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Câncer de estômago

Por

Minhhuyen Nguyen

, MD,

  • Professor of Clinical Medicine
  • Fox Chase Cancer Center, Temple University

Última modificação do conteúdo jun 2019
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A etiologia do câncer de estômago é multifatorial, mas Helicobacter pylori tem um papel significativo. Os sintomas incluem saciedade precoce, obstrução e sangramento, mas tendem a ocorrer tardiamente na doença. O diagnóstico é por endoscopia, seguido de TC e ultrassonografia endoscópica para estadiamento. O tratamento é principalmente cirúrgico; a quimioterapia pode fornecer uma resposta temporária. A sobrevida a longo prazo é baixa, exceto para pacientes com doença local.

O câncer de estômago é responsável por 26.240 dos casos estimados e cerca de 10.800 mortes nos EUA todos os anos (1). O adenocarcinoma gástrico é responsável por 95% de todos os tumores malignos do estômago; menos comuns são os linfomas gástricos localizados e leiomiossarcomas. O câncer de estômago é o 2º câncer mais comum no mundo, mas sua incidência varia bastante, sendo extremamente alta no Japão, China, Chile e Islândia. Nos EUA, a incidência tem caído nas últimas décadas, sendo a 7ª causa mais comum de morte por câncer. Nos EUA é mais comum em negros, hispânicos e indígenas norte-americanos. Sua incidência aumenta com a idade; > 75% dos pacientes com > 50 anos.

Referência geral

Etiologia

Infecção por Helicobacter pylori é um fator de risco para alguns cânceres de estômago.

Gastrite atrófica autoimune e vários outros fatores genéticos também são fatores de risco. Fatores dietéticos não são causas comprovadas; mas a Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer (IARC) da OMS relatou uma associação positiva entre consumo de carne processada e câncer de estômago (1). Tabagismo é um fator de risco para câncer de estômago, e as pessoas que fumam podem ter uma resposta pior ao tratamento.

Os pólipos gástricos podem ser percussores do câncer. Os pólipos inflamatórios podem se desenvolver em pacientes em uso de AINEs, e os pólipos de glândulas fúndicas são comuns em pacientes em uso de IBP. Os pólipos adenomatosos, em particular os múltiplos, embora raros, são os de maior risco de transformação maligna. O câncer é particularmente mais provável nos casos de pólipos adenomatosos com > 2 cm de diâmetro ou quando o componente viloso está presente na análise histológica. Como a transformação maligna não pode ser detectada pela inspeção, todos os pólipos vistos à endoscopia devem ser removidos.

Referência sobre etiologia

Fisiopatologia

Os adenocarcinomas gástricos podem ser classificados por sua aparência:

  • Protrusos: O tumor é polipoide ou lembra um cogumelo.

  • Penetrantes: O tumor é ulcerado.

  • Disseminação superficial: O tumor se espalha ao longo da mucosa ou infiltra superficialmente a parede gástrica.

  • Linite plástica O tumor infiltra a parede do estômago com uma reação fibrosa associada que faz com que este se torne um estômago em “garrafa de couro” rígido.

  • Miscelânea: o tumor mostra características de 2 de outros tipos; esta classificação é a maior.

Os tumores protrusos têm melhor prognóstico que os tumores disseminados por produzirem sintomas mais precocemente.

Sinais e sintomas

Os sintomas iniciais do câncer de estômago são inespecíficos, geralmente consistem em dispepsia sugestiva de úlcera péptica. Os pacientes e os médicos tendem a não dar grande importância aos sintomas ou a tratá-los como doença péptica. Posteriormente, saciedade precoce (sensação de estômago cheio depois da ingestão de pequena quantidade de alimento) pode ocorrer, se o câncer obstruir a região pilórica ou o estômago se tornar pouco distensível, secundariamente a linitis plastica. Disfagia pode se desenvolver se o câncer na região do cárdia do estômago obstruir a saída esofágica. Perda ponderal ou de energia, geralmente resultante de restrição dietética, é comum. Hematêmese ou melenas maciças são incomuns, mas anemia secundária à perda oculta de sangue pode ser observada. Ocasionalmente, os primeiros sintomas são causados por metástases (p. ex., icterícia, ascite, fraturas).

Os achados físicos podem não ser dignos de nota ou limitar-se a fezes heme-positivas. Na fase tardia do curso, as anormalidades incluem massa epigástrica, linfonodos umbilicais, supraclaviculares esquerdos ou axilares esquerdos; hepatomegalia e massa ovariana ou retal. Podem ocorrer lesões pulmonares, neurológicas e ósseas.

Diagnóstico

  • Endoscopia com biópsia

  • Então TC e ultrassonografia endoscópica

O diagnóstico diferencial do câncer de estômago comumente considera a úlcera péptica e suas complicações.

