Doença de Crohn

A doença de Crohn é classificada em 3 padrões principais: (1) primariamente inflamatória, que depois de vários anos costuma evoluir para (2) primariamente estenótica ou obstrutiva ou (3) primariamente penetrante ou fistulizante.

Esses diferentes padrões clínicos ditam as diferentes estratégias terapêuticas. Alguns estudos genéticos sugerem uma base molecular para essa classificação.

Existe risco aumentado de câncer nos segmentos de intestino delgado afetados. Pacientes com acometimento colônico têm, a longo prazo, risco de câncer colorretal semelhante ao da colite ulcerativa, quando apresentam a mesma extensão e duração da doença.

A má absorção crônica pode causar deficiências nutricionais, particularmente das vitaminas D e B12.

A colite tóxica é uma complicação rara da doença de Crohn colônica. É uma síndrome clínica do íleo acompanhada por evidência radiográfica de dilatação colônica; muitos casos devem ser tratados agressivamente com intervenção cirúrgica.

1. 1. Dulai PS, Singh S, Vande Casteele N, et al: Should we divide Crohn's disease into ileum-dominant and isolated colonic diseases? Clin Gastroenterol Hepatol 17(13):2634-2643, 2019. doi: 10.1016/j.cgh.2019.04.040

Exames laboratoriais devem ser feitos para pesquisa de anemia, hipoalbuminemia e anormalidades de eletrólitos. Testes hepáticos devem ser feitos; fosfatase alcalina e gamaglutamil transpeptidase elevadas em pacientes com grande envolvimento colônico sugerem possível colangite esclerosante primária. Leucocitose ou níveis elevados de reagentes de fase aguda (p. ex., velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa) são inespecíficos, mas podem ser utilizados de maneira seriada para monitorar a atividade da doença.

Para detectar deficiências nutricionais, os níveis de vitamina D e B12 devem ser verificados a cada 1 a 2 anos. Pode-se realizar exames laboratoriais adicionais, como a determinação dos níveis de vitaminas hidrossolúveis (ácido fólico e niacina), vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e minerais (zinco, selênio e cobre), quando houver suspeita de deficiências.

A densidade mineral óssea de todos os pacientes com doença inflamatória intestinal, homens ou mulheres, jovens ou idosos, deve ser monitorada, geralmente por densitometria óssea com absorciometria de raios X de dupla energia.

Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares estão presentes em 60 a 70% dos pacientes com colite ulcerativa e em somente 5 a 20% dos pacientes com doença de Crohn. Anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae são relativamente específicos para a doença de Crohn. Entretanto, esses testes não separam de maneira segura as 2 doenças, mas eles são recomendados para diagnóstico de rotina. Anticorpos adicionais como anti-OmpC e anti-CBir1 estão agora disponíveis, mas a importância clínicas desses testes complementares é incerta; alguns estudos sugerem que títulos elevados desses anticorpos têm implicações prognósticas adversas.

Cólicas e diarreia podem ser aliviadas pela administração oral de loperamida (de preferência antes das refeições), 2 a 4 mg, até 4 vezes ao dia. Esse tratamento sintomático é seguro, exceto em casos de colite de Crohn aguda e grave, que pode evoluir para megacólon tóxico, assim como na colite ulcerativa. Muciloides hidrofílicos (p. ex., metilcelulose ou preparações com psílio) às vezes ajudam a prevenir irritação anal pelo aumento da consistência fecal. Dietas ricas em fibras devem ser evitadas nos casos de doença estenosante ou de inflamação colônica ativa.

Deve-se enfatizar medidas para a manutenção de rotina da saúde (p. ex., imunizações, rastreamento para câncer).

Esta categoria é de pacientes ambulatoriais que toleram a ingestão oral e não apresentam sinais de toxemia, desconforto abdominal, massa ou obstrução.

A budesonida com revestimento entérico oral é comumente utilizada como tratamento de primeira linha para induzir a remissão na doença leve em pacientes de baixo risco com doença de Crohn do íleo e colo direito. Inicia-se a budesonida na dose de 9 mg, diariamente, por 4 a 8 semanas, que é então diminuída para 3 mg a cada 2 a 4 semanas, durante um total de 2 a 3 meses. Inicia-se então terapia de manutenção da remissão com tiopurina ou agentes biológicos. A budesonida também está disponível na forma de enema.

O 5-AAS (mesalamina) raramente é utilizado como primeira linha de tratamento na doença de Crohn. O Pentasa^® é preferido para doença do intestino delgado, e o Asacol^® HD é preferido para a doença íleo distal e colônica. Contudo, os benefícios de qualquer fármaco 5-AAS para a doença de Crohn do intestino delgado são modestos, e muitos especialistas não defendem usá-lo na doença de Crohn do intestino delgado.

Os antibióticos são considerados agentes de primeira linha por alguns médicos, ou podem ser reservados a pacientes que não respondam a 4 semanas de 5-AAS; seu uso é estritamente empírico. Com qualquer desses fármacos há necessidade de 8 a 16 semanas de tratamento.

Os pacientes sem fístulas ou abscessos, mas com dor significativa, desconforto, febre ou vômitos ou aqueles que não responderam ao tratamento para doença leve, frequentemente têm alívio rápido dos sintomas quando recebem corticoides, orais ou parenterais. Prednisona ou prednisolona oral pode agir mais rapidamente e de maneira mais confiável que a budesonida oral; mas budesonida têm relativamente menos efeitos adversos e é considerada o corticoide de escolha em muitos centros, especialmente na Europa.

