e/ou de visão ou história familiar de doença renal crônica.
Confirmar o diagnóstico por biópsia do rim ou, às vezes, da pele e imunocoloração para os subtipos de colágeno do tipo IV ou teste genético molecular.
Tratar a doença renal crônica e considerar transplante.
