A doença de lesões mínimas provoca início abrupto de edema e proteinúria maciça, principalmente em crianças. A função renal é tipicamente normal. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos ou por biópsia renal. O tratamento é feito com corticoides ou, em pacientes que não respondem a eles, com ciclofosfamida ou ciclosporina. O prognóstico é excelente.
(Ver também Visão geral da síndrome nefrótica.)
A doença de lesões mínimas é a causa mais comum da síndrome nefrótica em crianças entre 4 e 8 anos de idade (80 a 90% da síndrome nefrótica na infância), mas também ocorre em adultos (10 a 20% dos adultos com síndrome nefrótica). A causa é quase sempre desconhecida, apesar de poder haver raros casos associados à utilização de fármacos (em especial, anti-inflamatórios não esteroides) e doenças hematológicas malignas (especialmente, linfoma de Hodgkin).
Sinais e sintomas de doença de alteração mínima
A doença de lesões mínimas causa síndrome nefrótica, geralmente sem hipertensão ou uremia; a hematúria microscópica ocorre em cerca de 20% dos pacientes, em especial nos adultos. Pode haver uremia em casos secundários e em pacientes com > 60 anos de idade. Pacientes com doença de lesões mínimas perdem mais albumina na urina do que outras proteínas séricas maiores, provavelmente pelo fato de a doença causar alterações na barreira de proteção que afetam seletivamente a albumina.
Diagnóstico da doença de alteração mínima
Biópsia renal em adultos com síndrome nefrótica idiopática
Em crianças, pode-se suspeitar do diagnóstico (e iniciar-se o tratamento) com base nas seguintes características típicas:
Início súbito de proteinúria em nível nefrótico inexplicada, principalmente albumina
Função renal normal
Sedimento urinário não nefrítico
Imagem fornecida por Agnes Fogo, MD, e the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (ver www.ajkd.org).
Biópsia renal é necessária em adultos e em crianças com manifestações atípicas. A microscopia eletrônica mostra edema difuso (destruição dos processos podais dos podócitos epiteliais) (ver figura Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas). Os depósitos de Ig e complemento estão ausentes na imunofluorescência. Apesar do apagamento não ser observado na ausência de proteinúria, esta pode ocorrer mesmo com processos podais normais.
Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas
Tratamento da doença de alteração mínima
Corticoides
Às vezes, ciclofosfamida, inibidores de calcineurina (p. ex., ciclosporina ou tacrolimo), micofenolato de mofetila, ou rituximabe
Corticoides
As remissões espontâneas ocorrem em 40% dos casos, mas a maioria dos pacientes recebe corticoides. Cerca de 80 a 90% dos pacientes respondem à terapia inicial com corticoides de alta dose (p. ex., prednisona, 60 mg/m2, por via oral uma vez ao dia, durante 4 a 6 semanas em crianças, e 1 a 1,5 mg/kg, por via oral uma vez ao dia, durante 6 a 8 semanas em adultos), mas 40 a 73% dos respondedores apresentam recidivas. Pacientes que respondem (isto é, cessação de proteinúria ou diurese se o edema estiver presente) devem manter a prednisona durante outras 2 semanas e substituir por um esquema de manutenção para minimizar a toxicidade (2 a 3 mg/kg, em dias alternados, por 4 a 6 semanas em crianças e 8 a 12 semanas em adultos e depois redução gradual durante os 4 meses seguintes). Tratamento inicial mais prolongado e redução mais lenta da prednisona reduzem as taxas de recidiva. A ausência de resposta pode decorrer de esclerose focal subjacente que não foi notada na biópsia devido a erro de amostragem.
O tratamento geralmente é continuado por 1 a 2 anos. Entretanto, metade ou mais recidiva, necessitando de tratamento com o mesmo regime ou um outro diferente.
Outros tratamentos imunossupressores
Em indivíduos que não respondem a corticoides (< 5% das crianças e > 10% dos adultos), que apresentam recidivas frequentes e em pacientes corticodependentes, a remissão prolongada pode ser obtida com a adição de outro agente imunossupressor (1, 2). Esses agentes incluem ciclofosfamida, um inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo), micofenolato de mofetila e, possivelmente, rituximabe. A escolha do agente é influenciada pelas preferências do médico e do paciente, disponibilidade e custo do fármaco, tolerabilidade e potencial toxicidade.
Referências sobre o tratamento
1. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
2. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
Prognóstico para doença de alteração mínima
O prognóstico para pacientes com doença de alteração mínima que recebem tratamento é favorável, e > 80% dos pacientes alcançam remissão. A progressão para insuficiência renal ocorre em < 5% dos pacientes e é mais comum entre aqueles que não respondem inicialmente aos corticoides (1).
Referência sobre prognóstico
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Pontos-chave
A doença de lesões mínimas é responsável pela maioria dos casos da síndrome nefrótica em crianças e geralmente é idiopática.
Suspeitar de doença de lesões mínimas em crianças que têm início súbito de proteinúria no intervalo nefrótico com função renal normal e sedimento urinário não nefrótico.
Confirmar o diagnóstico por biópsia renal em adultos e em casos atípicos infantis.
Tratar inicialmente com corticoides.
O prognóstico é favorável e a maioria dos pacientes alcança remissão com o tratamento inicial.