Um agente biológico (infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol, vedolizumabe, ustekinumabe, risancizumabe), com ou sem um antimetabólito (azatioprina, 6-mercaptopurina ou metotrexato) pode ser utilizado como terapia de 1ª linha, até mesmo antes de uma tentativa com corticoides. Se este tratamento falhar, medicamentos de uma classe de medicamentos diferente podem ser utilizados. O upadacitinibe pode ser considerado para pacientes com uma resposta inadequada ou intolerância a um ou mais bloqueadores do TNF. Emalgumas situações, a cirurgia também pode ser apropriada.

A obstrução é manuseada inicialmente com colocação de sonda nasogástrica e líquidos IV. Obstrução por causa de doença de Crohn não complicada deve desaparecer em poucos dias e, portanto, não requer terapia anti-inflamatória nem nutrição parenteral; mas a ausência de uma resposta imediata indica uma complicação ou outra etiologia e exige cirurgia imediata.

Os pacientes com toxemia, febre alta, vômitos persistentes, descompressão brusca positiva ou massa palpável devem ser hospitalizados para administração de líquidos IV e antibióticos. Os abscessos devem ser drenados, seja por via percutânea ou cirurgicamente. Os corticoides IV ou agentes biológicos só devem ser administrados quando a infecção foi descartada ou controlada. Caso não haja resposta à corticoterapia em 5 a 7 dias, indica-se a cirurgia, geralmente.

Fístulas perianais são inicialmente tratadas com metronidazol e ciprofloxacino. Os pacientes que não respondem em 3 a 4 semanas podem receber um imunomodulador (p. ex., azatioprina, 6-mercaptopurina), com ou sem um regime de indução de infliximabe ou adalimumabe para resposta mais rápida. A terapia anti-TNF (infliximabe ou adalimumabe) também pode ser utilizada isoladamente. Ciclosporina ou tacrolimo são alternativas, mas as fístulas geralmente retornam após o tratamento.

A colocação de cola de fibrina guiada por ultrassom endoscópico ou o uso de um dreno seton (um pedaço de material de sutura temporariamente mantido na fístula para permitir a drenagem) pode ajudar alguns pacientes com fístulas perianais mais complexas ou refratárias. Fístulas perianais refratárias podem necessitar de colostomia temporária, mas quase sempre recidivam após a reconexão; portanto, a diversão é considerada, mais apropriadamente, uma preparação para cirurgia definitiva ou, na melhor das hipóteses, um adjuvante ao infliximabe ou adalimumabe em vez de um tratamento primário.

Pacientes que requerem somente 5-AAS ou um antibiótico para alcançar a remissão podem ser mantidos com esse medicamento. Pacientes que necessitam de tratamento agudo com corticoides ou agentes anti-TNF tipicamente precisam de azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato, terapia anti-TNF ou uma combinação de terapias para manutenção. Muitos, se não a maioria, dos pacientes que alcançam remissão com um agente anti-TNF exigirão aumento da dose ou diminuição dos intervalos de tratamento em um ou dois anos. Os corticoides de ação sistêmica ativa não são seguros e nem eficazes para manutenção a longo prazo, embora a budesonida tenha mostrado adiar as recaída com menos efeitos adversos. Pacientes que respondem à terapia anti-TNF contra doença aguda, mas que não se mantêm bem com antimetabólitos, podem permanecer em remissão com doses repetidas de agentes anti-TNF.

O monitoramento durante a remissão pode ser feito acompanhando os sintomas e fazendo exames de sangue e não exige testes radiológicos ou colonoscopia de rotina (além de vigilância regular para displasia depois de 7 a 8 anos da doença).

Embora cerca de 70% dos pacientes essencialmente exijam, em última análise, uma cirurgia, esta é frequentemente realizada de maneira relutante. Ela é mais indicada para obstruções intestinais recidivantes ou em fístulas e abscessos intratáveis. A ressecção do intestino envolvido pode melhorar os sintomas, mas não cura a doença, já que a doença de Crohn tende a recorrer mesmo depois da ressecção de todo o segmento aparentemente enfermo.

Uma metanálise dos casos de recidiva endoscópica grave pós-cirurgia descobriu que a taxa era de 50% em indivíduos que não utilizavam medicamentos para a DII (1).

Em geral, em cerca de 50% dos casos é necessária nova cirurgia (2). Entretanto, os índices de recorrência parecem ser reduzidos pela profilaxia no pós-operatório inicial com 6-mercaptopurina ou azatioprina, metronidazol ou infliximabe. Quando a cirurgia é realizada com indicações precisas, quase todos os pacientes experimentam melhora da qualidade de vida.

Como o tabagismo aumenta o risco de recorrência, especialmente em mulheres, deve-se incentivar que o paciente pare de fumar.

1. 1. Renna S, Cammà C, Modesto I, et al: Meta-analysis of the placebo rates of clinical relapse and severe endoscopic recurrence in postoperative Crohn's disease. Gastroenterology 135(5):1500-1509, 2008. doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.066

2. 2. Fumery M, Dulai PS, Meirick P, et al: Systematic review with meta-analysis: recurrence of Crohn's disease after total colectomy with permanent ileostomy. Aliment Pharmacol Ther 45(3):381-390, 2017. doi: 10.1111/apt.13886