A etiologia do câncer de estômago é multifatorial, mas Helicobacter pylori tem um papel significativo. Os sintomas incluem saciedade precoce, obstrução e sangramento, mas tendem a ocorrer tardiamente na doença. O diagnóstico é por endoscopia, seguido de TC e ultrassonografia endoscópica para estadiamento. O tratamento é a cirurgia, às vezes em combinação com quimioterapia ou quimiorradiação. A sobrevida a longo prazo é baixa, exceto para pacientes com doença local.
O adenocarcinoma gástrico é responsável por 95% de todos os tumores malignos do estômago; menos comuns são os linfomas gástricos localizados, tumores estromais gastrointestinais e leiomiossarcomas.
O câncer de estômago é o 2º câncer mais comum no mundo, mas sua incidência varia bastante, sendo extremamente alta no Japão, China, Chile e Islândia. Nos Estados Unidos, a incidência diminuiu nas últimas décadas.
O câncer de estômago foi responsável por cerca de 26.500 casos e 11.130 mortes nos Estados Unidos em 2023. Isso torna o câncer de estômago o 16º câncer mais comumente diagnosticado e a 17ª principal causa de morte relacionada com câncer nos Estados Unidos (1).
Nos Estados Unidos é mais comum em negros, hispânicos e indígenas norte-americanos. Sua incidência aumenta com a idade; > 75% dos pacientes com > 50 anos.
Referência geral
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
Etiologia do câncer de estômago
Fatores de risco para câncer de estômago incluem:
Infecção por Helicobacter pylori (quando está associada a metaplasia intestinal gástrica extensa)
Tabagismo (e as pessoas que fumam podem ter uma resposta pior ao tratamento)
Pólipos gástricos
Fatores genéticos
Fatores dietéticos não são causas comprovadas; mas a Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer (IARC) da OMS relatou uma associação positiva entre consumo de carne processada e câncer de estômago (1).
Os pólipos gástricos podem ser percussores do câncer. Os pólipos inflamatórios podem se desenvolver em pacientes tomando anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), e os pólipos de glândulas fúndicas são comuns em pacientes utilizando inibidores da bomba de prótons. Os pólipos adenomatosos, em particular os múltiplos, embora raros, são os de maior risco de transformação maligna. O câncer é particularmente mais provável nos casos de pólipos adenomatosos com > 2 cm de diâmetro ou quando o componente viloso está presente na análise histológica.
Vários fatores genéticos também são fatores de risco. O câncer gástrico difuso hereditário está associado a uma mutação no gene cadherin 1 (CDH1) e não apresenta lesão precursora. Essa mutação é um traço autossômico dominante com alta penetrância. Os pacientes afetados geralmente desenvolvem câncer gástrico em idade precoce (idade média de 38 anos) e têm cerca de 80% de risco ao longo da vida de desenvolver câncer gástrico (2). As mulheres afetadas também têm alto risco de desenvolver câncer de mama lobular. Pacientes com história pessoal ou familiar de câncer gástrico difuso e/ou câncer de mama lobular em vários membros da família, especialmente se foram diagnosticados antes dos 50 anos, devem ser encaminhados para aconselhamento genético e testes. Deve-se oferecer gastrectomia profilática a portadores assintomáticos da mutação CDH1 entre 18 e 40 anos de idade (3). Recomenda-se ainda vigilância à procura de câncer de mama com RM anual da mama a partir dos 30 anos para mulheres com mutação CDH1 (4). Há relatos de casos de câncer colorretal em portadores da mutação CDH1. Não há dados suficientes para recomendar o rastreamento do câncer de colo intestinal em todos os portadores ou seus familiares; no entanto, se o câncer de colo foi diagnosticado em um portador, os familiares devem fazer o rastreamento à procura desse câncer a partir dos 40 anos ou com 10 anos a menos do que a idade que tinha o membro mais jovem da família diagnosticado (4). Outras síndromes genéticas que predispõem ao câncer de estômago incluem a polipose adenomatosa familiar, a síndrome de Lynch, a síndrome de polipose juvenil e a síndrome de Peutz-Jeghers.