Os pacientes sob suspeita de câncer de estômago devem ser submetidos à endoscopia com múltiplas biópsias e a escovado para citologia. Ocasionalmente, a biópsia é limitada à mucosa e pode não identificar tecido tumoral na submucosa. Radiografias, em particular estudos com contraste duplo de bário, podem mostrar lesões, mas raramente evidenciam a necessidade de endoscopia subsequente.

Os pacientes cujo câncer foi identificado necessitam de TC do tórax e abdome para determinar a disseminação tumoral. Se a TC for negativa para metástase, deve-se realizar ultrassonografia endoscópica para determinar a profundidade do tumor e o envolvimento do linfonodo regional. Os achados orientam o tratamento e ajudam a determinar o prognóstico.

Exames de sangue básicos, incluindo hemograma completo, eletrólitos e testes de função hepática, devem ser realizados para verificar anemia, hidratação, estado geral e possíveis metástases hepáticas. Deve-se dosar o nível do antígeno carcinoembriário (ACE) antes e depois da cirurgia.

Triagem

As triagens com endoscopia são usadas em populações de alto risco (p. ex., japoneses), mas não são recomendadas nos EUA. A triagem de seguimento para diagnóstico de recorrências em pacientes tratados consiste em endoscopia e TC do tórax, abdome e pelve. Se ocorrer queda do nível previamente elevado de CEA após a cirurgia, o acompanhamento deve incluir níveis de CEA; um aumento significa recidiva.

Prognóstico

O prognóstico depende significativamente do estágio, mas, no geral, é ruim (sobrevida aos 5 anos < 5 a 15%) porque a maioria dos pacientes tem doença avançada. Se o tumor limitar-se à mucosa ou submucosa, a sobrevida aos 5 anos pode alcançar 80%. Para tumores envolvendo linfonodos locais, a sobrevida é de 20 a 40%. Doença mais disseminada é quase sempre fatal em cerca de 1 ano. Os linfomas gástricos têm melhor prognóstico ( Síndromes de gastrite incomuns : Linfoma do tecido linfoide associado à mucosa (MALT) e Linfomas não Hodgkin).

Tratamento

  • Ressecção cirúrgica, às vezes combinada com quimioterapia e/ou radioterapia

Decisões sobre o tratamento do câncer de estômago dependem do estágio do tumor e da vontade do paciente (alguns podem escolher não se submeter a tratamento agressivo— Diretivas avançadas).

A cirurgia curativa envolve a remoção de grande parte ou de todo o estômago e talvez dos linfonodos regionais (< 50% dos pacientes). A quimioterapia adjuvante ou a combinação de quimio e radioterapia depois da cirurgia podem ser benéficas, se o tumor for ressecável.

Ressecção da doença regional desenvolvida localmente resulta em sobrevida média de 10 meses (versus 3 a 4 meses sem ressecção).

Metástase ou envolvimento nodal extenso impossibilita cirurgia curativa e, no máximo, procedimentos paliativos devem ser executados. Entretanto, a verdadeira disseminação do tumor geralmente não é reconhecida até que a cirurgia curativa seja tentada. A cirurgia paliativa tipicamente consiste em gastroenterostomia para que o trânsito seja mantido quando houver obstrução pilórica e deve ser realizada somente se a qualidade de vida do paciente puder ser melhorada. Em pacientes não submetidos à cirurgia, a combinação de esquemas de quimioterapia (5-fluorouracila, doxorrubicina, mitomicina, cisplatina ou leucovorina em várias combinações) pode produzir resposta temporária, mas pouca melhora na sobrevida em 5 anos. Nos últimos anos, tem sido utilizado um tratamento direcionado com trastuzumabe para tumores com expressão excessiva do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (tumores HER2+) e ramucirumabe (inibidor do fator de crescimento endotelial vascular VEGF) junto com a quimioterapia no câncer avançado. A imunoterapia como com pembrolizumabe foi aprovada para uso em pacientes com câncer gástrico avançado ou metastático positivo para o ligante 1 da morte celular programada (PD-L1). (Ver também the National Comprehensive Cancer Network's guidelines on gastric cancer.) A radioterapia tem benefício limitado.

Pontos-chave

  • A infecção por Helicobacter pylori é um fator de risco para alguns cânceres de estômago.

  • Os sintomas iniciais não inespecíficos e frequentemente lembram aqueles da doença da úlcera péptica.

  • As triagens com endoscopia são usadas em populações de alto risco (p. ex., japoneses), mas não são recomendadas nos EUA.

  • Em geral, o prognóstico é reservado (sobrevida em 5 anos: de 5% a 15%) porque muitos pacientes têm doença avançada.

  • A cirurgia curativa, talvez quimioterapia combinada com radioterapia, é razoável em pacientes com doença limitada ao estômago e talvez aos linfonodos regionais.

Informações adicionais

  • Guidelines from the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) regarding gastric cancer

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