Referências sobre fatores de risco
1. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, et al: Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol 16(16): 1599–1600, 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00444-1
2. Pharoah PD, Guilford P, Caldas C; International Gastric Cancer Linkage Consortium: Incidence of gastric cancer and breast cancer in CDH1 (E-cadherin) mutation carriers from hereditary diffuse gastric cancer families. Gastroenterology 121(6):1348-1353, 2001. doi: 10.1053/gast.2001.29611
3. Shepard B, Yoder L, Holmes C: Prophylactic total gastrectomy for hereditary diffuse gastric cancer. ACG Case Rep J 3(4):e179, 2016. doi: 10.14309/crj.2016.152
4. van der Post RS, Vogelaar IP, Carneiro F, et al: Hereditary diffuse gastric cancer: Updated clinical guidelines with an emphasis on germline CDH1 mutation carriers. J Med Genet 52(6):361–374, 2015. doi: 10.1136/jmedgenet-2015-103094
Fisiopatologia do câncer de estômago
Os adenocarcinomas gástricos podem ser classificados por sua aparência:
Protrusos: O tumor é polipoide ou lembra um cogumelo.
Penetrantes: O tumor é ulcerado.
Disseminação superficial: O tumor se espalha ao longo da mucosa ou infiltra superficialmente a parede gástrica.
Linite plástica O tumor infiltra a parede do estômago com uma reação fibrosa associada que faz com que este se torne um estômago em “garrafa de couro” rígido.
Miscelânea: o tumor mostra características de ≥ 2 de outros tipos; esta classificação é a maior.
Os tumores protrusos têm melhor prognóstico que os tumores disseminados por produzirem sintomas mais precocemente.
Imagem fornecida por David M. Martin, MD.
Sinais e sintomas do câncer de estômago
Os sintomas iniciais do câncer de estômago são inespecíficos, geralmente consistem em dispepsia sugestiva de úlcera péptica. Os pacientes e os médicos tendem a não dar grande importância aos sintomas ou a tratá-los como doença péptica.
Posteriormente, saciedade precoce (sensação de estômago cheio depois da ingestão de pequena quantidade de alimento) pode ocorrer, se o câncer obstruir a região pilórica ou o estômago se tornar pouco distensível, secundariamente a linitis plastica. Disfagia pode se desenvolver se o câncer na região do cárdia do estômago obstruir a saída esofágica. Perda ponderal ou de energia, geralmente resultante de restrição dietética, é comum. Hematêmese ou melenas maciças são incomuns, mas anemia secundária à perda oculta de sangue pode ser observada. Ocasionalmente, os primeiros sintomas são causados por metástases (p. ex., icterícia, ascite, fraturas).
Os achados físicos podem não ser dignos de nota ou limitar-se a fezes heme-positivas. Na fase tardia do curso, as anormalidades incluem massa epigástrica, linfonodos umbilicais, supraclaviculares esquerdos ou axilares esquerdos; hepatomegalia e massa ovariana ou retal. Podem ocorrer lesões pulmonares, neurológicas e ósseas.
Diagnóstico do câncer de estômago
Endoscopia com biópsia
Então TC e ultrassonografia endoscópica
O diagnóstico diferencial do câncer de estômago comumente considera a úlcera péptica e suas complicações.
Os pacientes sob suspeita de câncer de estômago devem ser submetidos à endoscopia com múltiplas biópsias e a escovado para citologia. Ocasionalmente, a biópsia é limitada à mucosa e pode não identificar tecido tumoral na submucosa. Radiografias, em particular estudos com contraste duplo de bário, podem mostrar lesões, mas raramente evidenciam a necessidade de endoscopia subsequente.
Os pacientes cujo câncer foi identificado necessitam de TC do tórax e abdome para determinar a disseminação tumoral. Se a TC for negativa para metástase, deve-se realizar ultrassonografia endoscópica para determinar a profundidade do tumor e o envolvimento do linfonodo regional. Os achados orientam o tratamento e ajudam a determinar o prognóstico.
Exames de sangue básicos, incluindo hemograma completo, eletrólitos e testes de função hepática, devem ser realizados para verificar anemia, hidratação, estado geral e possíveis metástases hepáticas. Deve-se dosar o nível do antígeno carcinoembriário (ACE) antes e depois da cirurgia.
Rastreamento
As triagens com endoscopia são utilizadas em populações de alto risco (p. ex., japoneses), mas não são recomendadas nos Estados Unidos.
A triagem de seguimento para diagnóstico de recorrências em pacientes tratados consiste em endoscopia e TC do tórax, abdome e pelve.
Tratamento do câncer de estômago
Ressecção cirúrgica, às vezes combinada com quimioterapia e/ou radioterapia (quimiorradiação)
Decisões sobre o tratamento do câncer de estômago dependem do estágio do tumor e da vontade do paciente (alguns podem escolher não se submeter a tratamento agressivo — ver Diretivas antecipadas).
A cirurgia curativa envolve a remoção da maior parte (gastrectomia subtotal) ou de todo o do estômago (gastrectomia total) e talvez dos linfonodos regionais (< 50% dos pacientes). Dependendo do estádio inicial do tumor, alguns pacientes recebem quimioterapia antes e depois da cirurgia. Essa estratégia, denominada quimioterapia perioperatória, era o padrão de tratamento (1); contudo, foi refinado para o padrão atual de tratamento denominado FLOT perioperatório (5-fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina, docetaxel) (2).
Em pacientes com linfadenectomia inadequada ou com doença com invasão nodal ou ressecção incompleta, às vezes utiliza-se quimioterapia ou quimiorradioterapia adjuvante.
Metástase ou envolvimento nodal extenso impossibilita cirurgia curativa e, no máximo, procedimentos paliativos devem ser executados. Entretanto, a verdadeira disseminação do tumor geralmente não é reconhecida até que a cirurgia curativa seja tentada. A cirurgia paliativa tipicamente consiste em gastroenterostomia para que o trânsito seja mantido quando houver obstrução pilórica e deve ser realizada somente se a qualidade de vida do paciente puder ser melhorada. Em pacientes não submetidos à cirurgia, vários regimes quimioterapêuticos combinados (5-fluorouracila, capecitabina, doxorrubicina, mitomicina, cisplatina, oxaliplatina, irinotecano, paclitaxel, docetaxel ou leucovorina) podem produzir uma resposta temporária e apenas uma leve melhora na sobrevida.
Nos últimos anos, tem sido utilizado um tratamento direcionado com trastuzumabe para tumores com expressão excessiva do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (tumores HER2+) e ramucirumabe (inibidor do fator de crescimento endotelial vascular VEGF) junto com a quimioterapia no câncer avançado. A imunoterapia como com pembrolizumabe está disponível para uso em pacientes com câncer gástrico avançado ou metastático positivo para o ligante 1 de morte celular programada (PD-L1). Inibidores do receptor de morte celular programada 1 (p. ex., nivolumabe) estão disponíveis para uso fora dos Estados Unidos para pacientes com câncer gástrico avançado. A radioterapia tem benefício limitado para pacientes com metástases.
Referências sobre o tratamento
1. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355(1):11-20, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa055531
2. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al: Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): A randomised, phase 2/3 trial. Lancet 393(10184):1948-1957, 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32557-1
Prognóstico do câncer de estômago
O prognóstico depende significativamente do estágio, mas, no geral, é ruim (sobrevida aos 5 anos < 5 a 15%) porque a maioria dos pacientes tem doença avançada. De acordo com os últimos ensaios clínicos randomizados, a sobrevida global média em pacientes adequadamente selecionados após quimioterapia perioperatória e cirurgia pode ser tão alta quanto 50 meses (1, 2). Se o tumor limitar-se à mucosa ou submucosa, a sobrevida aos 5 anos pode ser tão alta quanto 90% (3). Para tumores que envolvem linfonodos locais, a sobrevida está correlacionada com o número de linfonodos envolvidos. Doença mais disseminada é quase sempre fatal em cerca de 6 a 12 meses.
Os linfomas gástricos têm melhor prognóstico (ver Linfoma do tecido linfoide associado à mucosa (MALT) e Linfomas não Hodgkin).
Referências sobre prognóstico
1. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355(1):11-20, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa055531
2. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al: Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): A randomised, phase 2/3 trial. Lancet 393(10184):1948-1957, 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32557-1
3. Zhang J, Zhou Y, Jiang K, et al: Evaluation of the seventh AJCC TNM staging system for gastric cancer: a meta-analysis of cohort studies. Tumour Biol 35(9):8525-8532, 2014. doi: 10.1007/s13277-014-1848-6
Pontos-chave
A infecção por Helicobacter pylori é um fator de risco para alguns cânceres de estômago.
Os sintomas iniciais não inespecíficos e frequentemente lembram aqueles da doença da úlcera péptica.
As triagens com endoscopia são utilizadas em populações de alto risco (p. ex., japoneses), mas não são recomendadas nos Estados Unidos.
A cirurgia curativa, talvez quimioterapia combinada com radioterapia, é razoável em pacientes com doença limitada ao estômago e talvez aos linfonodos regionais.
Em geral, o prognóstico é reservado (sobrevida em 5 anos: de 5% a 15%) porque muitos pacientes têm doença avançada.
